1、一例肾病综合征患者的药学监护 祖冬妮祖冬妮2014.05.08目 录01疾病简介疾病简介02病例分析病例分析03小结小结肾病综合征肾病综合征（定义定义：指各种原因所致的大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和（或）高脂血症的临床综合征。诊断要点诊断要点:大量蛋白尿(3.5g/d)低蛋白血症(血浆白蛋白30g/L)水肿高脂血症必要条件必要条件肾病综合征治疗原则肾病综合征治疗原则 肾活检明确病理类型肾活检明确病理类型 肾脏病饮食肾脏病饮食 药物治疗药物治疗 非特异性治疗：非特异性治疗：利尿、限盐、ACEI、降压、降脂和抗凝；特异性治疗：特异性治疗：原发性NS大多需要糖皮质激素细胞毒药物/免疫抑制剂，继发性N
2、S需要治疗原发病。病情介绍病情介绍u患患 者：者：男,24岁,入院时间：3月11日u主主 诉诉：间断双足踝浮肿1个月u现病史现病史：1个月前患者着凉后出现发热，体温最高达38.4，于部队卫生队静滴药物治疗后体温降至正常。随后出现双足踝浮肿，休息后可减轻，未治疗。3月11日就诊于我院门诊，建议行肾活检。u既往史既往史：平素健康u辅助检查辅助检查：尿常规：尿蛋白2+，尿白细胞15.61/HP。生化检查：血清白蛋白29.3g/L，血清总胆固醇11.78mmol/L（5.2mmol/L），血尿酸595umol/L（155428umol/L）血糖、肝功等未见异常。u入院诊断入院诊断：肾病综合征 病情介绍
3、病情介绍初始药物治疗方案初始药物治疗方案治疗目的治疗目的药物药物护肾护肾芦黄参花胶囊芦黄参花胶囊0.9g,3/0.9g,3/日日降尿蛋白降尿蛋白替米沙坦片替米沙坦片80mg80mg，1/1/日日降脂降脂阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片20mg20mg，1/1/晚晚碱化尿液碱化尿液碳酸氢钠片碳酸氢钠片1g1g，3/3/日日关注点：关注点：1.1.蛋白尿的治疗蛋白尿的治疗2.2.肾活检术围手术期药物的应用肾活检术围手术期药物的应用3.3.免疫和炎症反应的治疗免疫和炎症反应的治疗关注关注1-1-蛋白尿的治疗蛋白尿的治疗指南首推指南首推：降低肾小球内压降低肾小球内压 ACEI或或ARB 影响肾小球基底膜对
4、大分子的通透性影响肾小球基底膜对大分子的通透性 有效控制血压有效控制血压ACEIACEI类：干咳、血管性水肿副作用大类：干咳、血管性水肿副作用大ARBARB类药物的比较类药物的比较 对症给予替米沙坦对症给予替米沙坦80mg80mg、1/1/日治疗日治疗 禁用于胆汁淤积、胆道梗阻或严重肝功能不全患者禁用于胆汁淤积、胆道梗阻或严重肝功能不全患者 监测血钾水平，防止发生高钾血症监测血钾水平，防止发生高钾血症注意注意3-123-12（入院第二日）（入院第二日）行肾活检穿刺术行肾活检穿刺术关注关注2-2-肾活检术围手术期药物应用肾活检术围手术期药物应用意义：意义：1.1.明确诊断明确诊断 2.2.指导治
5、疗指导治疗 3.3.评估预后评估预后病理类型：病理类型：1.1.微小病变型肾病微小病变型肾病 2.2.系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 3.3.系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 4.4.膜性肾病膜性肾病 5.5.局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化主要并发症主要并发症：出血、感染：出血、感染 预防预防:1.1.术前术前2 2天停用抗凝药、活血化瘀药、血小板解聚药天停用抗凝药、活血化瘀药、血小板解聚药 2.2.给予给予3 3天抗生素、止血药天抗生素、止血药关注关注2-2-肾活检术围手术期药物的应用肾活检术围手术期药物的应用3-123-12入院第二天3-19行肾活检穿刺
6、术行肾活检穿刺术静滴青霉素钠粉针静滴青霉素钠粉针400wu400wu、2/2/日日肌注维生素肌注维生素K1K1注射液注射液10mg10mg、2/2/日日停用青霉素钠粉针、维生素停用青霉素钠粉针、维生素K1K1加用黄芪注射液加用黄芪注射液6ml/6ml/日改善微循环日改善微循环病理结果：膜性肾病病理结果：膜性肾病期期加用肝素钙注射液加用肝素钙注射液7500u/7500u/日抗凝日抗凝预防血栓预防血栓3-13-15 5入院第五天3-13-19 9入院第九天肝素钙肝素钙华法林华法林作用作用机制机制1.1.灭活灭活凝血因子，抑制凝血酶原凝血因子，抑制凝血酶原激酶的形成激酶的形成；2.2.对抗已形成的凝
7、对抗已形成的凝血酶原激酶的作用血酶原激酶的作用；3.3.抑制抑制血小血小板的黏附和聚集板的黏附和聚集。抑制维生素抑制维生素K K参与的凝血因子参与的凝血因子、在肝脏的合成在肝脏的合成，对血对血液中已有的凝血因子液中已有的凝血因子 、并无抵抗作用并无抵抗作用。起效起效时间时间静脉给药静脉给药即刻即刻发挥最大发挥最大的的抗凝效抗凝效应，应，3 34 4小时后血凝恢复正常；小时后血凝恢复正常；皮下注射皮下注射20206060分钟分钟发挥作用发挥作用。本药本药起效缓慢起效缓慢，仅在体内有效，仅在体内有效，停药后药效停药后药效持续时间较长持续时间较长。不良不良反应反应1.1.局部刺激，可见注射局部小结局
8、部刺激，可见注射局部小结节和血肿，数日后自行消失。节和血肿，数日后自行消失。2.2.长期用药可引起长期用药可引起出血，血小板出血，血小板减少及骨质疏松减少及骨质疏松等。等。可引起出血、血尿、瘀斑、便血可引起出血、血尿、瘀斑、便血等。可引起等。可引起肝肾损害肝肾损害，停药后症，停药后症状消失。状消失。肾活检病理结果肾活检病理结果:膜性肾病膜性肾病期期关注关注3-3-免疫和炎症反应的治疗免疫和炎症反应的治疗KDIGOKDIGO指南：指南：建议初次治疗采用口服和静脉注射糖皮质建议初次治疗采用口服和静脉注射糖皮质激素及口服烷化剂每月周期交替治疗，疗程为激素及口服烷化剂每月周期交替治疗，疗程为6 6个月
9、。个月。糖皮质激素：治疗膜性肾病的一线用药糖皮质激素：治疗膜性肾病的一线用药糖皮质激素半衰期糖皮质激素半衰期激素名称激素名称血浆半衰期（血浆半衰期（h h）生物半衰期（生物半衰期（h h）HPAHPA轴抑制时间（天）轴抑制时间（天）短效短效可的松可的松0.50.58-128-121.25-1.501.25-1.50氢化可的松氢化可的松1.51.58-128-121.25-1.501.25-1.50中效中效泼尼松泼尼松2.6-32.6-318-3618-361.25-1.501.25-1.50泼尼松龙泼尼松龙2-42-418-3618-361.25-1.501.25-1.50甲泼尼龙甲泼尼龙2-
10、32-318-3618-361.25-1.501.25-1.50长效长效地塞米松地塞米松3-63-636-5436-542.752.75倍他米松倍他米松3-63-636-5436-543.253.25 短效激素短效激素 -适用于适用于生理性替代治疗，生理性替代治疗，用于药理作用抗炎治疗时，水用于药理作用抗炎治疗时，水钠潴留副作用明显，并有钠潴留副作用明显，并有HPAHPA轴抑制作用。轴抑制作用。中效激素中效激素 用于抗炎治疗，用于抗炎治疗，HPAHPA轴抑制作用相对较弱轴抑制作用相对较弱甲泼尼龙：适用于肝功能不全患者。亲脂性高，快速达到作用部位泼尼松：不适用于肝功能不全患者。长效激素长效激素
11、生物半衰期长，生物半衰期长，HPAHPA轴抑制作用长而强，轴抑制作用长而强，不宜长期使用不宜长期使用患者的最终药物治疗方案患者的最终药物治疗方案3-20泼尼松泼尼松20mg20mg、3/3/日日碳酸钙碳酸钙D3D3片片600mg/600mg/晚晚磷酸铝凝胶磷酸铝凝胶20g20g、3/3/日日2 2周后加用环磷酰胺周后加用环磷酰胺泼尼松减量至泼尼松减量至45mg/45mg/日日隔晨给药法隔晨给药法：每隔一日，早晨每隔一日，早晨7-87-8时给药时给药1 1次次小结小结1.1.了解了解ACEIACEI和和ARBARB类药物的选择类药物的选择2.2.对于膜性肾病，积极预防血栓的发生对于膜性肾病，积极预防血栓的发生3.3.掌握糖皮质激素的应用掌握糖皮质激素的应用谢谢聆听
