1、 王先生，35岁，因舌癌做了口腔手术，术后七天不能进食，请问如何保证黄先生的饮食营养？（说明有几种方法？哪种方法最好？为什么？）救命！救命！我饿！我饿！案例导入：ICU 蔡瑜四、EN的并发症及预防和治疗五、管饲喂养及护理要点三、肠内营养的途径及制剂选择二、肠内营养的优势及适应、禁忌症适应、禁忌症一、肠道的功能及营养支持主要内容一、肠道的功能及营养支持一、肠道的功能及营养支持胃肠道的正常功能消化吸收功能肠道粘膜屏障功能内分泌功能75%免疫组织80%免疫球蛋白50%淋巴细胞肠有关的淋巴样组织与SIgA肠道重要的免疫器官肠道细菌移位（BT，Bacterial Translocation）定义：肠腔中
2、的活菌进入正常无菌组织，如肠系膜淋巴结及其他内脏。后果：肠源性败血症预防：EN，谷氨酰胺、生长激素营养支持的目的1.维持氮平衡2.维护细胞代谢3.促进生长发育4.修复组织器官的结构5.调整生理功能，促进康复一、肠道的功能及营养支持一、肠道的功能及营养支持l营养支持途径与演变肠道功能障碍时肠外营养仍是主要营养支持，它将与肠内营养长期并用60年代开始80年代中期肠内配方饮食和胃肠外营养同时应用于临床，但当时人们高度赞扬肠外营养的优点，随着临床实践增多，TPN导致肠粘膜废用萎缩，营养不全，导管及代谢并发症多等缺点逐渐暴露人们逐渐认识到肠粘膜的屏障功能，EN有促进肠粘膜细胞增生，维护肠粘膜屏障作用，防
3、止细菌易位，而且营养物质由小肠吸收经门静脉流入肝脏，符合生理要求，EN应用才备受关注。一、肠道的功能及营养支持一、肠道的功能及营养支持对于不能耐受正常膳食的患者，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供代谢需要的能量及营养素的营养支持方式。肠内营养支持原则重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力二、肠内营养的优势及适应、禁忌症二、肠内营养的优势及适应、禁忌症机体对能量和机体对能量和蛋白质的需要增加蛋白质的需要增加摄入能量和摄入能量和营养物质不足营养物质不足各种原因引起的各种原因引起的
4、应激反应应激反应高分解代谢状态高分解代谢状态消耗大量能量和消耗大量能量和自身蛋白质自身蛋白质消化道结构功能受损消化道结构功能受损摄食困难摄食困难危重病人营养需求和摄入的矛盾二、肠内营养的优势及适应、禁忌症二、肠内营养的优势及适应、禁忌症病人资料病人资料EENEEN组组(n=35)(n=35)TPNTPN组组(n=43)(n=43)肛门恢复排气时间(h)56.5+6.974.7+11.4*恢复排便时间(h)80.7+16.4122.1+21.4*血清蛋白(ALB)用量(g)33.4+9.935.8+9.3平均营养费用(元/d)202.5+66.3329.8+71.2*注：与EEN组比,*P0.0
5、1参考：方仕、麦海妍等，肝部分切除早期肠内营养治疗的临床研究，肠外与肠内营养 2010年9月第17卷第5期早期进行早期进行ENEN，肛门恢复排气、排便时间较快，说明，肛门恢复排气、排便时间较快，说明EENEEN能明显促进肠能明显促进肠道功能恢复；道功能恢复；EENEEN在促进肝蛋白合成代谢方面优于在促进肝蛋白合成代谢方面优于PNPN。此外，。此外，EENEEN组平组平均营养费用较低均营养费用较低二、肠内营养的优势及适应、禁忌症二、肠内营养的优势及适应、禁忌症当危重病人需要营养支持时，首选肠内营养。危重病人在进入ICU24-48小时开始早期肠内营养早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病人死亡
6、率，显著降低感染并发率。只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（EN）。（B级）任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。（C级）二、肠内营养的优势及适应、禁忌症二、肠内营养的优势及适应、禁忌症与肠外营养相比，肠内营养能改善危重病人预后与晚期肠内营养支持相比，早期肠营养支持能改善危重病人预后肠内营养的适应症和时机肠内营养的优点肠内营养的优点 营养胃肠道,保护肠黏膜 刺激胃肠道功能更快恢复1.更符合人体的生理 防止代谢紊乱 防止肝脏损害 避免了导管败血症2.更少的临床并发症 费用只占PN的1/5（国外）1/2（国内）3.更经济的医疗花费 4
7、.更安全方便的营养 二、肠内营养的优势及适应、禁忌症二、肠内营养的优势及适应、禁忌症1.经口摄食不足或禁忌经口进食困难、摄食不足、禁忌2.胃肠道疾病：PNEN炎性肠道疾病 溃结短肠综合症胰腺疾病结肠手术与诊断准备 清洁灌肠顽固性腹泻 AIDS神经性厌食或胃瘫痪 胃轻痪3.胃肠外疾病放/化疗辅助术前后营养支持烧伤/创伤1、绝对禁忌：肠道梗阻2、不宜EN胰腺炎急性发作期严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血小肠广泛切除PN 4-6W3个月内的婴儿完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢胃大部切除易产生倾倒综合症没有明显的肠内营养适应证的病人3、慎用EN严重吸收不良综合征及长期少食衰弱者有足够吸收面积的空肠
8、瘘患者休克、昏迷症状明显的糖尿病、糖耐量异常肠内营养适应症和禁忌症适应症禁忌症二、肠内营养的优势及适应、禁忌症二、肠内营养的优势及适应、禁忌症三、肠内营养的途径及制剂选择三、肠内营养的途径及制剂选择肠内营养途径1 12 23 34 45 56 6鼻胃管鼻空肠管经肠瘘口营养术中胃/空肠造口经皮内镜下胃造口（PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ）肠内营养途径选择肠内营养途径选择误吸危险有鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PEJ）经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于6周无胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃管引流的病人。三、肠内营养的途径及制剂选择三、肠内营养的
9、途径及制剂选择与经胃 VS 经小肠营养能否改善预后？与经胃营养比较，经小肠营养减少肺炎发生率，提高危重病人的热卡和蛋白的摄取量，同时减少营养用至全量的时间三、肠内营养的途径及制剂选择三、肠内营养的途径及制剂选择短肽型肠内营养制剂 整蛋白型肠内营养制剂三、肠内营养的途径及制剂选择三、肠内营养的途径及制剂选择胃肠道功能不全使用短肽型肠内营养制剂胃肠道功能完整使用整蛋白制剂无病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入？标准配方肠外营养经口进食(能摄入80以上的营养)短肽或氨基酸制剂高热卡配方是否整蛋白配方有是否是否危重病人肠内营养决策流程图三、肠内营养的途径及制剂选择三
10、、肠内营养的途径及制剂选择重症病人能量需求重症病人能量需求热量(kcal/kg/day)KJ/(kg/day)基本需要量25 105中度应激25-30 105-126重度应激30-35 126-146三、肠内营养的途径及制剂选择三、肠内营养的途径及制剂选择肠内营养的并发症医疗性并发症腹泻和腹胀与管饲喂养有关与管饲喂养无关便秘原因：1.纤维摄入不足 2.脱水 3.运动不足胃滁留/恶心呕吐原因及预防治疗机械并发症置管损伤原因及预防治疗导管堵塞或位置改变原因及预防治疗四、EN的并发症及预防和治疗腹泻(与管饲喂养有关)原因预防和治疗1.快速灌注1.灌注速度由低到高，使用泵2.冷的配方2.将配方稍加温3
11、.浓度太高配方3.用水稀释配方;灌注速度由低到高4.污染 a.输注系统使用太久每24小时更换泵管 b.卫生措施不够检查操作步骤（如洗手，容器消毒）c.冰箱取出的瓶子，开盖后时间太长c.尽可能在瓶盖打开后立即使用 d.管道未定期冲洗d.喂养前后冲洗管道 e.营养液悬挂太久e.玻璃瓶最多悬挂8小时，灭菌瓶24小时5.营养液配方 a.不耐受乳糖a.应用不含乳糖的配方 b.纤维素不足b.应用含纤维配方 c.脂肪吸收不良c.应用低脂配方四、EN的并发症及预防和治疗腹泻(与管饲喂养无关)原因预防和治疗1.同时进行的药物治疗如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等。1.换药或停药后，该用止泻药物。2.其
12、他疾病如低蛋白血症，低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。2.应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等3。必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养四、EN的并发症及预防和治疗恶心呕吐恶心呕吐/胃滁留胃滁留 原因预防和治疗1.胃滁留 a.体位不当a.头部抬高，定时检查胃滁留量 b.迷走神经切断术,胃手术后b.放置空肠管,考虑胃或空肠造口术 c.药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空 c.灌注速度由低到高改用胃动力药2.快速灌注高渗配方2.灌注速度由低到高3.配方脂肪成分过高3.用低脂
13、配方,脂肪热量30-40%4.不耐受乳糖4.改用无乳糖配方5.肠内配方的气味5.尽可能用整蛋白配方四、EN的并发症及预防和治疗3.粘稠的肠内营养配方粘稠的肠内营养配方喂养管堵塞喂养管堵塞4.改用液体药物改用液体药物3.1 用Ch10的喂养管3.2 每隔2小时冲洗一次管道。2.改用Ch10的喂养管1.1管饲前用约20-50毫升无菌生理盐水或灭菌水冲洗喂养管，喂养后重复。1.2变换病人体位，冲洗管道2.喂养管太细（喂养管太细（Ch8）4.粉状或压碎的药物粉状或压碎的药物1.喂养管没有定期冲喂养管没有定期冲洗洗原因预防和治疗四、EN的并发症及预防和治疗喂养管堵塞的处理方法1 25ml 1.(图1)用
14、注射器试行向外负压抽取内容物（而不是向内推注）。2.(图2)尽量不要用导丝插入导管内疏通管腔，以免引起喂养管破裂。3.3.充分冲洗喂养管，充分冲洗喂养管，必要时可用酶溶液。必要时可用酶溶液。4.4.不要将菜汤，不要将菜汤，米汤等经喂养管注入。米汤等经喂养管注入。四、EN的并发症及预防和治疗喂养管位置不当 四、EN的并发症及预防和治疗 原因原因预防预防1.置管位置不当2.病人咳嗽3.病人自行将喂养管拔出1.确认管道位置2.通过测胃内容物pH值判 断管道插入的深度 五、管饲喂养及护理要点EN输注管方法分类A:按供给次数分类 (1)一次性输注 250500ml(2)间歇性输注将每日所需营养制剂分成若
15、干次，每次限量输注的管饲方法(3)持续性输注持续1224小时输注B:按管饲动力分类(1)推注简单，初期多不耐受(2)重力滴注出现腹胀、腹泻(3)经泵输注喂养计划(1)、滴注速度由慢到快。(2)、开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时。(3)、6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。(4)、如病人无不适，可每12-24小时加量，(5)、最大速度为100-125毫升/小时。五、管饲喂养及护理要点五、管饲喂养及护理要点五、管饲喂养及护理要点肠外营养+管饲单纯 管饲 管饲+经口摄食正常经口摄食喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。五、管饲喂养及护理要
16、点喂养计划：从管饲到口服1.管饲喂养不应该一次性停掉。2.如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以3.满足病人营养摄入量的2/3。4.应该严格记录出入量。1234五、管饲喂养及护理要点1.记录:制剂名称、体积、浓度、输注速度2.确定鼻饲管位置：在喂养以前，确定管端位置3.抬高床头：胃内喂养抬高3045,8h4.检查胃潴留5.更换：每24h更换输液管、输液袋五、管饲喂养及护理要点喂养的监测6.冲洗：每次间歇输注后或投给研碎药物后，以30-50ml温水冲洗鼻饲管7记录能量、蛋白质摄入量及出入液量：8每周称体重。9监测血生化指标：喂开始前及第1周，每日检查全血细胞计数及血液生化指标；10监测24h尿：每
17、日上午8时收集24小时尿，作尿素氮及肌酐排出量分析。五、管饲喂养及护理要点喂养的监测五、管饲喂养及护理要点鼻饲管安全固定尽可能选择蠕动式肠内营养泵,按排空情况调整滴速，以减少误吸的发生五、管饲喂养及护理要点气囊上方持续低负压吸引物的观察注意！管饲过程中病人出现明显呛咳，呼吸急促，口鼻腔内溢漏营养液等应立即停止管饲进行吸引。五、管饲喂养及护理要点注意！危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取头高位/半卧位，最好达到上胸部抬高（3045度)。千万不要忘记哦!一外院患者,男性,因肾病综合症,肺部感染,气管插管后入住ICU患者住ICU期间多次拔除胃管后重置五、管饲喂养及护理要点入ICU后置胃管60C
18、M,营养泵瑞代1000ML/日泵入,排空好.11日拔除气管插管.12日重置胃管时,到55CM阻力大，无法再进入，回抽无胃液，打气未听到明显的气过水声，同时听肺部呼吸音，将胃管入水也未见气泡逸出.五、管饲喂养及护理要点13日上肠内营养，从20ML/H起,1小时后减至10ML/H,2小时后病人不适暂停鼻饲.14日始20ML/H，2H后出现SPO2下降，呼吸费力，紧急行床边气管插管，拔出胃管5CM时，大量气泡溢出.五、管饲喂养及护理要点五、管饲喂养及护理要点案例：如何确保鼻胃管位置正确7日10日12日13日14日15日五、管饲喂养及护理要点案例：如何确保鼻胃管位置正确疑问5:胃管究竟在哪儿?疑问3:
19、鼻胃管位置正确吗?疑问2:如果是误吸引起的吸入性肺炎,那可能的原因是什么?疑问1:此病人在肠内营养的过程中发生了什么情况?疑问4:传统检测的方法可靠吗?疑问6：胃管位置评估的”金标准”应该是什么?五、管饲喂养及护理要点五、管饲喂养及护理要点案例：如何确保鼻胃管位置正确确保鼻胃管位置正确2.传统床边监测鼻胃管的方法简便易行1.放置鼻胃管后，每次喂食前均需检查鼻胃管的位置，尤其是刚置管时。饲管错位并使用被认为是肠内营养最大的风险;2.放射学是确定饲管位置的最好方法;3.二氧化碳图与PH值测定经常不一致；听诊虽然常被应用于确定饲管位置，但其准确性欠佳。安全置管a.遇阻力不要强行送管b.堵管的预防与处理五、管饲喂养及护理要点导丝头端导丝头端多个侧孔
