1、第三节第三节 血小板止血功能异常与临床血小板止血功能异常与临床 血小板的功能结构血小板的功能结构 血小板的止血功能血小板的止血功能 血小板止血功能异常与临床血小板止血功能异常与临床一、血小板的功能结构（一）血小板的表面结构（一）血小板的表面结构 在组成上，血小板细胞膜与其他体细胞一样，具有典型的三在组成上，血小板细胞膜与其他体细胞一样，具有典型的三类物质，由脂类、蛋白质和糖类组成。类物质，由脂类、蛋白质和糖类组成。1.膜磷脂膜磷脂 血小板膜脂类包括磷脂（血小板膜脂类包括磷脂（6570%）、胆固醇（）、胆固醇（2025%）和）和糖脂（糖脂（25%）。血小板的磷脂主要是鞘磷脂和甘油磷脂。血小）。血
2、小板的磷脂主要是鞘磷脂和甘油磷脂。血小板膜磷脂上长链不饱和脂肪酸主要是花生四烯酸板膜磷脂上长链不饱和脂肪酸主要是花生四烯酸(AA)。2膜蛋白膜蛋白 血小板质膜上有大量的蛋白质。其中大部分与糖类结合成为血小板质膜上有大量的蛋白质。其中大部分与糖类结合成为糖蛋白糖蛋白(GP)。目前所发现的糖蛋白种类越来越多，按照国际血。目前所发现的糖蛋白种类越来越多，按照国际血栓与止血学会命名委员会的推荐，暂行的命名办法是按照分子栓与止血学会命名委员会的推荐，暂行的命名办法是按照分子量大小分组：分子量大于量大小分组：分子量大于135万的为万的为GPI组，介于组，介于11.5万万134万的为万的为GP组，介于组，介
3、于10万万115万的为万的为GP组，介于组，介于9万万l0万的为万的为GPV组。组。3.糖基糖基 血小板膜上的糖基主要与蛋白质或脂质结合成糖蛋白或糖脂，血小板膜上的糖基主要与蛋白质或脂质结合成糖蛋白或糖脂，它们在识别功能中发挥重要作用。它们在识别功能中发挥重要作用。(二二)血小板的骨架与收缩系统血小板的骨架与收缩系统 血小板的微管、微丝和膜下细丝共同构成血小板的骨架，维血小板的微管、微丝和膜下细丝共同构成血小板的骨架，维持血小板的形态结构，同时它们又是血小板收缩系统的主要成持血小板的形态结构，同时它们又是血小板收缩系统的主要成分在血小板变形、颗粒释放，伸展和血块收缩中起重要作用。分在血小板变形
4、、颗粒释放，伸展和血块收缩中起重要作用。(三三)血小板的细胞器血小板的细胞器 血小板内有多种细胞器，其中最重要的是各种血小板颗粒。血小板内有多种细胞器，其中最重要的是各种血小板颗粒。如如颗粒、致密颗粒、线粒体、溶酶体和过氧化酶小体等。颗粒、致密颗粒、线粒体、溶酶体和过氧化酶小体等。（四（四)血小板的特殊膜系统血小板的特殊膜系统 血小板有两种特殊的膜系统，即开放管道系统血小板有两种特殊的膜系统，即开放管道系统(open canalicular system，OCS)和致密管道系统和致密管道系统(dense tubular system，DTS)。开放管道系统是血小板表面凹陷血小板内部。开放管道系
5、统是血小板表面凹陷血小板内部所形成的曲折管道系统，在切面上呈现各种大小不等的透明管所形成的曲折管道系统，在切面上呈现各种大小不等的透明管状结构。用示踪剂观察表明，状结构。用示踪剂观察表明，OCS既存在于正常状态的血小板既存在于正常状态的血小板中，也存在于激活和聚集的血小板中。中，也存在于激活和聚集的血小板中。二、血小板的止血功能二、血小板的止血功能 在机体中，血小板系一种多功能细胞。其主要功能是在生在机体中，血小板系一种多功能细胞。其主要功能是在生理性止血过程中起核心作用，同时也对血管内皮结构和功能理性止血过程中起核心作用，同时也对血管内皮结构和功能完整性的维持具有重要作用，此外也参与炎症和免
6、疫反应。完整性的维持具有重要作用，此外也参与炎症和免疫反应。此处介绍血小板止血功能及其有关问题。此处介绍血小板止血功能及其有关问题。(一一)血小板的初期止血功能血小板的初期止血功能 在正常情况下，循环血流中的血小板是各自分开的，它们在正常情况下，循环血流中的血小板是各自分开的，它们彼此之间和它们与其他细胞之间并不相互反应。若血管内皮彼此之间和它们与其他细胞之间并不相互反应。若血管内皮受损，内皮下成分受损，内皮下成分(胶原、微纤维等胶原、微纤维等)暴露，血小板就发生粘暴露，血小板就发生粘附、变形、释放和聚集一系列反应过程。这些过程是生理性附、变形、释放和聚集一系列反应过程。这些过程是生理性止血过
7、程中初期止血的基本内容。止血过程中初期止血的基本内容。血小板粘附于血小板粘附于血管损伤处暴血管损伤处暴露的胶原纤维露的胶原纤维上的现象。上的现象。1.粘附粘附 血小板受到刺激后，将贮存在致密体、血小板受到刺激后，将贮存在致密体、-颗粒或颗粒或溶酶体内的许多物质排出的现象，称血小板释放。溶酶体内的许多物质排出的现象，称血小板释放。从从致密体致密体释放的物质主要有：释放的物质主要有：ADP、ATP、5-羟色胺、羟色胺、Ca2+；从；从-颗粒颗粒释放的物质主要有：释放的物质主要有：-血小板巨球血小板巨球蛋白、血小板因子蛋白、血小板因子4(PF4)、vWF、纤维蛋白原、血、纤维蛋白原、血小板因子小板因
8、子、凝血酶敏感蛋白、血小板源性生长因、凝血酶敏感蛋白、血小板源性生长因子子(PDGF)等；从等；从溶酶体溶酶体释放的主要物质是酸性蛋白释放的主要物质是酸性蛋白水解酶和组织水解酶。血小板所释放的这些物质决水解酶和组织水解酶。血小板所释放的这些物质决定血小板具有多样和复杂的生理功能。定血小板具有多样和复杂的生理功能。2、释放血小板相互粘连的现象。血小板相互粘连的现象。3、聚集 引起血小板聚集的生理性因素和病理性因素，总称致聚剂致聚剂（或诱导剂）。生理性致聚剂主要有：ADP、肾上腺素、5-羟色胺、组胺、胶原、凝血酶、前列腺素类物质等；病理性致聚剂如细菌、病毒、免疫复合物；药物等。（1）ADP：在体外
9、实验中看到，在体外实验中看到，ADP是使血小板聚集最是使血小板聚集最重要的物质，特别是从血小板释放出来的这种内源性重要的物质，特别是从血小板释放出来的这种内源性ADP尤其重要。尤其重要。血小板聚集可分两个时相：血小板聚集可分两个时相：可逆性聚集：发生迅速，聚集后又可解聚，主要由损伤组可逆性聚集：发生迅速，聚集后又可解聚，主要由损伤组 织释放织释放ADP或低浓度的外源性或低浓度的外源性ADP所致。所致。不可逆聚集：发生较慢，主要由血小板释放的内源性不可逆聚集：发生较慢，主要由血小板释放的内源性ADP 所所 致。致。高浓度的高浓度的ADP能迅速引起血小板直接进入第二时相。能迅速引起血小板直接进入第
10、二时相。(2)胶原：是一种强的致聚剂，胶原只引起血小板不胶原：是一种强的致聚剂，胶原只引起血小板不可逆聚集，在聚集出现前有一个延缓期。胶原引起可逆聚集，在聚集出现前有一个延缓期。胶原引起的血小板聚集和释放反应同时发生，因此，出现单的血小板聚集和释放反应同时发生，因此，出现单相聚集可能与相聚集可能与ADP的释放和前列腺素血栓烷系统的的释放和前列腺素血栓烷系统的代谢产物的形成有关。代谢产物的形成有关。（3）血栓烷）血栓烷A2(thromboxane A2，TXA2，也称血，也称血栓素栓素A2)：血小板质膜的磷脂中含有花生四烯酸，血：血小板质膜的磷脂中含有花生四烯酸，血小板细胞内有磷脂酸小板细胞内有
11、磷脂酸A2。在血小板被表面激活时，。在血小板被表面激活时，磷脂酶磷脂酶A2也被激活。在磷脂酶也被激活。在磷脂酶A2的催化作用下，花的催化作用下，花生四烯酸从质膜的磷脂中分离出来。生四烯酸从质膜的磷脂中分离出来。花生四烯酸在血小板的环氧化酶作用下，产生前列腺素花生四烯酸在血小板的环氧化酶作用下，产生前列腺素G2 和和H2(PGG2、PGH2)。PGG2和和PGH2都是环内过氧化物，都是环内过氧化物，有很强的引起血小板聚集的作用。但是有很强的引起血小板聚集的作用。但是PGG2和和PGH2都很不都很不稳定，可以直接生成小量稳定，可以直接生成小量PGE2和和PGF2。PGH2 可以在血栓烷可以在血栓烷
12、合成酶的催化作用下，形成大量血栓烷合成酶的催化作用下，形成大量血栓烷A2(TXA2)。血小板膜磷脂血小板膜磷脂 磷脂酶磷脂酶A2(血小板激活血小板激活)花生四烯酸花生四烯酸 环加氧酶环加氧酶前列腺素前列腺素G2和和H2（PGG2和和PGH2）血栓烷合成酶血栓烷合成酶 TXA2(4)凝血酶：凝血酶也是一种较强的致聚剂，它与凝血酶：凝血酶也是一种较强的致聚剂，它与ADP相似也相似也呈剂量依赖关系。在血小板的悬液中随着加入剂量增加，可呈剂量依赖关系。在血小板的悬液中随着加入剂量增加，可观察到从只有第一时相可逆性聚集到出现两个时相的聚集，观察到从只有第一时相可逆性聚集到出现两个时相的聚集，再到直接进入
13、第二时相的聚集。再到直接进入第二时相的聚集。(二二)血小板的加固止血功能血小板的加固止血功能 在生理性止血过程中，加固止血主要通过血液凝固实现的。血在生理性止血过程中，加固止血主要通过血液凝固实现的。血小板的加固止血功能指的是它从以下几个方面参与凝血过程。小板的加固止血功能指的是它从以下几个方面参与凝血过程。1、浓集凝血因子、浓集凝血因子 血小板对凝血因子血小板对凝血因子、，凝血酶原及纤维蛋白原具，凝血酶原及纤维蛋白原具有吸附作用，使凝血因子在血小板膜表面相对集中，这有利于有吸附作用，使凝血因子在血小板膜表面相对集中，这有利于凝血过程的进行。血小板分泌凝血过程的进行。血小板分泌vWF（抗血管性
14、假血友病因子）（抗血管性假血友病因子）与因子与因子至血小板膜表面更具重要意义，因为膜表面的至血小板膜表面更具重要意义，因为膜表面的vWF能能结合因子结合因子的促凝成分的促凝成分(：C)，使，使：C浓集在血小板膜表面，浓集在血小板膜表面，这有利于因子这有利于因子a对因子对因子的激活。而膜表面的因子的激活。而膜表面的因子a可起因可起因子子a受体的作用，使受体的作用，使a既免受抗凝血酶既免受抗凝血酶灭活，又有利于凝灭活，又有利于凝血酶原酶的形成。血酶原酶的形成。2、胶原诱导的接触激活产物形成、胶原诱导的接触激活产物形成 胶原刺激的血小板可激活因子胶原刺激的血小板可激活因子与与。这可能是胶原能激活因。
15、这可能是胶原能激活因子子，血小板能结合因子，血小板能结合因子，从而在血小板膜表面因子，从而在血小板膜表面因子a作用作用于因子于因子的结果。但也有报道胶原活化的血小板能直接激活因的结果。但也有报道胶原活化的血小板能直接激活因子子。血小板止血血小板止血过程视频过程视频止血过程止血过程血管收缩血管收缩止血栓形成止血栓形成血液凝固血液凝固（一）出血性疾病（一）出血性疾病 血小板数量过少或功能障碍可引起出血倾向。血小板数量过少或功能障碍可引起出血倾向。1、血小板减少、血小板减少（1）生成减少：先天性或获得性无巨核细胞性血小板减少性）生成减少：先天性或获得性无巨核细胞性血小板减少性紫癜、遗传性紫癜、遗传性
16、Fanloni贫血、恶性肿瘤浸润所致血小板生成减贫血、恶性肿瘤浸润所致血小板生成减少、电离辐射或强化疗及其他药物（如氯噻嗪等）引起骨髓全少、电离辐射或强化疗及其他药物（如氯噻嗪等）引起骨髓全血细胞或巨核细胞生成障碍。血细胞或巨核细胞生成障碍。（2）消耗或破坏过多：原发性血小板减少性紫癜、药物所致）消耗或破坏过多：原发性血小板减少性紫癜、药物所致免疫性血小板减少（如奎宁类、消炎痛等）、血栓性血小板减免疫性血小板减少（如奎宁类、消炎痛等）、血栓性血小板减少性紫癜、同种免疫性血小板减少（如输血后紫癜、新生儿血少性紫癜、同种免疫性血小板减少（如输血后紫癜、新生儿血小板减少性紫癜）、各种原因所致弥漫性血
17、管内凝血、溶血性小板减少性紫癜）、各种原因所致弥漫性血管内凝血、溶血性尿毒症综合征。尿毒症综合征。(3)血小板分布异常：脾功能亢进，低温麻醉，大量输液后等。血小板分布异常：脾功能亢进，低温麻醉，大量输液后等。三、血小板止血功能异常与临床三、血小板止血功能异常与临床2 2、血小板功能障碍、血小板功能障碍(1)(1)遗传性血小板功能缺陷：遗传性血小板功能缺陷：血小板粘附功能缺陷：血小板粘附功能缺陷：vWFvWF缺乏或分子异常；缺乏或分子异常；血小板聚集功能缺陷：纤维蛋白原缺乏症；血小板聚集功能缺陷：纤维蛋白原缺乏症；血小板促凝功能缺陷；血小板促凝功能缺陷；血小板分泌功能缺陷：包括血小板分泌功能缺陷
18、：包括颗粒和其分泌的蛋白质缺乏颗粒和其分泌的蛋白质缺乏所致灰色血小板综合征所致灰色血小板综合征(-SPD)(-SPD)，致密体和其分泌的物质缺乏，致密体和其分泌的物质缺乏所致致密体缺乏综合征所致致密体缺乏综合征(-SPD)(-SPD)，颗粒与致密体联合缺陷颗粒与致密体联合缺陷-SPD)-SPD)；以及信息传递障碍所致释放障碍；以及信息传递障碍所致释放障碍(如受体、如受体、G G蛋白、蛋白、磷脂酶磷脂酶A A2 2或磷酸酶或磷酸酶C C、环氧合酶及、环氧合酶及TXATXA2 2合成酶异常等合成酶异常等)。(2)(2)获得性血小板功能缺陷：这类缺陷通常涉及多项功能障碍，获得性血小板功能缺陷：这类缺
19、陷通常涉及多项功能障碍，其原发病或原因如下：其原发病或原因如下：尿毒症：尿毒症患者血小板粘附、聚集，分泌等功能受到抑尿毒症：尿毒症患者血小板粘附、聚集，分泌等功能受到抑制，故常存在出血倾向。这可能与尿素代谢产物过多有关。制，故常存在出血倾向。这可能与尿素代谢产物过多有关。骨髓增生性疾病：这类疾病包括真性红细胞增多症、骨髓纤骨髓增生性疾病：这类疾病包括真性红细胞增多症、骨髓纤维化、原发性血小板增多症和慢性粒细胞性自血病。患这类疾维化、原发性血小板增多症和慢性粒细胞性自血病。患这类疾病时，常伴有血小板形态异常、获得性贮存池病、血小板膜异病时，常伴有血小板形态异常、获得性贮存池病、血小板膜异常以及膜
20、磷脂代谢产物异常等。一般认为这可能与巨核细胞克常以及膜磷脂代谢产物异常等。一般认为这可能与巨核细胞克隆异常有关。隆异常有关。急性白血病与白血病前期。急性白血病与白血病前期。异常球蛋白血症。异常球蛋白血症。获得性贮存池缺陷：抗血小板抗体，弥散性血管内凝血，心获得性贮存池缺陷：抗血小板抗体，弥散性血管内凝血，心肺旁路。肺旁路。肝病：严重肝病常表现血小板粘附、聚集功能障碍和肝病：严重肝病常表现血小板粘附、聚集功能障碍和PF3PF3活性活性降低，其机制未明。降低，其机制未明。(3)(3)药物：抑制血小板功能的药物大致可分为以下几类：药物：抑制血小板功能的药物大致可分为以下几类：抑制抑制TXA2TXA2
21、药：药：(a)(a)磷脂酶磷脂酶A A：抑制药如钙通道阻滞剂、糖皮质：抑制药如钙通道阻滞剂、糖皮质激素、氯苄吡啶。激素、氯苄吡啶。(b)(b)环氧化酶抑制剂：非类固醇抗炎药如阿司环氧化酶抑制剂：非类固醇抗炎药如阿司匹林、消炎痛等。匹林、消炎痛等。(c)TXA2(c)TXA2合成酶抑制剂如眯唑类衍生物。合成酶抑制剂如眯唑类衍生物。(d)TXA(d)TXA2 2拮抗剂如拮抗剂如SQ24775SQ24775。(e)(e)前列环素及其类似物。前列环素及其类似物。抑制血小板活化因子药，如类固醇抗炎药、前列环素、山药抑制血小板活化因子药，如类固醇抗炎药、前列环素、山药等。等。使血小板内使血小板内cAMPc
22、AMP增高的药：增高的药：(a)(a)腺苷酸环化酶激动剂，如腺苷酸环化酶激动剂，如PGl2PGl2、PGEPGE、PGDPGD、肾上腺素能阻滞剂肾上腺素能阻滞剂 如羟间唑啉如羟间唑啉)、腺苷等。、腺苷等。(b)(b)磷磷酸二酯酶抑制物如潘生丁、茶碱、罂粟碱等。酸二酯酶抑制物如潘生丁、茶碱、罂粟碱等。影响血小板膜的药：某些抗生素影响血小板膜的药：某些抗生素(青霉素类、头孢素类青霉素类、头孢素类)、右、右旋糖酐、羟乙淀粉、速尿、苄胺唑啉、局麻药、抗组胺药、三旋糖酐、羟乙淀粉、速尿、苄胺唑啉、局麻药、抗组胺药、三环类抗抑郁药环类抗抑郁药(如三氟拉嗪如三氟拉嗪)。某些中药如活血化瘀类的丹参、当归、川芎
23、、赤芍、野菊花、某些中药如活血化瘀类的丹参、当归、川芎、赤芍、野菊花、姜黄等。姜黄等。（二）血栓性疾病（二）血栓性疾病 在主动脉与近乎直角分支的动脉，由于湍流引起内在主动脉与近乎直角分支的动脉，由于湍流引起内皮受损甚至脱落，内皮下成分暴露，血小板得以在此皮受损甚至脱落，内皮下成分暴露，血小板得以在此活化，从而在内皮受损局部形成贴壁的白色血栓。动活化，从而在内皮受损局部形成贴壁的白色血栓。动脉粥样硬化易发生在主动脉、冠状动脉，颈总动脉和脉粥样硬化易发生在主动脉、冠状动脉，颈总动脉和脑部大动脉。此外，血小板以下改变亦与血栓形成密脑部大动脉。此外，血小板以下改变亦与血栓形成密切相关。切相关。(1)血小板数量过多：真性血小板增多症与继发性血小板数量过多：真性血小板增多症与继发性血小板增多症。血小板增多症。(2)血小板被活化：血栓性血小板减少性紫癜、心血小板被活化：血栓性血小板减少性紫癜、心肌梗死、心绞痛、脑血栓形成、脑溢血、高血压、糖肌梗死、心绞痛、脑血栓形成、脑溢血、高血压、糖尿病、妊高症、高凝状态或弥漫性血管内凝血、体外尿病、妊高症、高凝状态或弥漫性血管内凝血、体外循环、人工表面血液透析、内毒素、脓毒症等。循环、人工表面血液透析、内毒素、脓毒症等。
