1、人工气道的管理人工气道的管理 主要内容主要内容v呼吸道解剖生理v人工气道的建立v人工气道的护理v常见并发症及处理一、呼吸道解剖生理v呼吸系统组成呼吸系统组成：呼吸道呼吸道包括鼻、咽、喉、气管和支气管包括鼻、咽、喉、气管和支气管 肺肺包括支气管在肺内的各级分支和大量的肺泡包括支气管在肺内的各级分支和大量的肺泡v上呼吸道上呼吸道鼻、咽、喉鼻、咽、喉 下呼吸道下呼吸道气管、支气管、各级分支的支气管气管、支气管、各级分支的支气管二、人工气道的建立自然自然气道气道对吸入气体有加湿、温润、过对吸入气体有加湿、温润、过滤、清洁和防御反射的功能滤、清洁和防御反射的功能人工人工气道气道为保证气道通畅而在生理气道
2、为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的与空气或其他气源之间建立的有效连接有效连接 概述概述人工气道的分类人工气道的分类u非确定性紧急人工气道非确定性紧急人工气道口咽和鼻咽通气道口咽和鼻咽通气道面罩加简易呼吸囊面罩加简易呼吸囊喉罩喉罩u确定性人工气道：确定性人工气道：气管插管气管插管经口气管插管、经鼻气管插管经口气管插管、经鼻气管插管气管切开气管切开常规气管切开、经皮气管切开常规气管切开、经皮气管切开 气管插管气管插管 气管切开气管切开上呼吸道人工气道上呼吸道人工气道口咽气道鼻咽气道下呼吸道人工气道下呼吸道人工气道经口气管插管经鼻气管插管气管切开保证气道通畅，预防误吸便于气道分泌物
3、的清除为机械通气提供封闭通道（一）口咽通气管（一）口咽通气管v适用于非清醒或昏迷患者v作用：防止舌后坠，阻塞呼吸道；预防病人舌咬伤v并发症：过大气道阻塞，恶心 过小-不能有效打开气道口咽通气管置入法口咽通气管置入法（二）鼻咽通气管（二）鼻咽通气管v作用：保护上气道，防止被松弛舌头所阻塞v适用于清醒病人v合并症：呼吸道阻塞、鼻出血、感染、溃疡等，急插管时可能会损伤到鼻粘膜。（三）喉罩（三）喉罩v紧急气道处理的辅助工具v 不需用喉镜v 快v 损伤小v不能防止胃内容物误吸，亦不能用于长期机械通气的患者。（四）气管插管（四）气管插管 形状结构形状结构机器端机器端 2.2.充气阀充气阀 3.3.充气指示
4、球充气指示球 4.4.套囊套囊 5.Murphy5.Murphy孔孔 6.6.病人端病人端形状结构形状结构v具有一定的弯曲度。此弯曲度适应人体咽喉部的解剖结构。v斜面。斜面开口向左有助于操作者对声门的观察。vMurphy孔，位于斜面的对侧。它的作用是气流可通过该孔流出气管导管，从而降低了呼吸道梗阻的危险性。缺点则是分泌物易于聚积此处.v经鼻：优点经鼻：优点耐受好、易固定、便于口腔护理耐受好、易固定、便于口腔护理 缺点缺点管径小、鼻部损伤、管径小、鼻部损伤、鼻窦炎、技术难鼻窦炎、技术难v经口：优点经口：优点技术易、快速、管径大技术易、快速、管径大 缺点缺点耐受差、固定难、口腔护理难耐受差、固定难
5、、口腔护理难面罩给氧面罩给氧放置喉镜放置喉镜GlottisVocal cordsFalse vocal cordEpiglottisTrachea充气囊充气囊记录刻度，固定记录刻度，固定听诊双肺呼吸音听诊双肺呼吸音（五）气管切开（五）气管切开v适应症：适应症：需长时间机械通气 插管后气道分泌物吸出困难 上气道病变无法施行气管插管v优点：优点：口腔护理方便 容易耐受 减少死腔 可长期保留 可以进食气管切开管气管切开管经皮气切经皮气切第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位第二步：确认解剖标志和穿刺点，在局部行局麻。第二步：确认解
6、剖标志和穿刺点，在局部行局麻。建议选用建议选用2-32-3软骨环之间为穿刺点。软骨环之间为穿刺点。第三步：在选择的穿刺点切一个第三步：在选择的穿刺点切一个1.5-2.01.5-2.0厘米的横切口。厘米的横切口。第四步：空针抽半管生理盐水，接第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。穿刺针穿入气道，回抽有气泡。第五步：送入导丝。第五步：送入导丝。第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。第七步：将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝第七步：将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使
7、气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。打开的状态下移去扩张钳。第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。第九步：沿导丝放入带内芯的第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。气切套
8、管，拔出内芯和导丝。人工气道应用中存在问题1 1、套囊漏气、套囊漏气2 2、位置不正确、位置不正确3 3、痰、痰/血堵塞血堵塞4 4、湿化问题、湿化问题5 5、气管食管瘘、气管食管瘘6 6、呼吸机相关肺炎、呼吸机相关肺炎7、鼻窦炎、鼻窦炎8 8、口腔溃疡、口腔溃疡9 9、气道出血、气道出血1010、局部黏膜坏死、局部黏膜坏死1111、意外脱管、意外脱管1212、院内交叉感染、院内交叉感染三、人工气道的管理气囊的管理湿化吸痰VAP的预防固定人工气道的管理（一）固定（一）固定 1.确保在位：气管插管的尖端应位于气管隆突上2-3cm 气管插管(ETT)深度 经口:门齿22土2cm 经鼻:鼻孔27土2
9、cm 儿童:口唇12土(年龄/2)气管导管气管导管定位定位v观察观察:视、听、感觉视、听、感觉v气道阻力、顺应性气道阻力、顺应性v生命体征：血压、生命体征：血压、SpSpa aO O2 2、心率、心率v胸片：插管尖端应位于隆突上胸片：插管尖端应位于隆突上2323厘米，金标准厘米，金标准 2.妥善固定 胶布固定法 绳带固定法 支架固定法气管插管：气管插管：v严密观察导管固定情况，每班记录导管深度严密观察导管固定情况，每班记录导管深度v及时发现导管移位及时发现导管移位v对使用胶布固定导管要注意保护面部皮肤，防对使用胶布固定导管要注意保护面部皮肤，防止皮肤撕伤止皮肤撕伤气管切开气管切开 v妥善固定气
10、切导管，固定松紧度以可通过一根妥善固定气切导管，固定松紧度以可通过一根 手指为宜手指为宜v观察气管切开口皮肤情况，评估有无红、肿和观察气管切开口皮肤情况，评估有无红、肿和分泌物表现。分泌物表现。v观察导管固定带与颈项皮肤的接触处，评估有观察导管固定带与颈项皮肤的接触处，评估有无皮肤损伤。无皮肤损伤。（二）保持通畅（二）保持通畅-吸痰吸痰 吸痰的吸痰的并发症并发症：低氧血症；心率紊乱；气道损伤；出血；疼痛；气管导管移位或堵塞；感染；吸痰的原则吸痰的原则：按需吸痰 吸痰的吸痰的临床指征临床指征 在气管导管内看见明显分泌物 频繁或持续呛咳 听诊在气管和支气管处有明显痰鸣音 可疑为分泌物引起的SpO2
11、降低 气道峰值压力升高 患者突发呼吸困难 吸痰的压力吸痰的压力 成人：0.04-0.05MPa儿童：0.02-0.04MPa压力过大易损伤气管黏膜引起出血压力过小不易清除气道分泌物。吸痰的方式v开放式吸痰开放式吸痰v密闭式吸痰密闭式吸痰v纤支镜下吸痰纤支镜下吸痰负压控制钮负压控制钮连接吸引器连接吸引器T T型套管型套管注水孔注水孔吸吸痰痰管管及及薄薄膜膜防防护护套套冲水孔冲水孔接呼吸机接呼吸机接人工气道接人工气道床边纤支镜吸痰选择合适型号的吸痰管选择合适型号的吸痰管v气管插管7.0mm吸痰管10FRv 7.5mm-12FRv 8.0mm-14FRv 8.5mm-14FRv 9.0mm-16FR
12、 吸痰的深度吸痰的深度v气管切开者长度约30cm，v气管插管者长度约40-50cm，v吸痰管应比气管导管长4-5cm，保证能吸出气管、支气管中的分泌物。吸痰的注意事项吸痰的注意事项 严格无菌操作，吸不同部位的痰液更换吸痰管，顺序：气道、鼻腔、口腔 吸痰前后充分给氧 选择适宜的吸引负压（0.040.05MPa)选择合适的吸痰管 吸痰的注意事项吸痰的注意事项每次吸痰15s密切观察患者的面色、生命体征的变化选择适宜的吸痰方式 开放式气管内吸痰 密闭式吸痰吸痰步骤评估纯氧戴手套检查吸痰管、负压吸引冲管纯氧评估记录轻插轻插旋转旋转停留停留快退快退无负压无负压痰液粘稠由痰液粘稠由深到浅吸引深到浅吸引 痰液
13、稀薄有痰液稀薄有浅到深吸引浅到深吸引勿上下移勿上下移动吸痰管动吸痰管痰液聚集的部痰液聚集的部位适当停留，位适当停留，触觉有手感；触觉有手感；听声音判断痰听声音判断痰液性状和仪器液性状和仪器报警声看参数、报警声看参数、面色和玻璃接面色和玻璃接头出痰液性状、头出痰液性状、颜色颜色迅速推出吸迅速推出吸痰管，缩短痰管，缩短缺氧时间缺氧时间痰液痰液粘稠度的判别标准粘稠度的判别标准度（稀痰）：v吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。v减少滴入量和次数，注意增加吸痰且每次吸痰时将痰液吸净。痰液粘稠度的判别标准痰液粘稠度的判别标准度（中度粘痰）：v痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗
14、干净。v可能与气道湿化不足有关，必须加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道 痰液粘稠度的判别标准痰液粘稠度的判别标准度（重度粘痰）：v痰的外观明显粘稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。v提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。吸痰效果评价吸痰效果评价 呼吸音改善呼吸音改善 峰值吸气压降低峰值吸气压降低 呼吸道阻力降低呼吸道阻力降低 潮气量增加潮气量增加 血氧饱和度、呼吸、心率改善血氧饱和度、呼吸、心率改善(三）气囊的管理三）气囊的管理 1.气管套囊压力一般为2530cmH2O 2.班班监测 气囊的气囊的作用作用v固定固定v防漏气，保证潮气量防漏气，保证潮气
15、量v防误吸（防误吸（气囊压力不足将使气囊压力不足将使VAPVAP的风险增加的风险增加4 46 6倍倍 ）人工气道气囊的种类人工气道气囊的种类v低容高压型气囊v高容低压型气囊手指捏感法手指捏感法 固定注气法固定注气法 专用测气囊压力装置专用测气囊压力装置 气囊压力气囊压力 20-25 mmHg20-25 mmHg（25-30 cmH25-30 cmH2 2O O）30 mmHg30 mmHg：阻断动脉血流缺血坏死：阻断动脉血流缺血坏死 20 mmHg20 mmHg：阻断静脉血流阻断静脉血流 淤血淤血 5 mmHg5 mmHg：阻断淋巴回流阻断淋巴回流 水肿水肿气 囊 压 力 监 测气囊测压表与气
16、管导管气囊测压表与气管导管注气囊连接注气囊连接 适合的力度按压充气手适合的力度按压充气手柄充气，切勿用猛力按压柄充气，切勿用猛力按压如气体压力过高，按放如气体压力过高，按放气阀进行放气，直至表针气阀进行放气，直至表针降至绿色区域。降至绿色区域。放气阀放气阀清除气囊上滞留物清除气囊上滞留物气流冲击法气流冲击法 在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物，囊上分泌物，持续声门下吸引持续
17、声门下吸引 在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物压吸引装置持续吸引分泌物（四）气道湿化（四）气道湿化 为什么要湿化？为什么要湿化？湿湿 化化 与与 气气 道道 功功 能能吸吸 气气 阶阶 段段-空 气 被 加 温 加 湿呼呼 气气 阶阶 段段-热 量 和 水 分 回 收防防 护护 机机 制制-粘 液 纤 毛 转 运 系 统 从气 道 里 清 除 污 染 物 和 分 泌 物气道湿化的重要性 气体湿化不足可以引起气体湿化不足可以引起 破坏气道纤毛和
18、粘液腺破坏气道纤毛和粘液腺 假复层柱状上皮和立方上皮的假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化破坏和扁平化 基膜破坏基膜破坏 气管、支气管粘膜细胞膜和细气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性胞质变性理想的湿度下，经理想的湿度下，经由健康的黏膜纤毛由健康的黏膜纤毛清运系统移除细菌清运系统移除细菌.湿度严重不足下，湿度严重不足下，细菌陷入已受损黏细菌陷入已受损黏膜纤毛清运系统膜纤毛清运系统.呼呼吸吸道道湿湿化化在咳嗽反射差的患者仍可以靠纤毛在咳嗽反射差的患者仍可以靠纤毛的活动和体位引流排除分泌物的活动和体位引流排除分泌物削弱纤毛的运动、导致排痰削弱纤毛的运动、导致排痰困难和缺氧、引起或加重炎困难和缺氧、
19、引起或加重炎症、降低肺的顺应性症、降低肺的顺应性充分充分不足不足所以：所以：加强人工气道湿化非常重要加强人工气道湿化非常重要方法方法：雾化吸入器给药湿热交换器（人工鼻,温度：2932）恒温湿化器（温度37，相对湿度95）气管内滴入湿化液（不推荐）加热湿化器 将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。雾化加湿雾化加湿利用射流原理将水滴撞利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。化气
20、道的目的。热湿交换器(人工鼻)通过呼出气体中的热量和水份，通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水温和湿化，减少呼吸道失水。气管内滴注气管内滴注 气道内滴注液体：不科学，但广泛应用气道内滴注液体：不科学，但广泛应用 短期内脱机可用，长期带管脱机效果差，短期内脱机可用，长期带管脱机效果差，(五）五）VAPVAP的预防的预防强调手卫生强调手卫生常规半卧位常规半卧位保持气囊合适压力保持气囊合适压力清除气囊上滞留物清除气囊上滞留物加强口腔护理加强口腔护理呼吸机管路的消毒灭
21、菌呼吸机管路的消毒灭菌吸痰前后、接触呼吸设备前后、病人呼吸道分泌物接触前后要洗手.IA 类 强调洗手！体体 位位-常规半卧位常规半卧位 误吸或渗漏是引起误吸或渗漏是引起VAPVAP的一重要原因的一重要原因 仰卧位是机械通气病人发生仰卧位是机械通气病人发生VAPVAP的一个独立的危险因素的一个独立的危险因素.半卧位及体位改变可减少反流，半卧位及体位改变可减少反流，VAPVAP发生。发生。加强口腔护理 确认气囊无漏气、气道封闭良好，查看好气管导确认气囊无漏气、气道封闭良好，查看好气管导管距门齿的刻度，方可操作。管距门齿的刻度，方可操作。两人同时操作，一人按所需刻度固定好导管并吸两人同时操作，一人按
22、所需刻度固定好导管并吸净口腔内分泌物，之后将吸引器至于口边备用。净口腔内分泌物，之后将吸引器至于口边备用。另一人按常规做口腔另一人按常规做口腔冲洗或刷洗冲洗或刷洗，做好一侧后将导，做好一侧后将导管移至对侧同法进行操作。管移至对侧同法进行操作。更换牙垫重新固定气管导管。更换牙垫重新固定气管导管。口腔护理至少每日口腔护理至少每日2 2次次呼吸机管路的消毒灭菌呼吸机管路的消毒灭菌 加强呼吸机管路系统的消毒灭菌。加强呼吸机管路系统的消毒灭菌。呼吸机管道或接水瓶中的冷凝水中的细菌培养阳性率达呼吸机管道或接水瓶中的冷凝水中的细菌培养阳性率达86.7%86.7%，因此加强呼吸环路的消毒管理可降低，因此加强呼
23、吸环路的消毒管理可降低VAPVAP的发生的发生率率 呼吸机管道可以呼吸机管道可以7 7天更换天更换1 1次。次。一次性气管切开套管每月更换一次一次性气管切开套管每月更换一次 （六）非语言沟通（六）非语言沟通 通过手势、纸笔、图片等方式与患者交通过手势、纸笔、图片等方式与患者交流，了解患者的需要流，了解患者的需要四、常见并发症及处理1脱管 与导管固定不佳和牵拉等有关v表现：呼吸机低潮气量报警、喉部发声和窒息v处理：保持气道通畅，应用简易呼吸器通气和供氧，必要时重新气管内插管。2气道堵塞 v表现：不同程度的呼吸困难，严重时出现窒息v应针对原因及时处理，如调整人工气道位置、抽出气囊气体、试验性插入吸痰管等。v如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管导管，重新建立人工气道。3气道损伤 v表现：出血、气管食管瘘等v预防：选择合适的导管，插管时动作轻柔，合理吸痰，做好气囊护理/10/29.105NoImage
