1、病例分享病例分享口服药控制不佳的口服药控制不佳的2型糖尿病型糖尿病患者甘精胰岛素的使用患者甘精胰岛素的使用十堰市人民医院内分泌科十堰市人民医院内分泌科病史摘要病史摘要患者，男性，38岁主诉：多饮、多尿、消瘦3年，再发1月。现病史：患者于3年前，无明显诱因渐出现多饮、多尿、消瘦，半年内体重下降5KG，在当地医院检查空腹血糖12.8mmol/L，尿糖2+，诊断为“2型糖尿病”。给予达美康、二甲双胍治疗后，上症渐缓解。平时基本能够坚持饮食控制及运动锻炼，先后服用迪沙片、优降糖、二甲双胍、拜糖平等药物，血糖控制一般，空腹血糖在7-9mmol/L。1月前又出现上述类似症状，不伴有肢体麻木、心悸、胸闷、浮
2、肿，今来门诊就诊，检查空腹血糖13.7mmol/L，餐后血糖20.3mmol/L，遂住院治疗。既往史：无高血压、冠心病史。无糖尿病家族史。体格检查：P 74次/分，BP130/80Hg。神志清楚，精神尚可，查体合作，正力体型，甲状腺不大，心、肺、腹未见异常。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，双侧膝腱反射对称。BMI 23 KG/m2 辅助检查uECG 正常u肝、肾功能正常，u甘油三脂 3.8 mmol/luGHbA1c:8.3%u24h尿蛋白：118mgu眼底检查：双眼视网膜未见异常。u左右ABI 1.1 u周围神经病变感觉振动阈值正常 u颈动脉、下肢动脉彩超：正常OGTT结果空腹1小时2小时
3、3小时9.516.715.514.2血糖mmol/L10.518.120.613.0胰岛素uIU/ml1.942.273.062.56C肽ng/ml初步诊断2型糖尿病高甘油三脂血症病例特点病例特点u病史长u多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想 空腹和餐后血糖均处于较高水平 GHbA1c:8.3%u伴随有脂代谢异常uOGTT示B细胞功能减退问题：下一步治疗方案？问题：下一步治疗方案？下一步治疗方案下一步治疗方案第一步：胰岛素泵强化治疗胰岛素泵强化治疗胰岛素剂量调整及血糖情况胰岛素泵强化治疗胰岛素剂量调整及血糖情况日期日期门冬胰岛素剂量（门冬胰岛素剂量（IU）血糖（毛细血管）血糖（毛细血管）mmol
4、/L早早餐餐前前 午午餐餐前前 晚晚餐餐前前 基础量基础量（IU/H)空空腹腹 早餐早餐后后2h 午餐午餐前前午餐午餐后后2h 晚餐晚餐前前 晚餐晚餐后后2h凌晨凌晨3点点第第1天天8660.59.516.511.413.59.019.811.9第第2天天10680.68.311.38.512.68.611.67.8第第3天天128100.86.28.25.89.66.27.16.0胰岛素泵初始胰岛素剂量：胰岛素泵初始胰岛素剂量：0.4U/kg体重体重/天，其中基础量：负荷量天，其中基础量：负荷量=1:2第第1 1天天-第第3 3天天第二步：调整口服降糖药物，联用甘精胰岛素第二步：调整口服降糖
5、药物，联用甘精胰岛素 二甲双胍和二甲双胍和/或拜糖苹或拜糖苹+甘精胰岛素甘精胰岛素 治疗期间甘精胰岛素的剂量调整空腹血糖（mmol/L)4.4 4.4-6.0 6.1-8.0 8.0-10 10甘精胰岛素剂量调整（u）-2 无需调整 +2 +4 +6 甘精胰岛素起始剂量 0.2u/KG体重应用应用甘精胰岛素的剂量调整及血糖监测的剂量调整及血糖监测第第4 4天天-第第1414天天血糖 mmol/L口服药甘精胰岛素凌晨 早餐前 早餐后 中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前睡前412.318.212.3二甲双胍0.5 tid 8u69.010.818.114.815.212.415.210.810u87.6
6、9.119.213.715.612.414.810.4+拜糖苹 50mg tid12u107.48.616.911.414.49.212.19.114u127.58.514.110.512.48.913.88.5+拜糖苹 早100mg 中、晚各50mg tid16u146.47.210.27.310.86.28.77.616u3 3个月后随访个月后随访uHbA1c 6.3%u继续维持原治疗方案点点 评评 该患者三种口服药治疗HbA1c仍然很高，应尽早开始胰岛素治疗 甘精胰岛素一天一次，提供基础血糖的良好控制，配合餐时口服降糖药也可达到强化降糖的效果 甘精胰岛素+餐时口服降糖药应用方便，患者有更
7、好的依从性，血糖控制平稳。讨讨 论论中国糖尿病快速流行且患者群巨大中国糖尿病快速流行且患者群巨大 National Diabetes Research Group.Chin J Int Med 20:678,1981 Pan XR,et al.Diabetes 20:1664,1997 Gu D,et al.Diabetologia 46:1190,2003 Wenying Yang,et al.N Engl J Med 2010;362:1090-101.*只筛查空腹血糖只筛查空腹血糖最新流行病学调查显示：最新流行病学调查显示：中中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家国可能已成为糖尿病患病人
8、数最多的国家Yang WY,et al.NEJM 2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率据此推算，我国据此推算，我国9,2409,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.471.47亿亿中国中国2 2型糖尿病患者血糖控制情况型糖尿病患者血糖控制情况超过70%的中国2型糖尿病患者HbA1c不达标73%27%Curr Med Res Opin.2009 Jan;25(1):39-45.总队列未使用任何药物治疗仅OAD治疗胰岛素 OAD(刚开始用胰岛素1个月)纳入人数21,7297,01212,8901,769总纳
9、入百分数-32.3%59.3%8.1%平均平均HbA1c SD(%)9.5 2.1 9.9 2.29.2 1.9 9.6 2.3至少1种大血管并发症*24.0%11.1%29.6%34.1%至少1种微血管 并发症*40.5%21.6%49.2%52.5%IMPROVEIMPROVE基线数据显示基线数据显示:中国中国2 2型糖尿病患者胰岛素治疗起始延迟型糖尿病患者胰岛素治疗起始延迟*一名患者可能有多种并发症起始胰岛素治疗时，HbA1c水平较高Yang et al.The 5th HUA XIA Endocrinology Conference,2008.P234代谢活性代谢活性血糖血糖10505
10、1015202530105051015202530餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平细细胞功能胞功能糖尿病病程糖尿病病程Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症2 2型糖尿病是一种进展性疾病型糖尿病是一种进展性疾病外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的 细胞功能会进行性下降细胞功能会进行性下降外源胰岛素的补充和替代是疾病的自然需要外源胰岛素的补充和替代是
11、疾病的自然需要020406080100 9 8 7 6 5 4 3 2 10123456年年胰岛功能胰岛功能 (%)确诊糖尿病确诊糖尿病 50%25%糖尿病确诊之前糖尿病确诊之前10-15年年UKPDSUKPDS研究结果研究结果研究证明，随着糖尿病病程的延长研究证明，随着糖尿病病程的延长需要使用胰岛素的患者逐渐增加需要使用胰岛素的患者逐渐增加从 UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者)需要加用胰岛素的患者(%)0102030405060123456UKPDSUKPDS提示：在确诊提示：在确诊6 6年后，大约年后，大约5050以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合以上口服磺脲类药物治疗的患者
12、需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到胰岛素才能够使得空腹血糖控制到6.0 6.0 mmolmmol/L/LWright A et al.Diabetes Care 2002;25:330336.Lusignan S et al.BMC Family Practice 2005;6:13.注释：注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测个月检测A1C水平，直到水平，直到A1c7%,然后至少每然后至少每6个个月检测一次。月检测一次。A1C7%时干预方式应该改变。时干预方式应该改变。a.除了格列本脲除了格列
13、本脲(优降糖优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足关于安全性方面缺乏足够的临床资料。够的临床资料。第第1步步一经诊断一经诊断生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍第第2步步 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+基础胰岛素基础胰岛素生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+磺脲类磺脲类a第第3步步 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+强化胰岛素强化胰岛素首选首选:充分验证的核心治疗充分验证的核心治疗 次选：尚未充分验证的治疗次选：尚未充分验证的治疗 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍 +吡格列酮吡格列酮 -无低血糖-
14、水肿/CHF-骨丢失生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+吡吡格列酮格列酮+磺脲类磺脲类a生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+GLP-1激动剂激动剂b-无低血糖 -体重减轻 -恶心/呕吐生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+基础胰岛素基础胰岛素Diabetes Care 2008(31)2008ADA/EASD共识：推荐基础胰岛素及强化胰岛共识：推荐基础胰岛素及强化胰岛素作为胰岛素起始和后续治疗方案素作为胰岛素起始和后续治疗方案2008EASD/ADA共识:2型糖尿病高血糖控制指南诊断诊断生活方式改变和二甲双胍生活方式改变和二甲双胍HbA1c7%否否是是a+基础胰岛素基础胰
15、岛素 疗效最佳疗效最佳+磺脲类磺脲类比较经济比较经济+格列酮类格列酮类b HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%否否是是a否否是是a否否是是a+格列酮格列酮类类d强化胰岛素强化胰岛素c+基础胰岛素基础胰岛素c+磺脲类磺脲类dHbA1c7%HbA1c7%否否是是a否否是是a胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗+二甲双胍二甲双胍+/格列酮类格列酮类 a。A1C达标（7.0%)，则进入下一步治疗则进入下一步治疗 或20102010年年中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南：2 2型糖尿病：尽早起始型糖尿病：尽早起始胰岛素治疗胰岛素治疗时间时间(h)400300200100066101418222
16、血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mg/dL)2糖尿病人糖尿病人 （未治疗）（未治疗）正常正常进餐进餐进餐进餐进餐进餐201510 5 0血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高水涨船高”Adapted from Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.空腹血糖正常化是全天血糖控制的基础空腹血糖正常化是全天血糖控制的基础 2糖尿病人糖尿病人 （来得时治疗后）（来得时治疗后）来得时来得时治疗后空腹血糖下降，餐后血糖治疗后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低水落船低”甘精胰岛素是目前使空腹血糖“安全达标”
17、最好的胰岛素时间（小时）时间（小时）4.03.02.01.00 0 4 8 12 16 20 24mg/kg/minNPH胰岛素皮下注射胰岛素皮下注射Lepore M et al.Diabetes.2000;49:2142-2148平稳无峰平稳无峰作用作用24小时小时稳定控制血糖稳定控制血糖甘精胰岛素甘精胰岛素 Treat-to-TargetTreat-to-Target（n n765765）：）：多中心，随机对照，12 OAD控制不佳的T2DM，未曾用胰岛素，A1c在7.5%-10%。随机加上睡前注射来得时或NPH，治疗24周甘精胰岛素 vs.NPHGlargine vs.NPH Treat
18、-to-TargetA1C下降绝对值相似:-1.7%vs.-1.7%安全达标率安全达标率提高提高25%25%的达标率的达标率(33.2%(33.2%vs.26.7%,p0.05)vs.26.7%,p0.05)低血糖发生率低血糖发生率降低近降低近60%60%的夜间低血糖发生率的夜间低血糖发生率胰岛素剂量相似:0.4-0.5 IU/kg29Gerstein HC,et al.Diabet Med.2006;23(7):736-742.入组对象入组对象:2型糖尿病患者型糖尿病患者(HbA1c 7.5-11%),02种口服降糖药治疗种口服降糖药治疗 随机分组随机分组:一组一组(n=206),加用来得时
19、加用来得时;一组一组(n=199),增加口服药剂量增加口服药剂量患者比例患者比例基线基线 2424周时周时基线基线 2424周时周时来得时+OAD组优化OAD组%44%+61%27%P0.002连续2次A1C7的患者百分比INSIGHT研究研究(T=24周周)48.5%42.2%PNS不增加低血糖事件患者百分比%来得时+OAD组优化OAD组N=209N=199N=209N=199OAD控制不佳,加用基础胰岛素后更多A1C达标,更少低血糖体会与总结n患者多种口服药治疗血糖仍不理想，应尽快开始胰岛素治疗，尽早控制血糖达标以减少并发症的发生与发展n起始胰岛素治疗方案的选择应同时考虑：疗效、方便性/依从性、安全性
