1、肿瘤专业临床药师肿瘤专业临床药师思维和工作模式思维和工作模式初初 探探2009.6 我国肿瘤内科的发展我国肿瘤内科的发展年轻学科，发展迅速年轻学科，发展迅速 1965年，中国医学科学院肿瘤医院成立第一个肿瘤内科年，中国医学科学院肿瘤医院成立第一个肿瘤内科 1970s，各省成立肿瘤专科医院，建立独立肿瘤内科专，各省成立肿瘤专科医院，建立独立肿瘤内科专业科室业科室 1990s，三级甲等医院成立肿瘤中心，配置独立肿瘤内，三级甲等医院成立肿瘤中心，配置独立肿瘤内科专业科室科专业科室 2000s，二级医院陆续成立肿瘤内科，二级医院陆续成立肿瘤内科肿瘤内科治疗的地位肿瘤内科治疗的地位肿瘤肿瘤外科治疗外科治
2、疗放射治疗放射治疗内科治疗内科治疗 综合治疗综合治疗肿瘤内科治疗的内容肿瘤内科治疗的内容 化疗化疗 靶向治疗靶向治疗 内分泌治疗内分泌治疗 免疫治疗免疫治疗 中药治疗中药治疗肿瘤内科治疗的水平肿瘤内科治疗的水平肿瘤内科治疗的特点肿瘤内科治疗的特点 治疗过程复杂，涉及学科治疗过程复杂，涉及学科多多，治疗周期长，治疗周期长 化疗药物毒性化疗药物毒性大大，副作用多，副作用多 合并症多，合并用药合并症多，合并用药多多，潜在的药物相互作用多，潜在的药物相互作用多 新新兴学科，发展迅速兴学科，发展迅速临床药师培训指南临床药师培训指南临床药师培训指南临床药师培训指南 页数页数 阅读参考书刊阅读参考书刊呼吸内
3、科呼吸内科5 页页 6 本本抗菌药物抗菌药物4 页页 5 本本心血管内科心血管内科6 页页 6 本本肿瘤专科肿瘤专科9 页页17 本本消化内科消化内科 5 页页5 本本ICU专科专科 5 页页5 本本器官移植专科器官移植专科 6 页页9 本本神经内科神经内科4 页页5 本本肾内科肾内科 5 页页6 本本内分泌科内分泌科5 页页 5 本本肿瘤专业临床药师培训指南肿瘤专业临床药师培训指南1.消化道肿瘤消化道肿瘤 胃癌、大肠癌、肝癌胃癌、大肠癌、肝癌2.肺癌肺癌3.乳腺癌乳腺癌4.软组织肉瘤软组织肉瘤5.妇科肿瘤妇科肿瘤 卵巢癌、卵巢癌、子宫内膜癌子宫内膜癌6.淋巴瘤淋巴瘤肿瘤病种诊疗要求肿瘤病种诊
4、疗要求肿瘤专业临床药师培训指南肿瘤专业临床药师培训指南胃癌胃癌【目的要求【目的要求】1.了解病因和发病机制：与环境污染饮食、遗传因素有关，了解病因和发病机制：与环境污染饮食、遗传因素有关，了解幽门螺杆菌在了解幽门螺杆菌在胃癌中的作用。胃癌中的作用。2.熟悉熟悉病理改变，了解癌前状态、常见的病理分型及转移途径。病理改变，了解癌前状态、常见的病理分型及转移途径。3.熟悉熟悉临床表现，强调早期症状及其对早期诊断的重要性和伴癌综合症。临床表现，强调早期症状及其对早期诊断的重要性和伴癌综合症。4.了解实验室及其他检查：粪便潜血检查、胃镜检查、了解实验室及其他检查：粪便潜血检查、胃镜检查、X线钡餐检查、线
5、钡餐检查、CT等。等。5.了解诊断与鉴别诊断。了解诊断与鉴别诊断。诊断：强调早期发现、及时确诊。胃镜检查的指征。诊断：强调早期发现、及时确诊。胃镜检查的指征。鉴别诊断：与胃溃疡、慢性胃炎、胃邻近恶性肿瘤进行鉴别。鉴别诊断：与胃溃疡、慢性胃炎、胃邻近恶性肿瘤进行鉴别。6.掌握胃癌掌握胃癌TNM分期标准。分期标准。7.熟悉熟悉治疗原则：手术、化疗及其他治疗。治疗原则：手术、化疗及其他治疗。掌握常用的化疗方案及治疗水平。掌握常用的化疗方案及治疗水平。要要 求求肿瘤专业临床药师思维模式的探讨肿瘤专业临床药师思维模式的探讨第一步第一步 建立临床思维建立临床思维 药药医医医医药药 和临床医师形成合作团和临
6、床医师形成合作团队的必经之路。队的必经之路。理解医生用药的根本目的理解医生用药的根本目的 配合医生制定治疗方案配合医生制定治疗方案 减少用药失误减少用药失误 达到最大程度的合理性达到最大程度的合理性临床思维如何建立？临床思维如何建立？临床药师应该重点学习的内容临床药师应该重点学习的内容 肿瘤的诊断肿瘤的诊断 症状、体征、检查（化验、影像、症状、体征、检查（化验、影像、B超、病理超、病理）TNM分期分期 肿瘤的治疗原则肿瘤的治疗原则 外科、放疗、内科治疗外科、放疗、内科治疗 治疗指南（治疗指南（NCCN指南）指南）肿瘤的常用化疗方案肿瘤的常用化疗方案诊断诊断实体肿瘤的实体肿瘤的TNM分期分期一般
7、情况一般情况 患者，男，患者，男，48岁，岁，2009.5.4 入院入院,病历号病历号*主诉主诉 结肠癌术后结肠癌术后2个月个月现病史现病史 患者于患者于1个半月前因患个半月前因患“结肠癌结肠癌”于我院就诊，于于我院就诊，于2009.3.20在全麻下行在全麻下行“右半结肠切除术右半结肠切除术”，术后患者病理为，术后患者病理为“回盲部可见浸润型肿物直径回盲部可见浸润型肿物直径6cm，镜下为粘液腺癌，伴大片粘液池形成，肿瘤累及浆膜，双侧断端未见肿瘤，镜下为粘液腺癌，伴大片粘液池形成，肿瘤累及浆膜，双侧断端未见肿瘤，淋巴结转移淋巴结转移2/21，分期，分期pT3N1M0”。术后患者进食可，排便通畅，
8、未见腹痛。术后患者进食可，排便通畅，未见腹痛腹胀，排气排便停止等现象。腹胀，排气排便停止等现象。2009.4.22行第一次化疗，方案为行第一次化疗，方案为FOLFOX4：奥沙利铂奥沙利铂 150mg+亚叶酸钙亚叶酸钙 300 mg d1d2+5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶 0.6g d1d2+5-氟氟尿嘧啶尿嘧啶 1.8g 泵入，现为行第二次化疗入院。泵入，现为行第二次化疗入院。病案报告病案报告既往史、个人史、婚姻史、家族史既往史、个人史、婚姻史、家族史 略略体格检查体格检查 腹部见纵形手术瘢痕长约腹部见纵形手术瘢痕长约20cm实验室检查实验室检查 血尿常规、生化、心电图血尿常规、生化、心电图 无明显异
9、常无明显异常诊断诊断 结肠癌术后（结肠癌术后（pT3N1M0)病案报告（续）病案报告（续）T（tumor）原发肿瘤分期原发肿瘤分期 Tx 原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估 T0 没有原发肿瘤的证据没有原发肿瘤的证据 Tis 原位癌原位癌 T1 肿瘤侵及粘膜下层肿瘤侵及粘膜下层 T2 肿瘤侵及肠壁固有肌层肿瘤侵及肠壁固有肌层 T3 肿瘤基层侵透粘膜肌层并达浆膜下肿瘤基层侵透粘膜肌层并达浆膜下 T4 肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器结肠癌的结肠癌的TNM分期分期（2003版美国版美国AJCC和和UICC分期标准）分期标准）肠壁结构肠壁结构(由内向外由内向外)1.粘膜
10、粘膜2.粘膜下层粘膜下层3.肌层肌层4.浆膜浆膜结肠癌的结肠癌的TNM分期分期（2003版美国版美国AJCC和和UICC分期标准）分期标准）N（node）淋巴结转移分期）淋巴结转移分期 Nx 区域淋巴结转移无法评估区域淋巴结转移无法评估 N0 区域淋巴结无转移区域淋巴结无转移 N1 13个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N2 4个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移结肠癌的结肠癌的TNM分期分期（2003版美国版美国AJCC和和UICC分期标准）分期标准）M（metastasis）远处转移分期远处转移分期 M0 无远处转移无远处转移 M1 有远处转移有远处转移 PET-CT结肠癌的结肠癌的TNM分期
11、分期（2003版美国版美国AJCC和和UICC分期标准）分期标准）分期分期TNM0期期TisN0M0I期期T1-2N0M0IIA期期T3N0M0IIB期期T4N0M0IIIA期期T1-2N1M0IIIB期期T3-4N1M0IIIC期期任何任何T,N2M0IV期期任何任何T,任何任何N,M15年生存率年生存率90%85%-90%70%-75%77%-91%54%-63%26%-37%15)乳腺癌乳腺癌 T：T1（2cm)，T2(2cmT5cm),T4 N：N1（1-3），），N2（4-9），），N3（10)肺癌肺癌 T:结合肿瘤大小和侵犯程度结合肿瘤大小和侵犯程度 N：按照淋巴结分区（同侧、对侧
12、）：按照淋巴结分区（同侧、对侧）M的分类方法相同的分类方法相同肿瘤的整体治疗原则肿瘤的整体治疗原则综合治疗综合治疗 外科治疗、放射治疗、内科治疗外科治疗、放射治疗、内科治疗手术手术转移转移复发复发新辅助治疗新辅助治疗辅助治疗辅助治疗解救治疗解救治疗内科治疗介入的时机内科治疗介入的时机NCCN 指南National Comprehensive Cancer Network NCCNNCCN指南中国版指南中国版NCCN对证据和共识的分类对证据和共识的分类1类：基于类：基于高水平高水平的证据，的证据，NCCN达成共识，认为该建议达成共识，认为该建议是合适的。是合适的。2A类：基于包括临床经验在内的低
13、水平证据，类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN达成达成共识，认为该建议是合适的。共识，认为该建议是合适的。2B类：基于包括临床经验在内的低水平证据，类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN对该对该建议的适宜性意见不一致，但无较大分歧。建议的适宜性意见不一致，但无较大分歧。3类：类：NCCN对该建议的适宜性存在较大的分歧。对该建议的适宜性存在较大的分歧。除非特别指出，除非特别指出，NCCN对所有建议均达成对所有建议均达成2A类共识。类共识。FOLFOX4FOLFOX4方案方案FOLFOX4 方案方案 NCCNNCCN指南推荐的标准方案（指南推荐的标准方案（1 1类证据）类证据）提
14、高患者的提高患者的DFS（无病生存期）（无病生存期）联合化疗方案联合化疗方案 2个细胞毒性药物个细胞毒性药物 5-氟尿嘧啶（氟尿嘧啶（5-Fu）奥沙利铂（奥沙利铂（oxaliplatin）1个生化调节剂个生化调节剂 亚叶酸钙亚叶酸钙陈功，等.基于循证医学依据的结肠癌辅助化疗.中国癌症杂志.2009，19（1）：65-73辅助化疗的时机和疗程辅助化疗的时机和疗程 时机时机 术后术后8周内周内 疗程疗程 6个月（个月（2次次/月，共月，共12次）次）本例患者整体治疗方案分析本例患者整体治疗方案分析时间时间治疗措施治疗措施备注备注2009.3.20右半结肠切除术右半结肠切除术术后病理：粘液腺癌，术后
15、病理：粘液腺癌，淋巴结转移淋巴结转移2/21，分期，分期pT3N1M0（IIIB期）期）2009.4.22第第1次辅助化疗次辅助化疗FOLFOX42009.5.6第第2次辅助化疗次辅助化疗FOLFOX4分析因素：适应症，化疗方案，时机和疗程分析因素：适应症，化疗方案，时机和疗程本次入院的诊疗经过本次入院的诊疗经过时间时间诊疗措施诊疗措施备注备注不良反应不良反应2009.5.4入院检查入院检查血尿常规、生化、心电图血尿常规、生化、心电图2009.5.5开医嘱开医嘱准备化疗准备化疗实验室检查无明显异常实验室检查无明显异常2009.5.6化疗第化疗第1天天格拉司琼（格拉司琼（3 mg）奥沙利铂（奥沙
16、利铂（150 mg 泵入）泵入）亚叶酸钙（亚叶酸钙（300 mg）5-氟尿嘧啶（氟尿嘧啶（0.6 g）格拉司琼（格拉司琼（3 mg）5-氟尿嘧啶（氟尿嘧啶（1.8 g 泵入）泵入）轻度恶心轻度恶心2009.5.7化疗第化疗第2天天格拉司琼（格拉司琼（3 mg）亚叶酸钙（亚叶酸钙（300 mg）氟尿嘧啶（氟尿嘧啶（0.6 g）格拉司琼（格拉司琼（3 mg）5-氟尿嘧啶（氟尿嘧啶（1.8g 持续泵入）持续泵入）轻度恶心轻度恶心2009.5.8出院出院出院带药：利可君片出院带药：利可君片结肠癌的治疗原则结肠癌的治疗原则分期分期治疗原则治疗原则特殊情况特殊情况0 期期术后定期观察，术后定期观察，不需要
17、辅助治疗不需要辅助治疗I 期期术后一般不需要辅助化疗术后一般不需要辅助化疗有血管有血管/淋巴管侵犯（脉管瘤栓）淋巴管侵犯（脉管瘤栓）者应行辅助化疗者应行辅助化疗II 期期有右侧情况者，有右侧情况者，行术后辅助化疗行术后辅助化疗1.淋巴结取样不足淋巴结取样不足90%90%7 7种种中度致吐危险，中度致吐危险，4 4级级60%-90%60%-90%1313种（包含种（包含卡铂卡铂）中度致吐危险，中度致吐危险，3 3级级30%-60%30%-60%1515种种轻度致吐危险，轻度致吐危险，2 2级级10%-30%10%-30%1515种种轻微致吐危险，轻微致吐危险，1 1级级10%10%2626种（包
18、含种（包含长春瑞宾长春瑞宾）化疗化疗止吐药止吐药的定位的定位定位定位药物类型药物类型特点及应用特点及应用较高治疗指数药物较高治疗指数药物5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂高效、高效、不良反应少，不良反应少，联合应用安全联合应用安全皮质激素类（地塞米松）皮质激素类（地塞米松）NK1受体拮抗剂受体拮抗剂较低治疗指数药物较低治疗指数药物甲氧氯普胺甲氧氯普胺适用于较高治疗指数药物适用于较高治疗指数药物不能耐受的患者，不能耐受的患者，作为替代药物作为替代药物丁酰苯类丁酰苯类吩噻嗪类吩噻嗪类大麻酯类大麻酯类辅助药物辅助药物苯二氮卓类苯二氮卓类（氯羟安定、阿普唑仑）（氯羟安定、阿普唑仑）不单独用于止吐治疗不单独
19、用于止吐治疗抗组胺药（苯海拉明）抗组胺药（苯海拉明）ASCO 2006版肿瘤患者止吐药应用指南5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 中度催吐化疗药的预防止吐中度催吐化疗药的预防止吐 NCCN止吐临床指引（2005.1）医嘱医嘱时间时间药药 物物审方审方2009.6.82009.6.8康莱特，康莱特，200ml200ml，静脉注射，静脉注射1.1.两种两种5-HT35-HT3受体拮受体拮抗剂在化疗前同时给抗剂在化疗前同时给予？予？思考：思考：如何联合止吐？如何联合止吐？格拉司琼注射液格拉司琼注射液，6mg6mg，静脉注射，静脉注射格拉司琼片格拉司琼片，4mg4mg，BidBid，口服，口服昂丹司琼注射
20、液，昂丹司琼注射液，16mg16mg，静脉注射，静脉注射长春瑞宾长春瑞宾，40mg40mg，静脉注射，静脉注射艾迪艾迪，100ml100ml，静脉注射，静脉注射2009.6.92009.6.9康莱特康莱特，200ml200ml，静脉注射，静脉注射2.2.格拉司琼两种剂型格拉司琼两种剂型同时给予？同时给予？口服剂型和针剂止吐口服剂型和针剂止吐效果的差异？效果的差异？格拉司琼注射液格拉司琼注射液，6mg6mg，静脉注射，静脉注射格拉司琼片格拉司琼片，4mg4mg，BidBid，口服，口服昂丹司琼注射液昂丹司琼注射液，16mg16mg，静脉注射，静脉注射卡铂卡铂 300mg300mg，静脉注射，静脉
21、注射艾迪艾迪，100ml100ml，静脉注射，静脉注射2009.6.102009.6.10昂丹司琼片，昂丹司琼片，2 2盒（出院教育）盒（出院教育）中药注射液的合理使用中药注射液的合理使用功能主治：功能主治：益气养阴，消瘀散结益气养阴，消瘀散结 适用于不宜手术的适用于不宜手术的气阴两虚、脾虚湿困型气阴两虚、脾虚湿困型原发性原发性非小细非小细胞肺癌胞肺癌及原发性肝癌。及原发性肝癌。配合放、化疗有一定增效作用配合放、化疗有一定增效作用 对中晚期肿瘤患者具有一定的抗恶病质和止痛作用对中晚期肿瘤患者具有一定的抗恶病质和止痛作用 康莱特注射液康莱特注射液实例实例2药物相互作用药物相互作用病例：病例：患者
22、，男，患者，男，59岁岁 诊断：非小细胞肺癌（诊断：非小细胞肺癌（T2N2M0）术后）术后 采用采用NP（长春瑞滨（长春瑞滨+顺铂）方案化疗顺铂）方案化疗2周期周期 实验室检查：实验室检查：ALT 60 U/L，AST 43 U/L 体表面积：体表面积：1.7 m2 简要医嘱简要医嘱还原型谷胱甘肽，还原型谷胱甘肽，2.4 g，静脉滴注，静脉滴注顺铂顺铂 40 mg/d，静脉滴注，静脉滴注，d1-3长春瑞滨长春瑞滨 40 mg，静脉滴注，静脉滴注，d1，d8化疗方案：化疗方案：NP 顺铂顺铂 25 mg/m2/d,d1-d3 长春瑞滨长春瑞滨 25 mg/m2,d1,d8还原还原型型谷胱甘肽谷胱
23、甘肽说明书说明书 化疗患者：在化疗药物前化疗患者：在化疗药物前15min内将内将1.5g/m2本品溶解于本品溶解于100mlNS中，于中，于15min内静脉输注。在第内静脉输注。在第2-5天，肌注本天，肌注本品品600mg。在顺铂化疗时，还原型谷胱甘肽用量不宜超过在顺铂化疗时，还原型谷胱甘肽用量不宜超过35mg/mg顺铂（顺铂（35：1），以免影响化疗效果。），以免影响化疗效果。Why？还原型谷胱甘肽：还原型谷胱甘肽：2.4 mg 1.2 mg临床药师第二境界临床药师第二境界衣带渐宽终不悔衣带渐宽终不悔为伊消得人憔悴为伊消得人憔悴对事业，对理想，要执着追求，忘我奋斗，为了达到成功的彼岸，一切都
24、要在所不惜。实现目标的途径实现目标的途径下临床！下临床！下临床！下临床！下临床！下临床！肿瘤科临床药师的肿瘤科临床药师的定位定位 服务型的临床药师服务型的临床药师 教学型的临床药师教学型的临床药师 科研型的临床药师科研型的临床药师 医教研三位一体医教研三位一体 为医生、护士、患者服务为医生、护士、患者服务 护士宣教护士宣教 新型抗肿瘤药（如靶向药）的使用、化疗药的配置新型抗肿瘤药（如靶向药）的使用、化疗药的配置 患者教育患者教育 化疗的认知，不良反应的应对，镇痛药的正确使用化疗的认知，不良反应的应对，镇痛药的正确使用服务型的临床药师服务型的临床药师肿瘤科临床药师的肿瘤科临床药师的作为作为肿瘤专
25、肿瘤专科医院科医院综合医院综合医院肿瘤内科肿瘤内科临床试验临床试验基础型的科研基础型的科研更大的工作空间更大的工作空间 参与方案制定参与方案制定 指导化疗药配置指导化疗药配置 临床型的科研临床型的科研临床药事服务的发展趋势 198920061125家家美国医院美国医院的调查结果的调查结果C.A.Bond,C.L.Rachel et al.,Pharmacotherapy 2008;28(1):1-13 C.A.Bond,C.L.Rachel et al.,Pharmacotherapy 2008;28(1):1-13 117.5%C.A.Bond,C.L.Rachel et al.,Pharm
26、acotherapy 2008;28(1):1-13 150%208%C.A.Bond,C.L.Rachel et al.,Pharmacotherapy 2008;28(1):1-13 292.3%166.7%52服務方式服務方式 過去：以詢問的語氣徵詢醫師意見。過去：以詢問的語氣徵詢醫師意見。現在：對等性的提出或討論藥物使用之合現在：對等性的提出或討論藥物使用之合 理性、適當性的建議及監測目標。理性、適當性的建議及監測目標。未來：呈現臨床藥事服務記錄於住院醫囑未來：呈現臨床藥事服務記錄於住院醫囑 與電子病歷上。與電子病歷上。高雄長庚紀念醫院高雄長庚紀念醫院 藥劑科藥劑科 潘承中臨床藥師潘承中臨床藥師临床药师第三境界临床药师第三境界众里寻她千百度众里寻她千百度蓦然回首蓦然回首那人却在灯火阑珊处那人却在灯火阑珊处经过多次周折、多年磨练之后，就会逐渐成熟起来，就能明察秋毫，豁然领悟。达到最后成功。厚积薄发、功到自然成。
