1、危重症患者的呼吸危重症患者的呼吸2017年08月02日 提供警报，及时掌握救治机会，预防呼衰的提供警报，及时掌握救治机会，预防呼衰的发生发生 评估治疗反应评估治疗反应 推测预后推测预后最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症目的与意义 神志不清神志不清 急性呼衰：急性呼衰：ARDSARDS、肺水肿、肺水肿、PEPE、重症肌无力、重症肌无力 休克、严重电解质紊乱、酸碱失衡休克、严重电解质紊乱、酸碱失衡 心肺复苏术后心肺复苏术后 严重复合伤严重复合伤 术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者 术中承受麻醉和手术刺激者术中承受麻醉和手术刺激者
2、术后血流动力学不稳或需机械通气者术后血流动力学不稳或需机械通气者 准备脱机者准备脱机者 血气分析进行性恶化者血气分析进行性恶化者监测对象呼吸功能监测指标临床表现、胸片临床表现、胸片 血气监测指标血气监测指标肺功能监测指标肺功能监测指标临床表现 临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准救措施是否有效的标准 只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼衰只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼衰的具体环节的具体环节 相对有创，不能实时监测相对有创，不能实时监测 相对滞后于肺功能的改变相对滞后于肺功能的改变血气监测指
3、标PaOPaO2 2：动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压：动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压 力，正常值为力，正常值为80100 mmHg80100 mmHg（100 100 年年 龄龄 0.33 0.33）PaOPaO2 2 80 mmHg 80 mmHg 正常正常PaOPaO2 2 80 mmHg 80 mmHg 低氧血症低氧血症PaOPaO2 2 60 mmHg 60 mmHg 呼吸衰竭呼吸衰竭PaOPaO2 2 50 mmHg 50 mmHg 发绀发绀PaOPaO2 2 40 mmHg 40 mmHg 重度缺氧重度缺氧PaOPaO2 2 20 mmHg 20 mmHg 组织摄取氧障碍组
4、织摄取氧障碍动脉血气分析 吸入氧分压降低吸入氧分压降低 肺通气功能障碍肺通气功能障碍 肺弥散功能障碍肺弥散功能障碍 通气通气/血流比例失调血流比例失调 动脉静脉分流增加动脉静脉分流增加 氧耗量增加氧耗量增加PaO2降低的原因 确定呼衰类型确定呼衰类型 指导氧疗指导氧疗 ARDSARDS时时FiOFiO2 20.40.4而而PaOPaO2 2仍仍50 mmHg50 mmHg，则应采用，则应采用PEEPPEEPPaO2测定的意义 血红蛋白与氧的结合程度血红蛋白与氧的结合程度 SaOSaO2 2=Hb0=Hb02 2/(Hb0/(Hb02 2+Hb)+Hb)100%100%正常值正常值 95%98%
5、95%98%临床意义同临床意义同PaOPaO2 2动脉血氧饱和度（SaO2）单位血液中含氧的量单位血液中含氧的量 O O2 2CT=CT=和和HbHb结合的氧结合的氧+物理溶解的氧物理溶解的氧 动脉氧含量动脉氧含量 =Hb=Hb 1.34 1.34SaOSaO2 2+PaO+PaO2 2 0.00310.0031 1921ml/dl1921ml/dl氧含量（O2CT）45.645.60.190.19年龄年龄28283545mmHg3545mmHg PaOPaO2 2PvOPvO2 2反映组织摄取氧的状况反映组织摄取氧的状况差值减少差值减少 组织摄取氧障碍组织摄取氧障碍差值增加差值增加 组织需氧
6、增加组织需氧增加 系有创监测，不常进行；可由周围静脉血来代替系有创监测，不常进行；可由周围静脉血来代替混合静脉血氧分压（PvO2）SvOSvO2 2=75%=75%CvOCvO2 2=1415ml/dl=1415ml/dlCaOCaO2 2 CvO CvO2 2=5ml/dl=5ml/dl混合静脉血氧含量（CvO2）AaDO2 PAO2 PaO2 PAO2 (760 47)FiO2 PaCO2/R R 0.8 AaDO2(760 47)0.21 PaCO2/0.8 150 1.25PaCO2 正常15 mmHg 异常20 mmHg肺泡动脉血氧分压差(AaDO2)指指A AaDO2 aDO2 与
7、与PaO2PaO2比率比率参考范围：参考范围：RI0.15RI0.15临床意义：临床意义：评价呼吸功能降低的一个指标评价呼吸功能降低的一个指标 作为评价氧交换的一个指标作为评价氧交换的一个指标 评价评价ARDSARDS的程度的程度 比比A AaDO2 aDO2 更能准确发现更能准确发现ARDSARDS 正常值：正常值：350450mmHg350450mmHg（FiOFiO2 20.210.21）轻度呼衰：轻度呼衰：190280mmHg190280mmHg 中度呼衰：中度呼衰：150190mmHg150190mmHg 重度呼衰：重度呼衰：150mmHg150mmHg ARDSARDS治疗后治疗后
8、200mmHg200mmHg，预后较好，预后较好，150mmHg150mmHg预预后极差后极差 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2，A AaDOaDO2 2：换气功能障碍：换气功能障碍 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2，A AaDOaDO2 2：通气功能障碍：通气功能障碍 监测氧气交换的简便指标监测氧气交换的简便指标 健康人任何时候均大于健康人任何时候均大于0.70.7 肺内分流肺内分流时时PaOPaO2 2/P/PA AO O2 2 单位时间内混合静脉血流经肺循环后未经氧合直接进入单位时间内混合静脉血流经肺循环后未经氧合直接进入体循环的血量与心排量之比，正常值为体循环的血量与心
9、排量之比，正常值为0.030.03（FiOFiO2 20.210.21）Q QS S/Q/QT T 10%30%30%，低氧难以纠正，呼吸支持，加用，低氧难以纠正，呼吸支持，加用PEEPPEEP 解剖死腔：从口腔、鼻腔直至终末细支气管不能进行气体交解剖死腔：从口腔、鼻腔直至终末细支气管不能进行气体交换的那部分气体，体重换的那部分气体，体重2.22.2（mlml）肺泡死腔：进入肺泡而没有进行气体交换的那部分气体肺泡死腔：进入肺泡而没有进行气体交换的那部分气体 生理死腔解剖死腔肺泡死腔生理死腔解剖死腔肺泡死腔 V VD D/V/VT T（PaCOPaCO2 2P PE ECOCO2 2）/PaCO
10、/PaCO2 2 正常人正常人V VD D/V/VT T0.330.450.330.45 V VD D/V/VT T ：PEPE、低血容量、肺气肿、低血容量、肺气肿、ARDSARDS（可高达（可高达0.750.75）动脉血中物理溶解的动脉血中物理溶解的COCO2 2所产生的压力所产生的压力 正常值正常值3545mmHg3545mmHg 判断肺泡通气状态判断肺泡通气状态 PaCOPaCO2 2P PA ACOCO2 2COCO2 2产生量产生量/肺泡通气量肺泡通气量0.8630.863 35 mmHg35 mmHg通气过度通气过度 45 mmHg45 mmHg通气不足通气不足 判断呼吸衰竭的类型
11、判断呼吸衰竭的类型 代偿反应代偿反应最大代偿最大代偿1010和和55mmHg55mmHg 呼气末呼气末COCO2 2分压（分压（P PETETCOCO2 2）正常值正常值3545mmHg3545mmHg COCO2 2每分钟产量每分钟产量正常值正常值150240ml150240ml 临床意义：临床意义：代谢功能代谢功能 循环功能循环功能 呼吸功能的评价呼吸功能的评价 判断通气功能判断通气功能 增加增加肌肉剧烈运动、发热、寒战、疼痛、紧张、肌肉剧烈运动、发热、寒战、疼痛、紧张、感染、抽搐、补充大剂量葡萄糖感染、抽搐、补充大剂量葡萄糖 减少减少麻醉、低温麻醉、低温 肺容量：肺容量：V VT T、V
12、 VE E、VCVC、FRCFRC 呼吸力学：气道压力（呼吸力学：气道压力（PawPaw）、肺顺应性（）、肺顺应性（C CL L）、气道阻）、气道阻力（力（RawRaw）、呼吸中枢功能、呼吸肌功能）、呼吸中枢功能、呼吸肌功能 V VT T：每次呼吸所吸入的气体量，正常值：每次呼吸所吸入的气体量，正常值812ml/kg812ml/kg V VE E：每分钟呼吸所吸入的气体量，：每分钟呼吸所吸入的气体量，V VT T f f，正常值，正常值68L/min68L/min f f：12201220次次/min/min FRCFRC：平静呼吸呼气后肺内所含的气量，正常值：平静呼吸呼气后肺内所含的气量，正
13、常值40ml/kg40ml/kg，占肺总量的占肺总量的35%40%35%40%VCVC：深吸气后所能呼出的最大气量，：深吸气后所能呼出的最大气量，6080 ml/kg6080 ml/kg 指导呼吸机的使用指导呼吸机的使用 评估胸肺弹性回缩力评估胸肺弹性回缩力 评估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力评估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力 评估心血管承受的压力评估心血管承受的压力 机械通气时患者吸气相最大的气道压力机械通气时患者吸气相最大的气道压力 反映气体进入肺内所要克服的阻力反映气体进入肺内所要克服的阻力 正常值正常值916 cmH916 cmH2 2O O 40 cmH40 cmH2 2O O易
14、致气压伤易致气压伤 吸气末肺泡内压吸气末肺泡内压 正常值正常值513 cmH513 cmH2 2O O 有利于氧向肺毛细血管内弥散有利于氧向肺毛细血管内弥散 增加肺内血液循环负荷及发生气胸的危险增加肺内血液循环负荷及发生气胸的危险 整个呼吸周期的平均气道压力整个呼吸周期的平均气道压力 间接反映平均肺泡压力间接反映平均肺泡压力 呼气即将结束时的压力呼气即将结束时的压力 等于大气压或等于大气压或PEEPPEEP 避免肺泡早期闭合、增加避免肺泡早期闭合、增加FRCFRC，提高血氧水平，提高血氧水平 过高时影响心输出量过高时影响心输出量 患者自身因素或机械通气应用所产生的呼气末肺泡内正患者自身因素或机
15、械通气应用所产生的呼气末肺泡内正压压 产生机制：产生机制：RawRaw、C CL L、呼气气流受限、呼吸机参数设、呼气气流受限、呼吸机参数设置置 对机体的影响：对血流动力学的影响，对对机体的影响：对血流动力学的影响，对C CL L计算值的影响，计算值的影响，气压伤，呼吸功中的阻力功气压伤，呼吸功中的阻力功 对策：延长呼气时间，降低通气需求（对策：延长呼气时间，降低通气需求（COCO2 2产生量、产生量、V VD D、通气模式），外源性通气模式），外源性PEEPPEEP，支气管扩张剂，支气管扩张剂 气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差与气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差与气
16、流流量的比值气流流量的比值 机械通气时的机械通气时的RawRaw患者患者RawRaw呼吸机管路阻力气管导呼吸机管路阻力气管导管阻力管阻力 呼吸机直接监测或（呼吸机直接监测或（PIPPIP平台压）平台压）/气流流量气流流量 正常值正常值23 cmH23 cmH2 2OLOL1 1ss1 1：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸 单位压力改变下肺容积的变化，单位压力改变下肺容积的变化，C CV/PV/P 动态和静态之分（动态和静态之分（CdynCdyn和和CstCst）CstCst：在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的，主要反映：在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得
17、的，主要反映肺组织的弹力，肺组织的弹力，CstCstV VT T/平台压，或平台压，或 V VT T/（平台压（平台压PEEPPEEP）CdynCdyn：在呼吸周期中气流未阻断时所测得的，：在呼吸周期中气流未阻断时所测得的，CdynCdynV VT T/PIP/PIP，或，或 V VT T/（PIPPIPPEEPPEEP）胸部总胸部总C C（C CT T），），1/C1/CT T 1/C1/CL L1/Cc1/Cc，正常值，正常值100ml 100ml/cmH/cmH2 2O O ARDSARDS或肺水肿时或肺水肿时C CT T1030ml/cmH1030ml/cmH2 2O O，如，如2.5
18、 ml/cmH2.5 ml/cmH2 2O O，则撤机无望则撤机无望 可指导可指导PEEPPEEP的设定的设定A至至B点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力.B至至C点点(气道峰压气道峰压=PIP)是气体流量打开肺泡时的压力是气体流量打开肺泡时的压力,在在C点时呼吸机完成点时呼吸机完成输送的潮气量输送的潮气量C至至D点的压差由气管插管的内径所决定点的压差由气管插管的内径所决定,内径越小压差越大内径越小压差越大D至至E点即平台压是肺泡扩张的压力不大于点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30 cmH2OE点是呼气开始点是呼气开始,呼气结束气道压力回复到基线压力
19、的水平呼气结束气道压力回复到基线压力的水平VCV时静态测定第一、二拐点时静态测定第一、二拐点,以便设置最佳以便设置最佳PEEP和通气参数和通气参数.B点点(即笫即笫一拐点，一拐点，LIP)似呈平坦状似呈平坦状,即压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加即压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加,此此为内源性为内源性PEEP(PEEPi),在在B点处压力再加上点处压力再加上24 cmH2O为最佳为最佳PEEP值值然后观察然后观察A点点(即笫二拐点，即笫二拐点，UIP),在此点压力再增加但潮气量增加甚少在此点压力再增加但潮气量增加甚少,各各通气参数应选择低于通气参数应选择低于A点点(UIP)时的气道压力和
20、潮气量等参数时的气道压力和潮气量等参数 BP-V环从吸气起点到吸气肢终点（即呼气开始）之间连接线即斜率,右侧图向横轴偏移 说明顺应性下降.作为对照左侧图钭率线偏向纵轴,顺应性增加 最大吸气压（MIP）和最大呼气压（MEP）跨膈压（Pdi）患者平静呼吸几次后最大吸气和最大呼气时的气道压力，反映全部患者平静呼吸几次后最大吸气和最大呼气时的气道压力，反映全部吸气肌和呼气肌的强度吸气肌和呼气肌的强度 MIPMIP（绝对值）男（绝对值）男13013032cmH32cmH2 2O O，女，女989825 cmH25 cmH2 2O O MEPMEP男男23023047cmH47cmH2 2O O，女，女1
21、6516529 cmH29 cmH2 2O O MIPMIP监测有助于评价吸气肌功能和指导撤机，绝对值监测有助于评价吸气肌功能和指导撤机，绝对值：可见于神经：可见于神经肌肉疾病和肌肉疾病和COPDCOPD，20cmH20cmH2 2O O需机械通气；已机械通气者需机械通气；已机械通气者30cm H30cm H2 2O O很难撤机很难撤机 MEPMEP监测有助于评价呼气肌功能及咳嗽、排痰能力监测有助于评价呼气肌功能及咳嗽、排痰能力MIPMIP和和MEPMEP 腹内压与胸内压之差，反映膈肌收缩强度 正常值90215 cmH2O：膈肌疲劳 口腔闭合压（P0.1）平均吸气气流流量（VT/Ti）气道关闭时吸气0.1s的口腔压力或胸腔内压力，测定值为负值，但仍以正值表示 正常值差异较大，0.930.48cmH2O，24cmH2O，1.41.6cmH2O等等 46cmH2O不能撤机 P0.1：呼吸肌机械负荷过重，呼吸肌功能未完全恢复 机械通气时的各种波形 呼吸功
