医保培训试题及答案范文（通用5篇）.docx

1、医保培训试题及答案范文（通用5篇）医保培训试题及答案1一、填空题(每空2分，共60分)1、二级医院城乡居民医保特殊疾病门诊的重大疾病的起付标准是300元/年/人;城镇职工基本医疗特殊疾病门诊的重大疾病的起付标准是440元/年/人。2、城乡居民医保住院报销设立封顶线，标准为：一档8万元/年/人;二档12万元/年/人。3、城镇职工医保住院统筹基金支付最高限额为3、7万元，二级医院住院起付标准440元。4、二级医院职工医保住院统筹基金报销比例：在职87%，退休95%。5、二级医院成人居民医保住院报销比例：一档60%，二档65%，重大疾病一年扣一次起付标准。未成年人住院报销比例在同档参保成年人的基础上

2、提高5个百分点。6、住院医保病员转上、下级医院需在出院结帐时通过系统办理转院，其起付线以本次住院最高级别医院计算。未按规定程序办理转院手续的，其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。7、定点医疗机构应加强外伤参保人员就医管理，经治医生应详细记录参保人员受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等。不得将医保法律法规和政策规定不予支付的费用纳入医保结算。8、特殊疾病门诊用药量每月用量不超过33天、全年用量不超过366天。9、全年收治第一诊断为单病种的参保病人，按单病种结算办法结算的量不得低于95%。对低于95%的，将按95%的人员数，以单病种医保结算定额标准纳入年度清算。10、定点医疗机构应坚持“

3、以病人为中心”的服务宗旨，在诊疗服务中应严格遵守医疗护理技术操作常规，按照疾病的临床路径进行诊疗活动，因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗(三合理)，在疗效基本相同的情况下，应优先使用医疗保险报销范围内价格较低的药品和诊疗项目(含医用材料)，切实减轻参保人员医疗费用负担。11、请你列举至少五种医疗保险违规处理办法中规定的违规行为推诿病人、过度医疗、超限项目、转嫁收费、错误结算、违反物价规定、分解住院、空床住院、信息系统未达标、违反单病种协议、串换项目、挂床住院、冒名就诊、冒名住院、虚构医疗、虚增费用、妨碍检查等。二、不定项选择题(每小题2分共20分)1、城乡居民医保特殊疾病门诊的慢性病报销：

4、(A、C)A、限额1000元B、限额2000元C、每增加一个病种限额增加200元D、每增加一个病种限额增加1000元2、城镇职工特殊疾病门诊治疗报销90%的特殊病种是：(A、B、C)A、恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗B、肾功能衰竭的透析治疗C、器官移植后的抗排异治疗D、重度前列腺增生3、居民医保交通事故的处理：须符合什么条件方可由医保基金报销。(A、C、D)A、交警部门出具交通事故责任认定书B、病员为次要责任C、病员为主要责任D、病员为全部责任4、参保住院病人出院带药：(A、B、C、D)A、以出院第一诊断疾病所需药物为主，不得带与参保人员本次住院所患疾病无关的药品B、不超过5种药物且不超过7天

5、剂量C、出院不准带肌注和静脉药品D、出院第一诊断疾病是特殊疾病的，特殊疾病用药不超过14天剂量5、下列哪些疾病属于城乡居民医保特殊疾病重大疾病范围：(A、B、D)A、血友病B、再生障碍性贫血C、冠心病D、艾滋病机会性感染6、下列哪些疾病属于城乡居民医保特殊疾病慢性病范围(B、C、D)A、恶性肿瘤B、糖尿病C、冠心病D、脑血管意外后遗症7、下列哪些流程属于城镇职工医保特殊疾病申报资料(A、B、C、D)A、重庆市城镇职工基本医疗保险特殊疾病申请表;B、本人的居民身份证原件、复印件，或社会保障卡原件、复印件;C、本人近期2张1寸免冠照片;D、因特殊原因本人不能亲自申报需要委托他人办理时，还应提供被委

6、托人的身份证原件、复印件以及双方签字的委托书。8、参保病员在治疗过程中，需使用价值在以下哪种情况下的医用材料，应经参保人员或其家属签字同意后使用。(B)A、500元以上B、600元以上C、1000元以上D、2000元以上9、参保病员在治疗过程中，下列哪些项目须事先向参保人员或其家属说明理由及价格，并征得参保人员或其家属同意，在参保人员身份核定与自费及高值耗材项目确认表上签字确认(急诊、抢救等特殊情况除外)后才可使用。(A、B、C、D)A、使用医疗保险不予支付的药品B、使用医疗保险不予支付的诊疗项目、服务设施C、使用高值耗材项目D、使用价值在600元以上的医用材料10、定点医疗机构的具体医师(药

7、师)在一个自然年度内被医保经办机构出具的定点服务机构违规事项处理决定书予以点名具体处理(以下简称“书面处理”)1次的，(C)。被医保经办机构书面处理2次的，(B)。被医保经办机构书面处理3次的，(A)。A、取消其医保诊疗服务资格，且3年内不得申请B、中断其开展医保诊疗服务12个月资格C、定点医疗机构应给予其书面警告和内部通报批评三、判断题(每小题2分共20分)1、开展单病种结算的科室，住院医保病人第一诊断为单病种，但科室未按照单病种结算办法对病人进行结算的需填写第一诊断为单病种且未按单病种结算办法结算备案表，留医保科备查。()2、参保人员住院时，应在医生或护士办公室的“住院病人一览表”上对参保

8、人员设置明显标识，同时将住院参保人员的社会保障卡或身份证等有效证件复印后留存住院病历中，并在参保人员入院3日内(且在出院之前)，由经治医生或主管护士核实身份后在参保人员身份核定与自费及高值耗材项目确认表上签字确认。()3、医务人员在对医保病员进行救治时应向患者介绍基本医疗保险支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。()4、对基本医疗保险服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意后方可使用。()5、医疗保险服务协议中规定定点医疗机构应实行参保人员住院医疗费一日清单和门诊医疗费清单制度，一日清单(包括门诊医疗费清单)中的药品、诊疗项目、服务设施均应标明医疗保险属性(甲类、乙

9、类、自费)。()6、医务人员对参保人员实际提供的医疗服务应与参保人员本次就医的疾病诊断、医嘱、处方等记录相吻合。()7、医务人员在参保人员就医时应严格核验其医疗保险相关有效凭证，经核对准确无误后才能提供医保服务，发现参保人员持无效证件或医疗保险凭证与个人身份不符时，只要不被发现，也可以提供少量医保服务。()8、定点医疗机构应严格掌握各项检查项目的适应症，不得将特殊检查项目(如CT、MRI等非常规检查项目)列为常规检查，需要使用此类检查时，应在病历记录中说明理由。()9、定点医疗机构的诊疗科室在一个自然年度内出现违规行为的对一个科室出现被医疗保险经办机构累计书面处理3次的，中止其开展医疗保险诊疗

10、服务3个月。对一个科室出现被医疗保险经办机构累计书面处理5次的，中止其开展医疗保险诊疗服务12个月。对一个科室出现被医疗保险经办机构累计书面处理8次的，取消其开展医疗保险诊疗服务资格，3年内不得申请。()10、医保受限项目是指在符合医保限制范围内使用时才可按要求要求进入医保报销范围再按比例报销。()医保培训试题及答案2一、单选（每小题4分，共16 分）1、医疗保险药品目录内，“甲”类为目录内可直接统筹使用药品，“乙”类为应先自付10%后再纳入医保统筹的药品，“特类”为应先自付（）%后再纳入医保统筹的药品。A、5%B、10%C、15%D、20%2、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过3 天量

11、，一般慢性疾病不得超过7 天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的不得超过（）天量。A、3 天B、5 天C、7 天D、15 天3、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在()日内到住院登记处补办医保登记手续。A、1 日B、3 日C、5 日D、7 日4、下列做法符合15 日内二次入院的是（）A、 因肺部感染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请。B、 因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗好转后出院；5 日后又因腹痛诊断为急性阑尾炎入院。C、 尿路结石患者经治愈后出院，3 天后因高血压收治入院。D、肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后次日再

12、办理二次入院。二、多项选择题（每小题4分，共24 分）1、以下属于医保限制用药的是（）A、依达拉奉B、人血白蛋白（限抢救及工伤保险）C、人免疫球蛋白D、虫草菌发酵剂（限器官移植抗排异及肾功能衰竭和肺纤维化）2、医保病人诊治中需掌握的原则是：（）A、首诊负责制B、因病施治原则C、检查按梯次原则D、合理检查、合理治疗、合理用药3、在诊治中，做法正确的是（）A、合理检查、用药，不行无指征的检查、治疗；B、参保人员要求使用某自费药品时，向其做出解释工作，并签订自费知情同意书；C、本可行 B 超检查，但由于参保人员提出做磁共振检查能更放心，依照参保人员要求开出磁共振检查；D、发现病人就诊时有院外近期相关

13、检查结果，可以参照，不需重复检查，所以不再做，但在病历中有注明。4、参保人发生伤病后，以下哪些情形基本医疗保险金不予支付（）A、自杀、自残的（精神病除外）B、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的；C、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的；D、工伤；5、基本医疗保险及城乡医疗保险参保人员住院时（）均有责任对其进行身份核实。A、经治医师B、科室负责人C、主管护士D、医保办工作人员6、所有参保人因病住院治疗时，均不得（）A、挂床住院B、空床住院C、冒名住院D、分解住院三、判断题（每小题4 分，共20 分）1、医疗保险卡丢失期间,住院及门诊特定项目登记等手续可凭其医保卡挂失证明、本人

14、身份证及复印件办理( )2、在给医保患者用药时，应优先使用同类“甲”类药品，其次使用“乙”类，因病情需要使用自费药品时，应经病人同意并签订自费同意书。（）3、已经达到出院标准的医保病人因自身原因考虑不愿意出院，可以允许其继续按医保住院治疗。 ( )4、因考虑到住院费用超出医保定额，将病情尚未稳定的医保病人强行出院。 ( )5、各种保健性营养费、日常生活进行的康复性治疗及其用品费用属于医保支付范围。 ( )四、问答题（每题10分，共20 分）1、城镇职工慢性病病种有哪些？2、医疗机构医保定岗医师应履行哪些职责答案：一、填空题：1、低水平、广覆盖、逐步推进。2、168 元。3、30% 6%45%

15、。4 、500 元50% 。5、7 万元大额救助金。6、20 万元70%，7、2.2% 4.1%退休后。8、30 元50 元。9、2 日。10、70%。二、单选题:1、D。2 、D。3 、D。4、A。5 、B。6 、B。7 、B。8 、B。9 、D。10 、D。三、多项选择题：1、（ABD ）2、（ABCD ）3、（ABCD）4、（ABD ）5、（ABCD ）6、（ABC ）7、（ABD ）8、（ABCD）9、（ABCD ）10 、（ABCD）四、判断题：1、（）2、（）3、（）4、（）5、（）6、（）7、（）8、（）9、（）10、（）五、简答题：1、城镇职工门诊慢性病病种：1、恶性肿瘤（白血

16、病）门诊放、化疗；2、尿毒症门诊透析；3、脏器官移植抗排异治疗；4、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；5、高血压111 期（有心、脑、肾并发症之一者）；6、类风湿病（活动期）；7、肺源性心脏病（出现右心室心衰竭）；8、脑出血（脑梗塞）恢复期；9、慢性病毒性肝炎；10、阻塞性肺气肿；11、慢性心力衰竭、慢性房颤、冠心病、心肌病（原发性）；12、消化性溃疡、肝硬化；13、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭；14、再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜；15、甲亢型心脏病、甲状腺功能减退症；16、系统性红斑狼疮、系统性硬化症；17、多发性硬化、震

17、颤麻痹、运动神经元病；18、精神分裂症；19、结核。2、医保定岗医师应履行的职责：（1）熟练掌握基本医疗保险政策规定，自觉履行医疗保险定点医疗机构协议。（2）认真核对参保人员身份，防止冒名就医、住院等现象。认真书写医疗文书，记录清晰、准确、完整。（3）坚持“首诊”负责制，执行逐级转诊制度。（4）坚持“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行出院带药规定。（5）严格执行目录外检查治疗及用药的告知、签字同意制度。医保培训试题及答案3一、判断题（每题5分）（ ）1、医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。（ ）2、参保

18、人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，不需要提供委托人和受托人的身份证明。（ ）3、社会保险基金包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金和生育保险基金。除基本医疗保险基金与生育保险基金合并建账及核算外，其他各项社会保险基金按照社会保险险种分别建账，分账核算。社会保险基金执行国家统一的会计制度。（ ）4、医疗保障行政部门开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于3人。（ ）5、定点医药机构串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处

19、造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。（ ）6、医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。（ ）7、零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适宜的药品服务。（ ）8、定点零售药店应当为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。（ ）9、定点零售药店不可以凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。（ ）10、定点零售

20、药店应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。二、填空题（每空2分）1.医疗保障基金使用监督管理条例是我国医疗保障系统第一部行政法规，自 年 月 日起施行。2. 主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。 以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。3.定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定 、 、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至 ；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。4.定点医药机构及其工作人员应当执

21、行 就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、 、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得 、 、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人 或者虚假就医、购药。5.定点零售药店应当凭处方销售医保目录内 ，药师应当对处方进行 后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有 。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。6.定点零售药店应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的 ， 本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医

22、疗保障基金使用不规范的行为。7.定点零售药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构 参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构 医保目录内药品的 数据，并对其真实性负责。8.定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到 。特殊情况下为他人代购药品的应出示 。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在 上 。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。答案一、判断题1-5 6-10 填空题1、2021、5、12、国务院医疗保障行政部门、县级3、暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、解除服务协议4、实名、超量开药、串换药品、医用耗

23、材、冒名5、处方药；审核、签字；医师签章；6、培训、定期检查7、上传；上报；“进、销、存”8、人证相符；本人和被代购人身份证；购药清单；签字确认医保培训试题及答案4一、单选及填空题1、成都市城镇职工在乡镇及社区卫生服务中心住院起付标准是 ，报销比例是 。A. 100元 90%B.160元 95%C. 200元 92%D.160元 92%2、成都市城城乡居民在乡镇及社区卫生服务中心住院起付标准是 ，报销比例是 。A. 100元 90%B.160元 95%C. 200元 92%D.100元 92%3、患者办理特殊疾病门诊申请时，一次申办病种不能超过 种。A. 2B.3C. 5D.64、特殊疾病门诊

24、开药不能超过 日。A. 7B.15C. 30D. 452、参保人员住院的个人自费比例（住院所有自费药品及检查等）应控制在总医疗费用的 C 内；病人自费药品应控制在总药费的 A ；全院病人所用药品总额应控制在总医疗费用的 D 。A. 6%B. 10%C.30%D. 45%3、医疗保险药品目录内，“甲”类为目录内可直接统筹使用药品，“乙”类为应先自付 b 后再纳入医保统筹的药品。A.5%B.10%C.15%D.20%4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过 A 天量，一般慢性疾病不得超过 C 天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过 F 天量。A.3天B.5天C.7 天D.1

25、0 天E.20天F.30天5、我院作为社区卫生服务中心，年度内住院的起付标准为 A ；当年多次住院从第二次起起付标准依次递减 E ，最低不得低于上述起付标准的 D 。A.200元B.400元C.800元D.160元E.20%F.25%J.35%K.50%6、长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不入院治疗的慢性疾病共有 种。A.10种B.15种C.18种D.20种7、参保住院人员可医保统筹的普通床位标准为 B 。A.10元/天B.15元/天C.18元/天D.30元/天E.40元/天F.50元/天8、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在 B 日内到住院登记处补办医保登记。A.1日B

26、.3日C.5日D.7日9、下列做法符合15日内二次入院的是 B 。A. 因肺部感染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请； B. 因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗好转后出院。5日后又因腹痛诊断为急性阑尾炎入院。C. 尿路结石患者经治愈后出院，3天后因高血压收治入院。D. 肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办理二次入院。二、多项选择题1、成都市医保“三大目录”是：（ ABC ）A成都市基本医疗保险药品目录B.成都市基本医疗保险诊疗项目范围C.成都市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准2、医保病人诊治中需掌握的原则是：（ ABCD

27、）A.首诊负责制B.因病施治原则C.检查按梯次原则D.合理检查、合理治疗，合理用药3、特殊疾病门诊患者（ ABCD ）A. 在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗；B.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；C.患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进行的门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗；D.经市社保局批准在指定的定点医院施行肾移植手术后，继续在其门诊进行的抗排异治疗。4、在诊治中，下次做法正确的是（ ABD ）A. 合理检查、用药，不行无指征的检查、治疗； B. 参保人员要求使用某自费药品时，向其做法解释工作，并签订自费同意书； C. 本可行黑白B超检查，但由于参保人

28、员提出做彩色B超能更放心，依照参保人员要求开出彩色B超检查； D. 发现病人就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，所以不再做，但在病历中有注明。5、参保人发生伤病后，以下哪些情形基本医疗保险金不予支付 （ ABCD ） A. 自杀、自残的（精神病除外）； B. 交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的； C. 斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的； D. 工伤6、以下哪些不属于基本医疗保险基金可统筹支付的项目（ AB ） A挂号费 B.院外会诊费 C.输血费三、判断题（每小题 4分，共36分）1、医疗保险卡丢失期间，住院及门诊特定项目登记等手续可凭其医保卡挂失证明

29、、本人身份证及复印件办理。 （ ）2、急诊留院观察直接转入住院治疗的，急诊留院观察期间费用与住院期间费用分别各按一个定额人次结算。 （ ）3、在给医保患者用药时，应优先使用同类“甲”类药品，其次使用“乙”类，因病情需要使用自费药品时，应经病人同意并签订自费同意书。 （ ）4、已经达到出院标准的医保病人因自身原因考虑不愿意出院，可以允许其继续按医保住院治疗。 （ ）5、因考虑到住院费用超出医保定额，将病情尚未稳定的医保病人强行出院。（ ）6、患恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后等特殊疾病的病人，需做放疗、化疗、腹膜透析者应尽量安排住院治疗。 （ ）7、CT、MRI、ECT等项目，参保人需先自付20%。

30、 （ ）8、安装人工关节、人工晶体和心脏起搏器，参保人需先自付20%。 （ ）9、各种保健性营养费、日常生活进行的康复性治疗及其用品费用属于医保支付范 围。四、问答题1、医保行为中的“三合理”、“七吻合”是指？三合理：做到合理检查、合理治疗、合理用药七吻合：住院病例应清晰，准确，完整，做到发票、费用清单、处方、住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病例记录七吻合3、定点医疗机构违反服务协议常见的十三种表现有哪些？虚记费用、串换项目、挂床住院、冒名住院、伪造报账记录、有意多揽住院病人、降低出入院标准、进销台账管理混乱、超标准跨范围医疗执业、不合理检查不合理用药不合理治疗、分解住院、信息系统管理不规范

31、。医保培训试题及答案51、参保患者在门诊就医和住院治疗时，首诊医师应该认真核对该患者的（ 医保本 ）和（ 医保卡）是否确系本人的，并在（ 医保本 ）上将患者当次的诊疗情况清晰完整地记录。2、首诊医师在医保患者诊疗手册上记录内容包括八项分别是（ 主诉 ）、 现病史）、（既往史）、（ 一般检查、（ 实验室检查）、（诊断 ）、（处置意见）、（医师签名）。3、外伤患者还应写明受伤的（时间）、（ 地点）、（原因），并将受伤证明附带保存在病历里。4、根据卫生厅综合医院等级评审标准和医保中心和我院签订的医疗服务协议规定，二级综合医院平均住院日应控制在（16）天之内.5、市医保患者药品费用占医疗总费用比例应控

32、制在（50%）以下。6、市医保自付率应控制在（ 25 ）%以内。7、今年市医保中心给我院下达的定额次均费用为（8500元）；市医保患者检查费用不得超过住院费用的（30 ）。8、山西省直医保患者次均费用不超过（6500）元，住院费用自付比例不超过（20）。9、省医保患者丙类药应控制在（8）以下，住院药占比不超过总费用的（45 ）。10、市医保患者因同一病种在同一医院二次住院时需间隔( 10 )天以上,属急、危、重的患者除外。11、太原市医保中心从2007年7月1日起实行单病种包干结算的十种单纯手术病种分别是（子宫肌瘤）、（腰椎间盘突出）、（胆囊炎胆囊结石）、（单纯性阑尾手术）、（腹外疝）、（急性

33、胰腺炎）、（食管癌根治术）、（输尿管结石）、（膀胱结石）、（肠梗阻）。12、市医保随后又有十种单病种包干结算的病种分别是（白内障摘除术）、（青光眼摘除术）、（卵巢囊肿切除术）、（鼻镜下鼻息肉切除术）、（痔疮手术）、（乳腺纤维瘤）、（前列腺摘除术）、（人工髋关节置换术）、（精索静脉曲张高位结扎术）、（结肠癌根治术）。13、市医保规定的以上20种单病种是指无合并症或有合并症但不需同时治疗的，在定点医院治疗时不缴付起付线，个人需按包干费用标准（ 15% ）自负。14、严禁将不属于基本医疗保险基金支付范围的参保患者以医保形式收治入院的情况有（打架斗殴）、（酗酒）、（交通事故）、（工伤）、（自杀自残）等

34、。15、谷维素、思密达为（限门诊用药）。16、ATP、辅酶A为（限急救用药)。17、奥硝唑注射液为（限二线用药）。18、琥珀酰明胶注射液为（限休克抢救用药）。19、主管医师应控制进口药、贵重药的使用，因病情必须用时，要严格审批制度，每次在医保科审批的量不得超过（3）日或（4）日量。 20、参保患者出院带药时，按照市医保中心规定：只能带口服药，不能带输液针剂，且急性病种可带（ 3 ）天药量，慢性病种（ 5 ）天药量。21、为了管理好在院的参保患者，我院明确规定所有住院医保、农合病历都要规范书写，合理检查、合理用药、合理收费，所有申请报告单和处方必须（ 加盖专用章）。22、参保、参合患者住院期间不

35、准（离院），否则视为挂床住院。23、医保限用药应有相应的（临床指征）、（ 辅助化验室检查）和对应的（ 临床诊断依据）。24、限二线用药应有一线药（无效）或（不能耐受）的依据。25、城镇居民医保患者首诊一般情况下应在本人选定的首诊定点医院进行，如病情需要且符合转诊的可逐级转诊，并应将（转诊表）送交医保科留存。26、太原市医保及城镇居民医保患者在定点医院使用体内置放材料后应将所使用材料的（中文说明书）、（发票复印件）、（ 条形码复印件、）留存在患者病历及医保科各一份，以备查阅 。27、参保患者因病情需要做CT、MRI、彩超、X刀等大型检查或使用血液制品时必须到（ 医保科）进行审批登记，急诊急救患者

36、可随后补办相关手续。30、新农合患者住院时，要严格控制目录外药品及检查自费率，因病情需要必须使用非新农合基本用药目录时，应征得（患者本人或家属）同意并签字，二级医院应低于（ 10%）。31、太原市城镇职工医保住院时二级医院起付标准（600 ）元，在一个医疗内，第二次住院起付标准（ 减半 ），三次以后不再设起付标准。统筹基金最高支付限额目前为（ 5万）元，大病医保最高支付到（18万）元。32、市医保纳入乙类目录的药品是指疗效稳定、价格相对高的药品，其费用个人先自付（ 10 ）%，其佘（ 90 ）%纳入统筹计算。33、基本医疗保险“三个目录”是指（ 基本医疗药品目录）、（基本医疗诊疗项目目录）、（

37、基本医疗服务设施目录）。34、太原市医保规定重症患者临床使用白蛋白的化验室指征必须为蛋白低于（ 30 ）g/L。35、使用白蛋白后需填写特殊就医申请表、（病危通知书）或抢救证明、（ 化验单复印件）到医保科签注意见后报医保中心医管科审批登记，且一次化验结果只审批一支蛋白。36、参保患者在急救或抢救期间使用血液制品后，主管医师须携带（病危通知书）或抢救证明、（白蛋白化验单）到医保科审批登记。37、医保用药原则为：目录内药品先（ 甲）类后（乙）类；医保用药原则为：先（口服）后（注射）。38、医保口服药品使用原则为先（常释）后（缓释 ）剂型。39、美洛西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦均为（乙）类用药，二者均是限（重度感染）用药。