1、临床护理质量持续改进临床护理质量持续改进 应用科学管理手段应用科学管理手段湛江中心人民医院湛江中心人民医院刘凯玲刘凯玲 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践走进临床，如何评估质量走进临床，如何评估质量疾病宣教交班、巡房配药输液 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践走进临床，如何评估质量走进临床，如何评估质量p新收病人新收病人p术前准备术前准备p术后护理术后护理p药品治疗药品治疗pp按照科室
2、习惯按照科室习惯?p疾病护理常规疾病护理常规?p患者实际需要患者实际需要?胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践思考思考p质量管理就是管我吗？质量管理就是管我吗？p制度管人就是按标准检查吗？制度管人就是按标准检查吗？p护理层级管理就是层级考核与检查吗？护理层级管理就是层级考核与检查吗？如果不是，终究谁对质量负责？如果不是，终究谁对质量负责？胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践建立前瞻性和病人
3、平安为本的管理体系建立前瞻性和病人平安为本的管理体系p建立标准的个性化的核心工作制度和岗位职责建立标准的个性化的核心工作制度和岗位职责p制定科学、操作性强的专科护理指引，并动态调整制定科学、操作性强的专科护理指引，并动态调整p责权明确、分层级管理、质控权充分下放到组长责权明确、分层级管理、质控权充分下放到组长p以专科护理质量为核心的临床护理质量评价标准以专科护理质量为核心的临床护理质量评价标准p建立无惩罚的不良事件上报和分享制度建立无惩罚的不良事件上报和分享制度p运用科学的解决问题的方法运用科学的解决问题的方法RCA和和FMEA，及时检讨，及时检讨工作流程与制度的有效性工作流程与制度的有效性p
4、对护士进展充分的培训对护士进展充分的培训p充分的临床支持保障充分的临床支持保障 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践内容提要内容提要p护理不良事件的管理护理不良事件的管理p利用科学的护理质量管理手段利用科学的护理质量管理手段RCA和和FMEA一、护理不良事件的管理一、护理不良事件的管理 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践护理不良事件护理不良事件p什么是护理不良事件什么是护理不良事件p指在
5、护理过程中发生的、不在方案中的、未预指在护理过程中发生的、不在方案中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人平安相关的、非正窒息、烫伤以及其他与病人平安相关的、非正常的护理意外事件。常的护理意外事件。p 李漓，刘雪琴李漓，刘雪琴 中国护理管理，中国护理管理，2007，7 11:54-55 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践两个概念两个概念护
6、理平安：护理平安：一般指患者在承受护理的全过程中，不发生法一般指患者在承受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体构造功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。体构造功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。无惩罚原那么：无惩罚原那么：指在过失发生后，不是惩罚犯错者，而是寻找指在过失发生后，不是惩罚犯错者，而是寻找导致过失发生的原因，改进相应的流程。导致过失发生的原因，改进相应的流程。胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践Reasons Model
7、 of Accidents工作压力分散注意力缺乏标准技术零缺点的耐受力处罚性的政策咨讯混杂不能持续疏于训练不好的技术病人防御系统政策/过程 专业团队个人环境意外事件32 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践护理不良事件：护理不良事件：p不良事件的范围：涵盖各专科的护理质量指标不良事件的范围：涵盖各专科的护理质量指标p 院感静脉炎、导管相关性感染、静脉血栓院感静脉炎、导管相关性感染、静脉血栓p 脱管、压疮、跌倒等脱管、压疮、跌倒等p 给药错误给药错误p 高危药物外渗高危药物外渗p 意外走失、自
8、杀等意外走失、自杀等p p 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践护理不良事件管理护理不良事件管理p建立非惩罚性不良事件上报系统建立非惩罚性不良事件上报系统p力求全面上报，确保数据准确力求全面上报，确保数据准确p积极采取措施，减少和消除不良影响积极采取措施，减少和消除不良影响p有条件时逐级上报，紧急情况下当事人可以越级报告有条件时逐级上报，紧急情况下当事人可以越级报告p 上报时限上报时限p 0-级：当事人立即报告主管护士、医生、护长级：当事人立即报告主管护士、医生、护长 科室科室24h内填写内
9、填写?报告单报告单?p -级：当事人还应立即报告总护长、科主任，同时汇级：当事人还应立即报告总护长、科主任，同时汇报主管院领导、护理部，必要时报协调办，报主管院领导、护理部，必要时报协调办，12h内填写内填写?报告报告单单?p各专科小组对本专科护理质量本底数据统计分析各专科小组对本专科护理质量本底数据统计分析 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践创造平安讨论的空间创造平安讨论的空间 共同面对共同面对问题问题分析原因：鼓励科室自查找问题、分析原因分析原因：鼓励科室自查找问题、分析原因 当事人：
10、责任、态度当事人：责任、态度 应做的没做、做了不该做的应做的没做、做了不该做的 缺少知识、有知识不会用不会判缺少知识、有知识不会用不会判断断 管理系统缺陷：制度、程管理系统缺陷：制度、程 序、标准序、标准 制定管理对策：管理者、护士、制度制定管理对策：管理者、护士、制度 管理方法、设计护理流程管理方法、设计护理流程二、利用科学的护理质量管理手段二、利用科学的护理质量管理手段 RCA和和FMEA 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践利用科学的护理质量管理手段利用科学的护理质量管理手段p根本原因
11、分析根本原因分析(RCA)Root Cause Analysis是一是一种回忆性不良事件分析工具；可以了解造成不良种回忆性不良事件分析工具；可以了解造成不良事件的过程及原因，并改善流程以减少同类事件事件的过程及原因，并改善流程以减少同类事件的发生的发生p失效模式效应分析失效模式效应分析 FMEA Failure Mode and Effect Analysis是一种系统性、前瞻性的分析方是一种系统性、前瞻性的分析方法；预防失效的发生，而不是等到失效发生造成法；预防失效的发生，而不是等到失效发生造成不良后果才行动。不良后果才行动。胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总
12、论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践如何科学管理护理质量如何科学管理护理质量p临床护理质量指标临床护理质量指标p本底数据本底数据量化管理！量化管理！胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践本底数据确实立临床护理质量指本底数据确实立临床护理质量指标标 -?广东省医院护理广东省医院护理评价指南评价指南?p根底护理质量指标根底护理质量指标 14项项p重点专科护理质量指标重点专科护理质量指标 47项项p新生儿新生儿/NICU护理平安质量护理平安质量 7项项p血液净化
13、护理平安质量血液净化护理平安质量 6项项p糖尿病护理平安质量糖尿病护理平安质量 4项项p骨科护理平安质量骨科护理平安质量 4项项p助产专科平安质量助产专科平安质量 9项项p急诊护理平安质量急诊护理平安质量 4项项p成人成人/综合综合ICU护理平安质量护理平安质量 6项项p手术护理平安质量手术护理平安质量 7项项 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践可依据：可依据：不良事件发生例数不良事件发生例数HIS系统工作总量系统工作总量例例:药物外渗发生率药物外渗发生率当月药物渗出例数当月药物渗出例数1
14、00%当月输液总人数当月输液总人数本底数据的确立本底数据的确立（临床护理质量指标）（临床护理质量指标）胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践 例如：例如：12月上报的不良事件中，化疗药物外渗的例数月上报的不良事件中，化疗药物外渗的例数15例，而根据例，而根据HIS系统的统计，系统的统计，12月化疗人次月化疗人次为为10500化疗药物外渗发生率化疗药物外渗发生率当月化疗药物渗出例数当月化疗药物渗出例数当月化疗总人数当月化疗总人数100%1510500100%0.143%11 胆道疾病病人护理化工
15、企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践如何用本底数据分析护理质量如何用本底数据分析护理质量12月化疗外渗发生率为月化疗外渗发生率为0.143%如果高于平均值（如果高于平均值（P0.05），分析其根本原因），分析其根本原因（RCA分析法）分析法）如果与平均值相近（如果与平均值相近（P0.05），但为了病人安），但为了病人安全，需降低发生率（全，需降低发生率（FMEA分析法）分析法）平均值平均值平均值的来源：每月的质量指标统计后的数值平均值的来源：每月的质量指标统计后的数值根本原因分析根本原因分析(RCA)胆道疾病病
16、人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践第一阶段：进展第一阶段：进展RCA前的准备前的准备p1组织工作小组组织工作小组(Organize a teamp 根据事件的严重程度确定小组人数根据事件的严重程度确定小组人数p 相关流程的一线工作人员相关流程的一线工作人员p 是否纳入与事件有直接关系的人？是否纳入与事件有直接关系的人？p主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作。导团队运作。胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾
17、胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践p2事件相关资料的收集资料事件相关资料的收集资料p 作为后续分析的佐证。作为后续分析的佐证。p相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。p资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等发生地点和方法流程等第一阶段：进展第一阶段：进展RCA前的准备前的准备 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践第二阶段：找出近端原因第二阶段：找
18、出近端原因p1详细敘述事情的发生经过包括人物、时详细敘述事情的发生经过包括人物、时间、地点、如何发生，并确认事件发生的先后间、地点、如何发生，并确认事件发生的先后顺序。顺序。p可以利用可以利用“叙事时间表等工具来确认事件发叙事时间表等工具来确认事件发生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。是一下子就跳到结论。胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践p2列出事件的流程及对照执行过程是否符合标准。需列出事件的流程及对照执行过程是否符合标
19、准。需评估：评估：p当时执行的步骤跟流程的一样吗？当时执行的步骤跟流程的一样吗？p当时执行的步骤跟平常做的一样吗？当时执行的步骤跟平常做的一样吗？p 确认操作程序是否有问题确认操作程序是否有问题p3列出事件的近端原因列出事件的近端原因p4针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未完成，假设已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做完成，假设已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。一些处理，以减少事件造成的影响。第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近端原因 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统
20、总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践第三阶段：确认根本原因第三阶段：确认根本原因p1列出与事件相关的系统分类列出与事件相关的系统分类p人力资源系统人力资源系统p资料管理系统资料管理系统p环境设备管理系统环境设备管理系统p组织领导及沟通系统组织领导及沟通系统p其他其他 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践第三阶段：确认根本原因第三阶段：确认根本原因p2从系统中筛选出根本原因从系统中筛选出根本原因p筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是筛选标准：可问以
21、下问题，辨別是根本原因还是近端原因：近端原因：p当此原因不存在时，此问题还会发生吗？当此原因不存在时，此问题还会发生吗？p假设此原因被矫正或排除，假设再有一样诱发因假设此原因被矫正或排除，假设再有一样诱发因素，还会再有类似问题发生吗？素，还会再有类似问题发生吗？p答否者为根本原因，答是者为近端原因。答否者为根本原因，答是者为近端原因。胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践近端原因与根本原因的区别近端原因与根本原因的区别p近端原因指造成事件中较明显或较易联想到的原近端原因指造成事件中较明显或较易
22、联想到的原因直接原因因直接原因。p根本原因則是找出事件的潜在错误，也可说是造根本原因則是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是流程或系统中的问题。成近端原因的原因，即是流程或系统中的问题。胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践第四阶段：制定及执行改善方案第四阶段：制定及执行改善方案p制定具体的、可操作性的改善方案并落实改善措制定具体的、可操作性的改善方案并落实改善措施，防止下一次事件再发生施，防止下一次事件再发生 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总
23、论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践不良事件不良事件RCA分析分析化疗药物剂量注射错误化疗药物剂量注射错误 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践案例介绍案例介绍卵巢癌术后复发患者，女性，卵巢癌术后复发患者，女性，56岁岁多烯紫杉醇第一疗程化疗多烯紫杉醇第一疗程化疗应用应用100mg多烯紫杉醇，错误地注射了多烯紫杉醇，错误地注射了200mg 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册
24、偏执性精神障碍品管圈实践事件流程时间表事件流程时间表时间时间事件经过事件经过2010-5-52010-5-5-15-15：3030主管医生开出化疗医嘱：多西紫杉醇主管医生开出化疗医嘱：多西紫杉醇100mg100mg，总务江护士录入医，总务江护士录入医嘱嘱:40mg:40mg5 5支并打印执行卡支并打印执行卡2010-5-52010-5-5-15-15：3131许护士核对医嘱及执行卡，未认真核对，没能发现执行卡的错误。许护士核对医嘱及执行卡，未认真核对，没能发现执行卡的错误。2010-5-52010-5-5-15-15：5050药房送药到护士站，许护士接过药后直接摆放在治疗台准备输液用药房送药到
25、护士站，许护士接过药后直接摆放在治疗台准备输液用2010-5-52010-5-5-16-16：0000A A班许护士与班许护士与P P班曹护士交接班，许护士交待曹护士班曹护士交接班，许护士交待曹护士2 2床要准备输液床要准备输液2010-5-52010-5-5-16-16：0505曹护士执行注射（只核对了执行卡药物与病人身份相同，未核对医曹护士执行注射（只核对了执行卡药物与病人身份相同，未核对医嘱与执行卡是否相同）嘱与执行卡是否相同）2010-5-52010-5-5-17-17：3333病人家属接到收费清单发现欠费而发现用多了一倍的药物。病人家属接到收费清单发现欠费而发现用多了一倍的药物。胆道
26、疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践找出近端原因找出近端原因（1）录入医嘱疏忽）录入医嘱疏忽（2）查对医嘱疏忽）查对医嘱疏忽（3）护士对药物认识不足）护士对药物认识不足 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践问题一：医嘱为什么会录入错误？问题一：医嘱为什么会录入错误？p医生开医嘱，护士录入。医生开医嘱，护士录入。p下班时间开立医嘱，只有一位护士上班，没有下班时间开立医嘱，只有一位护士上班，没有其
27、他护士查对，留给接班护士核对。其他护士查对，留给接班护士核对。p以往的多烯紫杉醇是以往的多烯紫杉醇是20mg/支，药房刚换剂量支，药房刚换剂量为为40mg/支。支。p高工作负荷使护士精力不足。高工作负荷使护士精力不足。胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践问题二：夜班护士为什么没有正确核对问题二：夜班护士为什么没有正确核对p夜班只有一位护士上班，担心工作量不能完成，夜班只有一位护士上班，担心工作量不能完成，核对不够仔细。核对不够仔细。p以为白天已有双人核对以为白天已有双人核对p培训不足，对药物
28、没有足够的认识。培训不足，对药物没有足够的认识。55 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践问题三：不经中心配药室？问题三：不经中心配药室？p下班后开立的临时医嘱，药房规定由科室自己配药。下班后开立的临时医嘱，药房规定由科室自己配药。p没有经药师把关。没有经药师把关。胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践确认根本原因确认根本原因以下原因为主要造成此事件之根本原因以下原因为主要造成此事件之根本原
29、因:p医生开医嘱，护士录入流程错误医生开医嘱，护士录入流程错误p操作指南及指引的明确性不够操作指南及指引的明确性不够p工作负荷工作负荷57 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践制定及执行改善计划制定及执行改善计划p所有化疗药物均由中心配药室配置，由药师核对所有化疗药物均由中心配药室配置，由药师核对p由医生自己在电脑上开立医嘱由医生自己在电脑上开立医嘱p使用新药前对护士进行足够的培训使用新药前对护士进行足够的培训p增加护士人力增加护士人力p药品改变剂量包装时药房要作出提醒药品改变剂量包装时药房
30、要作出提醒RCA可以改变传统的解决单一事件、治标不可以改变传统的解决单一事件、治标不治本的缺点，可以找出流程与系统的缺陷。治本的缺点，可以找出流程与系统的缺陷。RCA可以总结案例分析后的经验知识，建立可以总结案例分析后的经验知识，建立完整的数据资料库，作为他人预防不良事件发完整的数据资料库，作为他人预防不良事件发生的参考生的参考失效模式效应分析失效模式效应分析FMEA 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践关于关于FMEAp 1失效模式效应分析是一种在行动之前就认失效模式效应分析是一种在行动之
31、前就认清问题并预防问题发生，即在伤害未造成之前即清问题并预防问题发生，即在伤害未造成之前即预防失效发生的分析方法，可以评估系统和流程预防失效发生的分析方法，可以评估系统和流程中容易发生失效的原因和将造成的后果，找出系中容易发生失效的原因和将造成的后果，找出系统和流程中最需要改变的环节，以预防失效的发统和流程中最需要改变的环节，以预防失效的发生，是一种前瞻性的护理质量管理方法。生，是一种前瞻性的护理质量管理方法。2科室自发组织或在护理部协助下，全院每科室自发组织或在护理部协助下，全院每年至少选择年至少选择3项的高危流程作前瞻性的危险评估。项的高危流程作前瞻性的危险评估。胆道疾病病人护理化工企业本
32、质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践FMEA的步骤的步骤p步骤一：定立主题步骤一：定立主题p步骤二：组成团队步骤二：组成团队p步骤三：画出流程步骤三：画出流程p步骤四：执行分析步骤四：执行分析p步骤五：计算步骤五：计算RPN(Risk Priority Number)p步骤六：评估结果步骤六：评估结果p步骤七：方案和改善步骤七：方案和改善 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践FMEA指出流程容易出错的环节指出流程容
33、易出错的环节ABC确认流程出现问题，确认流程出现问题，集中给予干预集中给予干预p选择一个下面没有太多流程的流程来分析选择一个下面没有太多流程的流程来分析p不要选择一个太复杂的流程来做不要选择一个太复杂的流程来做 FMEAp而是选择其中的一个子流程而是选择其中的一个子流程步骤一：定立主题（选择流程）步骤一：定立主题（选择流程）胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践步骤二：组成团队步骤二：组成团队组成一个多科团队组成一个多科团队确定包括流程中牵涉到的每一个人确定包括流程中牵涉到的每一个人 胆道疾病
34、病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践步骤三：画出流程和步骤步骤三：画出流程和步骤p团队的人聚在一起将流程的所有步骤列出来，将每个团队的人聚在一起将流程的所有步骤列出来，将每个步骤编号，例如第一个步骤用步骤编号，例如第一个步骤用1来表示来表示p可以画出流程图，直观地将所有的步骤描绘出来可以画出流程图，直观地将所有的步骤描绘出来p注意：团队对所有列出的步骤要达成共识，确认这些注意：团队对所有列出的步骤要达成共识，确认这些步骤可以正确地描述整个流程步骤可以正确地描述整个流程 胆道疾病病人护理化工企业本质安
35、全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践步骤四：执行分析步骤四：执行分析p团队一起列出失效模式和原因团队一起列出失效模式和原因p对流程中的每一个步骤都要列出所有可能的失效模式对流程中的每一个步骤都要列出所有可能的失效模式p然后针对每个列出的失效模式，找出所有可能的原因然后针对每个列出的失效模式，找出所有可能的原因 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践步骤五：计算步骤五：计算RPNpRPN(Risk Priority Num
36、ber)即危机即危机值值 包括三个维度：包括三个维度：p发生可能性（发生可能性（likelihood of occurrence)p被发现的可能性被发现的可能性(likelihood of detection)p严重性严重性(severity)40 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践每个维度在每个维度在1到到10分之间选择一个数字代表其程度分之间选择一个数字代表其程度发生的可能性：发生的可能性：1表示表示“不可能发生不可能发生”10表示表示“发生的可能性很大发生的可能性很大”被发现的可能性
37、：被发现的可能性：1表示表示“被发现发现的概率很大被发现发现的概率很大”10表示表示“不可能被发现不可能被发现”严重度：严重度：1表示表示“轻微伤害轻微伤害”10表示表示“灾难性后果如死亡灾难性后果如死亡”41步骤五：计算步骤五：计算RPN计算每个失效模式的计算每个失效模式的RPN：三个数值相乘即是：三个数值相乘即是RPNRPN最低分是最低分是1分（分（111）最高分数是最高分数是1000分（分（101010）胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践计算计算RPN值的意义值的意义帮助团队找出需要
38、优先注意的问题帮助团队找出需要优先注意的问题pRPN值高的失效模式是流程中最需要改善的部分值高的失效模式是流程中最需要改善的部分pRPN值低的失效模式，即使完全去除，也可能值低的失效模式，即使完全去除，也可能不会影响整个流程，应该把它们列在最后考虑不会影响整个流程，应该把它们列在最后考虑能够帮助评估改善的程度能够帮助评估改善的程度改善前后的改善前后的RPN值比较，是否达预期目标？值比较，是否达预期目标？高危流程和项目监控高危流程和项目监控失效模式效应分析（失效模式效应分析（FMEA）案例分析案例分析降低化疗药物外渗发生率降低化疗药物外渗发生率0.143%0.07%目标：目标：RPN降低降低50
39、 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践降低化疗药物外渗的发生率降低化疗药物外渗的发生率给药流程给药流程1评估评估 药物刺激性药物刺激性评估失误评估失误2选择输选择输液途径液途径 输液途径输液途径选择错误选择错误3选择输选择输液工具液工具 输液工具输液工具选择错误选择错误4药物注射药物注射 静脉穿刺技静脉穿刺技术术差差 发泡性化学发泡性化学5速度调节速度调节药物给药顺药物给药顺序错误序错误65 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫
40、截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践失效模式失效模式1A 药物刺激性评估失误药物刺激性评估失误2A 输液途径选择错误输液途径选择错误3A 输液工具选择错误输液工具选择错误4A 护士静脉穿刺技术差护士静脉穿刺技术差4B 给药顺序错误给药顺序错误66 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践失效模式失效模式药物刺激性评估失误药物刺激性评估失误输液途径选择错误输液途径选择错误输液工具选择错误输液工具选择错误护士静脉穿刺技术差护士静脉穿刺技术差给药顺序错误给药顺序错误OCC65552Det85548
41、Sev88877RPN384200200140112Total103612234解决顺序 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践改进措施改进措施加强培训，提高护士对药物的认识加强培训，提高护士对药物的认识选择选择PICC输注高危药物输注高危药物制定清晰的指引，明确药物的给药顺序制定清晰的指引，明确药物的给药顺序69 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践FMEA的追踪的追踪p风险清楚了吗风险清
42、楚了吗p措施落实了吗措施落实了吗p效果怎样效果怎样 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践70失效模式失效模式OCC DetSevRPN药物刺激性评估失误药物刺激性评估失误输液途径选择错误输液途径选择错误输液工具选择错误输液工具选择错误护士静脉穿刺技术差护士静脉穿刺技术差给药顺序错误给药顺序错误311228554888877192404056112TotalRPN降低降低(1036-440)/1036=58%440 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病
43、常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践688降低化疗药物外渗的发生率降低化疗药物外渗的发生率评估流程评估流程失效模式失效模式原因原因结果行动Failure modeCausesEffectsOCC Det Sev RPNACtions1A药物刺激药物刺激 护士知识不护士知识不性评估失误性评估失误 足，对药物足，对药物不熟悉；不熟悉；新使用的药新使用的药没有选择合没有选择合适的输液通适的输液通道与器材道与器材384对护士进对护士进行持续、行持续、足够的培足够的培训训物物 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截
44、瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践降低化疗药物外渗的发生率降低化疗药物外渗的发生率选择输液途径流程选择输液途径流程失效模式失效模式原因原因结果结果行动行动Failure modeCausesEffectsOCC Det Sev RPNACtions2A输液途径输液途径 护士对药物护士对药物 高危药物容高危药物容易发生外渗易发生外渗不熟悉；不熟悉；选择错误选择错误558200足够的培足够的培训；训；病人不愿意病人不愿意选择选择PICC充分的知充分的知情同意情同意72 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神
45、障碍品管圈实践降低化疗药物外渗的发生率降低化疗药物外渗的发生率选择输液工具流程选择输液工具流程失效模式失效模式原因原因结果结果行动行动Failure modeCausesEffectsOCC Det Sev RPNACtions3A输液工具输液工具 护士对药物护士对药物 高危药物容高危药物容易发生外渗易发生外渗不熟悉；不熟悉；选择错误选择错误558200足够的培足够的培训；训；护士对头皮护士对头皮针缺点认识针缺点认识不足；不足；病人不愿意病人不愿意选择选择PICC高危药物做高危药物做到头皮针到头皮针“零容忍零容忍”；充分的知情充分的知情同意同意 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内
46、科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践547287降低化疗药物外渗的发生率降低化疗药物外渗的发生率药物注射流程药物注射流程失效模式Failure mode原因Causes结果EffectsOCC Det Sev RPN行动ACtions4A 护士静护士静 新护士新护士；脉穿刺技脉穿刺技 病人血管病人血管条件差；条件差；术差术差4B 给药顺给药顺 护士对指护士对指重复穿刺增重复穿刺增加并发症加并发症发泡性药物发泡性药物140112足够的培训；足够的培训；早期评估，早早期评估，早期置管期置管指引清晰；指引清晰；序错误序错误引不熟悉引不熟悉容易外
47、渗容易外渗足够的培训足够的培训74 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践小结：小结：RCA vs.FMEARCA传统的原因分析方法传统的原因分析方法通常在重大事件或医通常在重大事件或医疗错误发生后执行疗错误发生后执行作为改善措施的依据作为改善措施的依据FMEA前瞻性、系统性的分析方法前瞻性、系统性的分析方法在不良事件发生前洞察在不良事件发生前洞察“可可能会做错什么事？能会做错什么事？”强调病人安全和减少错误强调病人安全和减少错误难点：护理质量本底数据的建立难点：护理质量本底数据的建立重点：应
48、用科学的管理手段，分析根本问重点：应用科学的管理手段，分析根本问 题，采取前瞻性的防范和干预措施，题，采取前瞻性的防范和干预措施，保证安全和质量保证安全和质量 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践思考思考p本科的质量控制本科的质量控制p不良事件的分析不良事件的分析p专科小组的活动专科小组的活动 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践持续性护理质量改进持续性护理质量改进p不良事件的上报分析及改进系统，评估其不良事件的上报分析及改进系统，评估其确实改善执行情形及持续性。及时检讨工确实改善执行情形及持续性。及时检讨工作流程与制度有效性。作流程与制度有效性。为什么为什么会做错？会做错？危险程度？危险程度？发生频率？发生频率？是不是需要是不是需要采取措施采取措施?如果是如果是,如何去做？如何去做？谢谢聆听！谢谢聆听！
