1、上消化道出血伴肝性脑病上消化道出血伴肝性脑病药学监护药学监护 带教药师：邓娇带教药师：邓娇 侯冠昕侯冠昕 带教医生：侯悦带教医生：侯悦 汇报者：张路秀汇报者：张路秀2013-12-262013-12-26基本信息基本信息患者，男，患者，男，4343岁岁，因因“腹胀腹胀1 1月余，黑便月余，黑便2 2天、间断意识恍天、间断意识恍惚惚1 1天天”入院。入院。疾病进展：疾病进展：患者于患者于20132013年年1010月月1818日无明显诱因出现日无明显诱因出现腹胀腹胀，无双下肢，无双下肢 浮肿，就诊于当地医院诊断为浮肿，就诊于当地医院诊断为乙肝后肝硬化失代偿期、乙肝后肝硬化失代偿期、腹腔积液腹腔积
2、液，给予对症治疗后好转。，给予对症治疗后好转。1111月月2222日无明显诱日无明显诱 因出现因出现黑便黑便1 1次，呈柏油样次，呈柏油样，伴有，伴有恶心、头痛、嗳气恶心、头痛、嗳气，遂，遂 转入本溪市中心医院行胃镜下胃静脉曲张硬化及组织胶注转入本溪市中心医院行胃镜下胃静脉曲张硬化及组织胶注 射治疗术进行止血，射治疗术进行止血，术后仍间断排柏油样便术后仍间断排柏油样便，共，共6 6次总量次总量 不详，并呕吐少量不详，并呕吐少量暗红色血暗红色血1 1次次，伴有胃部间歇性隐痛，伴有胃部间歇性隐痛，于于1111月月2323日下午开始间断出现日下午开始间断出现意识恍惚意识恍惚，反应迟钝，给予，反应迟钝
3、，给予 止血、输血等对症治疗后症状未见好转，今为求进一步诊止血、输血等对症治疗后症状未见好转，今为求进一步诊 治来我院，急诊以治来我院，急诊以“上消化道出血上消化道出血”收入我科。收入我科。(2013-11-22(2013-11-22，本溪中心医院，本溪中心医院)血氨血氨119mmol/L119mmol/L(2013-11-24(2013-11-24，我院急诊，我院急诊)WBCWBC 15.315.310109 9/L/L；GR 76.2%GR 76.2%；血红蛋白血红蛋白79g/L79g/L；血小板；血小板787810109 9/L/L；血氨；血氨13umol/L13umol/L；血清；血清
4、丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶34U/L34U/L；血清天门冬氨酸氨基转移酶；血清天门冬氨酸氨基转移酶39U/L39U/L；血清总胆红素；血清总胆红素51.1umol/L51.1umol/L；血清直接胆红素；血清直接胆红素32.5umol/L32.5umol/L；血清；血清r-r-谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶98U/L98U/L。辅助检查：辅助检查：初步诊断：初步诊断：1.肝性脑病；肝性脑病；2.上消化道出血；上消化道出血；3.肝硬化失代偿期；肝硬化失代偿期；4.胃静脉曲张硬化及组织胶注射治疗术后胃静脉曲张硬化及组织胶注射治疗术后乙肝乙肝（十分之一的病毒携带者）肝硬化肝硬化 (12%到20%）肝
5、硬化失代偿的阶段，消化消化道大出血道大出血 肝癌肝癌 (6%到15%)上消化道出血的原因上消化道出血的原因1.1.出血的治疗出血的治疗基本病情：基本病情：患者入院前出现患者入院前出现黑便黑便1 1次，呈次，呈柏油样柏油样，行胃静脉曲张硬化及，行胃静脉曲张硬化及组织胶注射治疗术，术后仍间断组织胶注射治疗术，术后仍间断出血出血，化验血红蛋白：，化验血红蛋白：79g/L79g/L ，入院诊断为：上消化道出血。，入院诊断为：上消化道出血。20102010年急性上消化道出血急诊诊治专家共识年急性上消化道出血急诊诊治专家共识治疗目的治疗目的药药 物物控制出血生长抑素粉针，3000ug，静脉泵入，1/12h
6、埃索美拉唑钠粉针40mg，iv，2/日二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠注射液100ml，iv，1/日14个氨基酸组成的环状活性多个氨基酸组成的环状活性多肽，急性静脉曲张出血肽，急性静脉曲张出血首选药首选药物物，能够，能够减少减少内脏血流、内脏血流、降低降低门静脉阻力、门静脉阻力、抑制抑制胃酸和胃蛋胃酸和胃蛋白酶分泌及胰腺肽类激素分泌白酶分泌及胰腺肽类激素分泌等，预防早期再出血的发生。等，预防早期再出血的发生。生长抑素和奥曲肽的生长抑素和奥曲肽的显效率、总有效率无显效率、总有效率无显著性差异显著性差异(P0.05)(P0.05)奥曲肽单独应用作用短暂，原因是在给药过程中出现快速耐药，可能更适用于内镜治疗
7、的辅助用药。AASLD/ACGAASLD/ACG诊治指南诊治指南首选生长抑素：首选生长抑素：首剂负荷量首剂负荷量250 250 ugug快速静脉滴注后，快速静脉滴注后，持续进行持续进行250ug/h250ug/h静脉滴注，连续应用静脉滴注，连续应用5 d5 d或更长。或更长。胃内胃内 pH pH 对止血过程的影响对止血过程的影响保持胃内pH6是止血关键 酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚时间延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解药学监护药学监护理论基础理论基础能提高胃内
8、能提高胃内pH pH 值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血防再出血 生理盐水 100ml+埃索美拉唑钠粉针 40mg+维生素B6 0.3 结果：输液逐渐变成黄色，最后变成黑色。分析：埃索美拉唑和维生素B6的配伍未见文献报道，说明书也未说明。埃索美拉唑是一种碱性药物，pH值为10.311.3，能升高生理盐水的pH值，维生素B6又名盐酸吡多辛，含酚羟基，pH值为34，两者作用发生酸碱中和，变色可能是维生素B6的酚羟基在碱性条件下被氧化的缘故，所以两者不应在同一瓶输液中配伍。2.2
9、.肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗基本病情：基本病情：外院：血氨外院：血氨119119mol/L mol/L（9-549-54mol/L）急诊：血氨急诊：血氨 1313mol/lmol/l；体征：体征：精神萎靡精神萎靡，肝病面容，肝病面容，反应迟钝反应迟钝，问话可答，答话尚，问话可答，答话尚正确，正确，计算力、理解力及定向力下降，计算力、理解力及定向力下降，查体尚合作。皮肤粘查体尚合作。皮肤粘膜及睑结膜略苍白，巩膜轻度黄染。患者仍间断膜及睑结膜略苍白，巩膜轻度黄染。患者仍间断意识恍惚，意识恍惚，表情淡漠，懒言少语，表情淡漠，懒言少语，偶有腹部隐痛。偶有腹部隐痛。发病机制发病机制治疗方案：治疗方案：
10、1.门冬氨酸鸟氨酸注射液 15mg 0.9%NS 250ml iv 1/日2.精氨酸注射液 40ml 复方氨基酸注射液（6AA）250ml iv 1/日 监护：因精氨酸能引起高氯性酸中毒、高钾血症，用药期间宜进行1.血气监测，注意患者的酸碱平衡；2.血及尿中尿素指标。治疗药物分析氨基酸失衡：复方氨基酸注射液(6AA)主要含谷氨酸 精氨酸 亮氨酸 门冬氨酸 缬氨酸 异亮氨酸 1.与精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸合用，可以加强去氨作用。2.进入体内后能纠正血浆中支链氨基酸和芳香氨基酸失 衡，竞争性减少芳香族氨基酸入脑，防止因脑内芳香氨 基酸浓度过高引起的肝昏迷 3.促进蛋白质合成和减少蛋白质分解，有利于肝细胞的再 生和修复，并可改善低蛋白血症。4.直接在肌肉、脂肪、心、脑等组织代谢，产生能量供机 体利用 5.有利于肝组织的修复和肝细胞的再生，降低血浆非蛋白 氮和尿素氮的含量，保持氮的正平衡。治疗小结治疗小结1.1.上消化道出血的经验性用药上消化道出血的经验性用药2.2.生长抑素在上消化道出血治疗中的作用生长抑素在上消化道出血治疗中的作用3.3.埃索美拉唑钠治疗上消化道出血的机制埃索美拉唑钠治疗上消化道出血的机制4.4.肝性脑病患者注射精氨酸的监护要点肝性脑病患者注射精氨酸的监护要点5.5.氨基酸（氨基酸（6AA6AA）在肝性脑病中的作用）在肝性脑病中的作用
