1、.1 糖尿病相关知识糖尿病相关知识.2掌握内容1.糖尿病的定义2.OGTT操作方法及注意事项3.口服降糖药的分类及注意要点4.注射胰岛素分类及保存要求5.低血糖的临床表现及处理糖尿病的概念v是由于人体胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素生物学作用障碍而导致以慢性糖代谢障碍、血葡萄糖增高为共同特征的慢性代谢性疾病vFPG 7.0v2hPPG 11.1.3我国糖尿病流行特点流行特点流行特点糖尿病合并心脑血管疾病常见糖尿病合并心脑血管疾病常见2 2型糖尿病占型糖尿病占90%90%以上以上发达地区高于不发达地区发达地区高于不发达地区未诊断的比例占未诊断的比例占60%60%男性、低教育水平男性、低教育水平平均平
2、均BMIBMI约约25kg/m225kg/m22020岁岁 T2DM T2DM 增加增加.4糖代谢的分类和标准v糖糖 代代 谢谢 分分 类类 静脉血浆葡萄糖水平（静脉血浆葡萄糖水平（mmol/Lmmol/L）空空 腹腹 血血 糖糖 （FPGFPG）糖负荷后糖负荷后2 2小时血糖小时血糖 （2hPPG 2hPPG）正常血糖（正常血糖（NGRNGR）6.16.1 7.87.8空腹血糖受损（空腹血糖受损（IGFIGF）6.1-6.1-7.07.0 7.87.8糖耐量减低（糖耐量减低（IGTIGT）7.07.0 7.8-7.8-11.111.1糖尿病（糖尿病（GMGM）7.07.0 11.111.1.
3、5糖尿病诊断 诊诊 断断 标标 准准静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平 （mmol/Lmmol/L）1 1、糖尿病症状加随机血糖、糖尿病症状加随机血糖 11.1 11.1 或或2 2、空腹血糖（、空腹血糖（FPGFPG）7.0 7.0 或或3 3、葡萄糖负荷后、葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖 11.1 11.1.6二、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）v目的：为明确是否患有糖尿病v方法：晨7-9时开始，受试者空腹后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g，儿童予每公斤体重1.75g，总量不超过75g，糖水在5分钟内喝完。从服糖第一口开始，于服糖前和服糖后30分钟、60分钟、120分钟、18
4、0分钟抽取血标本测血糖。v常参考值：FPG 6.1 mmol/L 2hPPG 7.8 mmol/L.7口服葡萄糖耐量试验（OGTT）1 1.试验前3天内，每日碳水化合物入量不少于150g 2.试验前停用可能影响OGTT药物3.试验前一天起禁烟、酒和咖啡；不做剧烈运动，但无需绝对卧床药物4.试验当日停用胰岛素和降糖药.5.试验期间避免压力 6.血未全部抽完前不宜离开病房7.血标本应尽早送检试验期间避免压力 注意事项注意事项.8馒头餐试验 v目的：了解胰岛B细胞功能，鉴别1型或2型糖尿病v方法：进食馒头餐时能喝白开水，但不能进食稀饭或其他食物，以第一口开始计时，5分钟内吃完。其他参照OGTT试验.
5、9糖尿病标准防治措施 措措 施施 适适 宜宜 技技 术术 获获 益益生活方式干预教育、饮食控制、运动、评价干预依从性的工具等糖尿病发病风险降低58%血糖控制教育、饮食控制、运动、药物、血糖监测等HbA1c每降低1%，微血管病变风险下降30%血压控制教育、低盐饮食、药物、监测血压等血压每下降10mmHg，大血管、微血管病变及死亡风险下降35%血脂控制低脂饮食、他汀类降脂药心血管事件相关死亡风险下降25-55%，死亡风险下降43%抗血小板治疗阿司匹林心梗导致的死亡风险下降28%，心血管疾病导致的死亡下降18%眼底病变筛查眼底照相严重失明的风险下降60-70%糖尿病足筛查足部检查、神经病变筛查截肢的
6、风险下降50-60%糖尿病教育宣传资料、课程、经验分享等知识增长，行为改良，血糖控制.10三、口服降糖药分类磺脲类 促胰岛素分泌剂格列奈类双胍类 抑制肝糖异生a-糖苷酶抑制剂 减缓吸收 噻唑烷二酮类 胰岛素增敏剂DPP-4抑制剂 肠促胰素.11口服降糖药作用机制 胰岛素增胰岛素增敏剂敏剂增加胰岛增加胰岛素敏感性素敏感性 双胍类双胍类减少葡萄减少葡萄糖的吸收糖的吸收降低肝糖降低肝糖原输出原输出促进胰岛促进胰岛素分泌素分泌 磺脲类磺脲类 格列奈类格列奈类a-a-葡葡 萄萄 糖糖 苷苷 酶酶 抑抑 制制 剂剂 肠促胰素肠促胰素 主要作用机制主要作用机制 次要作用机制次要作用机制延缓葡萄延缓葡萄糖吸收
7、糖吸收.12口服降糖药-磺脲类 1 促 泌 剂：餐前半小时服氯磺丙尿 第一代甲苯磺丁脲（D860）（不用或少用）格列本脲（优降糖）格列吡嗪（美吡哒、瑞易宁）第二代格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫利、伊瑞）第三代 （具双重作用：胰岛素抵抗、胰岛素不足）.13理论上对磺胺过敏者慎用刺激胰岛细胞分泌胰岛素除非较高血糖肥胖者不选用均可致低血糖，优降糖最突出残存的胰岛功能30%半小时起效，餐前30分钟服药物特药物特点点口服降糖药口服降糖药-磺脲类磺脲类 2 2.14口服降糖药-磺脲类 3磺胺类继发失效 1）注意是否存在以下情况：饮食控制与运动不足 未按医嘱要求服药（剂量不足）存在某种应
8、激状态 使用可升高血糖的药物 2）确认继发失效，应使用胰岛素治疗.15口服降糖药-磺脲类 4 低低 血血 糖糖磺磺 脲脲 类类诱诱 因因优优 降降 糖糖a-a-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂阻滞剂阻滞剂误诊为脑误诊为脑血管疾病血管疾病.16口服降糖药-格列奈类 1非磺脲类促泌剂：餐时服v 瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）v 那格列奈（唐力）.17123作用机制类似磺脲类降糖药物4药 物 特 点模拟胰岛素生理性分泌低血糖少见作用快而短，主要用于控制餐后血糖口服降糖药口服降糖药-格列奈类格列奈类 2 2.18口服降糖药-双胍类 1双 胍 类：餐中或餐后服v苯乙双胍（降糖灵）：易发生如酸性酸中毒，许多国家已停用
9、v二甲双胍：格华止 降糖片 美迪康 迪化糖锭.19口服降糖药-双胍类 2抑制肝糖异生（75%），主要降低空腹血糖改善外周组织敏感性，增加葡萄糖摄取，降低餐后血糖抑制脂肪分解，降低游离脂肪抑制脂肪分解，降低游离脂肪酸，减少对酸，减少对细胞的脂毒性细胞的脂毒性降降 糖糖 机机 制制延缓肠道对葡萄糖的吸收延缓肠道对葡萄糖的吸收.20口服降糖药-双胍类 3 药 物 优 点：单药应用不引起低血糖，副作用少降体重，降糖效果确切保护心脏，降低心血管风险与降糖灵相比不易引起乳酸中毒价格便宜.21口服降糖药-双胍类 4不 良 反 应禁用或慎用：酮症酸中毒、缺氧状态、肝肾功能不全、视网膜病变、老年人、使用造影剂前
10、停用二甲双胍胃肠道反应解决方法：小剂量开始餐中或餐后服使用肠溶制剂.22口服降糖药-a-糖苷酶抑制剂1a-糖苷酶抑制剂：第一口饭嚼服v 阿卡波糖（拜糖平、卡博平）v 伏格列波糖（倍欣）.23口服降糖药-a-糖苷酶抑制剂2药 物 特 点：降低餐后血糖可与SU、BG及胰岛素联合使用肠道吸收（2%），但肝肾不全慎用胃肠道反应，肠功能紊乱者慎用拜糖平第一口饭中服用.24口服降糖药-a-糖苷酶抑制剂3拜糖平作用抑制延缓碳水化合物吸收，更适合中国患者主要在肠道局部作用，仅2%吸收入血，特别适合老年人及肾损者单药不发生低血糖我国目前唯一具有IGT治疗适应症的降糖药具有药物分餐作用，平稳血糖，适合与所有降糖药
11、联用主要降低餐后血糖.25口服降糖药-a-糖苷酶抑制剂4拜糖平的注意事项：服药后立即就餐或与第一口食物服用服药后立即就餐或与第一口食物服用副作用：腹胀，排气增多，腹泻副作用明显者可减量或停用单用不发生低血糖，不增加体重出现低血糖，必须服用葡萄糖出现低血糖，必须服用葡萄糖.26口服降糖药-噻唑烷二酮类1胰岛素增敏剂 罗格列酮（文迪亚）比格列酮（艾可拓、艾汀）文达敏（二甲双胍马来酸罗格列酮）.27口服降糖药-噻唑烷二酮类2药物特点：1.促进葡萄糖利用，改善胰岛素抵抗2.适合于肥胖、胰岛素抵抗突出者3.可单独或联合SU、BG或胰岛素使用4.起效较慢，疗效稳定且维持时间较长5.单独使用不导致低血糖6.
12、主要不良反应：水肿，心衰者慎用.28口服降糖药-噻唑烷二酮类3注意事项12注意事项3注意事项无胰岛素存在时不具备降糖作用与双胍类药物或胰岛素合用可进一步控制血糖有致肝功能异常的报道.29口服降糖药-DPP-4抑制剂、GLP-1西格列汀西格列汀维格列汀维格列汀沙格列汀沙格列汀利格列汀利格列汀阿格列汀阿格列汀肠 促 胰 素.30口服降糖药-DPP-4抑制剂、GLP-1药 物 特 点:1.GLP-1由回肠、结肠的L细胞释放2.刺激&细胞释放胰岛素3.抑制胃排空4.GLP-1可抑制a细胞释放胰高血糖素5.有促进&细胞恢复的作用.31降糖药的应用原则早用药 HbA1c7.0%血糖达标早口服药联合用药早和
13、胰岛素联合应用省中常用降糖药物省中常用降糖药物.32四、胰岛素分类动物胰岛素动物胰岛素 人胰岛素人胰岛素人胰岛素类似物人胰岛素类似物超短效超短效短效短效中效中效长效长效预混胰岛素预混胰岛素胰岛素分类胰岛素分类胰岛素分类省中常用胰岛素省中常用胰岛素根根据据来来源源根根据据时时间间.33胰岛素使用适应症1型糖尿病型糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病2型糖尿病型糖尿病急性并发症或严重急性并发症或严重慢性并发症慢性并发症应激情况、严重疾病应激情况、严重疾病口服药失效口服药失效肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭.34胰岛素治疗目的改善生活质量预防严重代谢紊乱预防长期的大血管和微血管并发症缓
14、解高血糖引起的症状避免频繁的低血糖发生.35胰岛素的用量1三餐前胰岛素用三餐前胰岛素用量的分配：量的分配：早早 晚晚 午午若胰岛素用量为若胰岛素用量为3X3X（u u），则早），则早 X+2X+2，午午 X-2 X-2，晚，晚 X X2成人用量：成人用量：0.6 0.6 u/kg.du/kg.d3根据空腹血糖计根据空腹血糖计算算每日胰岛素用量每日胰岛素用量=空腹血糖空腹血糖（mmol/Lmmol/L）-5.65.6*体重（体重（kgkg）*0.6/11.1 0.6/11.1.36胰岛素使用的并发症低血糖反应皮下脂肪萎缩胰岛素过敏胰岛素抵抗胰岛素水肿眼屈光不正体重增加.37胰岛素不能使用的情况1
15、234R R：云雾：云雾状，变稠，状，变稠，有轻微变有轻微变色或出现色或出现固体固体NPNNPN、预混：胰、预混：胰岛素聚集，管岛素聚集，管壁白色固体颗壁白色固体颗粒，霜冻样外粒，霜冻样外观观胰岛素胰岛素已结冰已结冰超过保超过保存时间存时间.38胰岛素注射部位常常 用用吸吸 收收轮轮 换换三角肌三角肌腹部腹部大腿大腿臀部臀部腹壁最快腹壁最快其次上臂其次上臂第三大腿第三大腿臀部最慢臀部最慢多处轮换多处轮换以免脂肪以免脂肪萎缩或脂萎缩或脂肪增生肪增生.39胰岛素注射工具 胰岛素专用注射器胰岛素专用注射器普通普通1ml1ml注射器注射器胰岛素注射泵胰岛素注射泵胰岛素气雾泵胰岛素气雾泵胰岛素高压注射器
16、胰岛素高压注射器胰岛素注射笔胰岛素注射笔.40胰岛素的使用和保存未开封：2-8 冷藏已开封：25，避免阳光直射冰箱内放置位置外出携带胰岛素笔芯中剩余12个单位药液时需要更换，因药液过少不能混合均匀注射后必须写下针头将笔平放于盒内，以免药液污染和泄露药液用完后，最好将空瓶或用完的笔带来配药.41胰岛素使用注意事项注射前洗手，看清使用的胰岛素种类和剂量如预混胰岛素使用前需摇匀，但避免剧烈震荡注射部位需轮换，注射点之间相距2个手指宽度超短效胰岛素注射后即可进食，最多不超过15分钟，其他胰岛素注射后30分钟内必须进食有低血糖出现时应立刻进食含糖食品，减少胰岛素用量胰岛素注射针头原则上一次性使用.42五
17、、低血糖糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dl）低血糖的诊断1）根据Whipple三联征：低血糖症状、低血浆葡萄糖浓度、血浆葡萄糖水平升高至正常水平时症状消失或显著减轻2）低血糖血糖值：正常人 2.8mmol/L 糖尿病人：3.9mmol/L3）个体差异，症状和血糖可以不同步.43低血糖的分类严重低血糖症状性低血糖无症状性低血糖可疑症状性低血糖相对低血糖特殊类型低血糖：夜间低血糖、苏木杰现象、未察觉性低血糖.44.45低血糖的危害1）心：诱发心律失常、心梗等，使死亡率增高2）脑：大脑皮质-皮质下中枢、脑干-延髓 低血糖持续超6小时-脑细胞不可逆改变3）肾脏：减少约22%肾血流，肾
18、小球滤过率降低19%4）眼睛：低血糖显著减少玻璃体中的葡萄糖水平，加剧缺血视网膜的损伤，严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂出血 1型糖尿病死亡原因中2-4%是低血糖引起.46低血糖处理诱诱 因因发发 生生 时时 间间处处 理理药物药物进餐进餐运动运动饮酒饮酒空腹空腹餐前餐前睡前睡前夜间夜间测血糖测血糖服糖服糖复测复测查原因查原因.47低血糖处理流程1）怀疑低血糖时立即测定血糖明确诊断2）意识清楚者口服15-20克糖类食品 意识障碍者50%葡萄糖20-40ml静脉注射3）每15分钟测血糖一次4）血糖仍3.9mmol/L，再予葡萄糖口服或静脉注射5）低血糖已纠正 低血糖未纠正.48低血糖预防药物使用：应从小剂量开始，谨慎调整进餐运动、酒精摄入适当调整血糖控制目标使用胰岛素者查找病因防夜间低血糖监测血糖随身常规备用含糖食品随身携带糖尿病卡
