1、血浆治疗的模式与临床应用 PPT大家好2血浆治疗的概念血浆治疗是将患者的血液引出体外，分离血浆和细胞成分，弃去血浆；或将血浆再处理后输回患者体内，达到清除致病介质的治疗目的。PRISMA动脉端静脉端血浆代替品 废弃的血浆大家好3血浆治疗的模式血浆置换：单膜（重）血浆置换、双膜血浆置换：单膜（重）血浆置换、双膜（重）（重）血浆置换血浆置换 离心式血浆置换、膜式血浆置换离心式血浆置换、膜式血浆置换血浆吸附：非特异性吸附、特异性吸附血浆吸附：非特异性吸附、特异性吸附血浆透析滤过（血浆透析滤过（PDFPDF）大家好4红细胞-白细胞-血小板 -LDL(不良胆固醇)脂蛋白-IDL -HDL(良性胆固醇)-
2、IgM免疫球蛋白-IgG -IgA 白蛋白胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水血 细胞血浆分子量大分子量小血液内毒素、细胞因子、炎症介质 血浆置换治疗血浆置换治疗大家好6血浆置换的原理 血 液 滤 过 血 液 灌 流 血 浆 置 换 血 液 透 析 清 除 方 法膜孔径0.040.05 m,MW1 500D膜孔径0.10 m,MW5 000D膜孔径0.200.60 m,MW6 000 000D不同血液净化手段清除物质各有侧重血浆成分大家好8血浆置换的方法单纯血浆置换大家好9血浆置换的方法双重血浆置换血浆置换的适应症拟清除物质相对分子质量巨大，一般的血液净化技术不能清除;符合下列条件的疾病可以采用血
3、浆置换血浆置换的主要作用在于快速去除致病物质，包括自身免疫性疾病中的自身抗体、沉积在组织引起组织损伤的免疫复合物、过量的低密度脂蛋白、各种副蛋白以及循环毒素，过量的药物，毒物等。拟清除物质半衰期长，内源性清除途径远不及PE 迅速;拟清除物质是导致疾病发生、发展的致病因子，而且传统的药物治疗无效;Chinese Journal of Practical Internal Medicine Jun 2012 Vol.32 No.6大家好11类疾病:指某些疾病诊断一旦明确,以血浆置换作为临床一线治疗的，无论是单独应用还是联合应用。如吉兰-巴雷(Guillain-Barre)综合征、重症肌无力。类疾病
4、:血浆置换作为二线治疗手段，无论是单独应用还是联合其他治疗方式。类疾病:血浆置换作为独立的治疗手段不是最佳的，应用应个体化，例如脓毒症及多器官衰竭。血浆置换治疗适应症分为4类疾病IV类疾病:在公布的证据中以及推荐中是无效或者有害的，需要伦理委员会批准的，例如活动性类风关。美国血浆透析学会（ASFA）J Clin Apher.2013 Jul;28(3):145-284.J of Clin Apheresis,2010,25(3):83-177神经系统疾病神经系统疾病 ASFA 2010 J of Clin Apheresis,2010,25(3):83-177肾脏及其他疾病肾脏及其他疾病大家好
5、14血浆置换的适应症（总结）神经系统疾病：重症肌无力、Guillain-Barr综合征、多发性硬化、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等肾脏疾病：狼疮性肾炎、抗肾小球基底膜病、新月体肾炎、局灶节段性肾小球硬化、系统性血管炎、溶血性尿毒综合征、免疫性肾病、脂蛋白肾病等皮肤病：银屑病、大疱性类天疱疮、中毒性表皮坏死松解症 心血管疾病：严重的高脂血症、周围动脉闭塞疾病、扩张型心肌病等血液系统疾病：血栓性血小板减少性紫癜、母儿妊娠期溶血病、冷球蛋白血症、巨球蛋白血症、高粘滞血症综合等 肝脏疾病：重症肝炎、严重肝衰竭尤其是合并高胆红素血症等器官移植排斥：心肝肾肠移植移植排斥反应、移植后超敏反应等眼科疾病：甲
6、亢恶性突眼症、老年黄斑变性重症药物或毒物中毒：化学药物/毒物、生物毒素高脂溶性而且易与蛋白结合的药物或毒物 风湿性疾病：SLE、进行性类风湿性关节炎、进行性系统性硬化、多发性肌炎、Goodpasture综合征、韦格纳肉芽肿、混合性结缔组织病等 大家好15疾病的致病介质疾病的致病介质大家好16疾病的致病介质疾病的致病介质大家好17血浆置换治疗处方原则l置换量：患者血浆容量的1-1.5倍l血浆容量估算：血浆容量（血浆容量（mlml）=（1-1-HCTHCT）Xb+(cXXb+(cX体重体重)其中其中 b b（男（男15301530、女、女864864）；）；C C（男（男4141、女、女47.24
7、7.2）血浆容量（血浆容量（mlml）=0.065X=0.065X体重体重（1-1-HCTHCT）血浆容量（血浆容量（mlml）=35-40ml/kg=35-40ml/kg举例举例l某一某一 60Kg 60Kg 男男 性性 患患 者，其者，其 Hct Hct 为为 35%35%，其，其血浆容量血浆容量为：为：l（1 10.350.35）（1530+411530+416060）2593.52593.5l 0.0645 0.0645 6060（1 10.350.35）2515525155l 40 40606024002400大家好18血浆置换治疗处方原则l置换频率：取决于原发病、病情严重程度、治疗
8、效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度。一般间隔1-2天，5-7次为一疗程。l置换液的组成：单膜：新鲜冷冻血浆、5%人血白蛋白、代血浆、晶体液 双膜：少量5%人血白蛋白和生理盐水 血浆蛋白：增加白蛋白；凝血因子缺乏：增加新鲜血浆；高粘滞状态时：增加晶体含量大家好19血浆分离器 血浆置换的关键部件：血浆分离器 全血通过滤过器的微孔被分离出血浆，有形成分被输注入体内，从而达到血浆分离的目的，滤过膜孔径为0.2-0.6微米。大家好20血浆分离器OP-02WOP-05WOP-08W 中空纤维材质聚乙烯内径350 m膜厚50 m平均孔径0.3 m膜面积0.2 m20.5 m20.8 m2充填液生理盐
9、水最高滤过圧60mmHg灭菌法线灭菌预充容量血液側25L55mL80mL血浆側35mL75mL105mLEC-20WEC-30WEC-40WEC-50W中空纤维材料乙烯-乙烯醇聚合物内径175m膜厚40m有效面积2.0m2孔径m0.010.020.030.03血液容量150mL容器材料聚碳酸酯树脂尺寸280 mm L x 57 mm D灭菌方法线灭菌血浆分离器血浆成份分离器大家好21大家好22血浆置换的并发症血浆置换的并发症 心血管合并症：心血管合并症：l低血容量、低血压低血容量、低血压l高血容量、充血性心力衰竭高血容量、充血性心力衰竭l心律失常：心动过缓、心动过速、早搏、心房颤动、偶有心跳骤
10、停心律失常：心动过缓、心动过速、早搏、心房颤动、偶有心跳骤停 过敏反应：过敏反应：l原因：原因：FFPFFP含有各种过敏原、血浆代用品含有各种过敏原、血浆代用品l临床表现：荨麻疹、潮红、鼻塞、喘息、胸闷、畏寒发热、低血压等临床表现：荨麻疹、潮红、鼻塞、喘息、胸闷、畏寒发热、低血压等处理：处理：l 抗组织胺剂抗组织胺剂l 激素激素 大家好23血浆置换的并发症血浆置换的并发症 低钙血症低钙血症 ：l原因：抗凝剂或原因：抗凝剂或FFPFFP含有枸橼酸，可与钙螯合，代谢后可出现碱中毒。含有枸橼酸，可与钙螯合，代谢后可出现碱中毒。l临床症状：开始口周麻木、进而出现震颤至肌肉临床症状：开始口周麻木、进而出
11、现震颤至肌肉 痉挛、手足搐搦、恶心、痉挛、手足搐搦、恶心、呕吐、恶寒、基至昏厥呕吐、恶寒、基至昏厥 处理：处理：l含枸橼酸的血液返回速度减慢含枸橼酸的血液返回速度减慢l静注葡萄酸钙静注葡萄酸钙l枸橼酸敏感的患者最好使用肝素作抗凝剂。枸橼酸敏感的患者最好使用肝素作抗凝剂。大家好24血浆置换的并发症血浆置换的并发症 感染：感染：l 原因：免疫球蛋白被清除原因：免疫球蛋白被清除l预防：注意无菌操作，适当补充丙种球蛋白预防：注意无菌操作，适当补充丙种球蛋白出血倾向：出血倾向：l原因：凝血因子丢失原因：凝血因子丢失l预防与处理：可自行恢复，必要时输新鲜冰冻血浆预防与处理：可自行恢复，必要时输新鲜冰冻血浆
12、破膜：破膜：l原因：高跨膜压力。原因：高跨膜压力。l处理：血流量在处理：血流量在80-150ml/min80-150ml/min，血浆分离速度，血浆分离速度25-30ml/min25-30ml/min，TMPTMP应在应在100mmHg100mmHg以下，尽可能控制在以下，尽可能控制在50mmHg50mmHg左右。左右。血浆吸附治疗血浆吸附治疗 血浆吸附是血液引出后首先进入血浆分离器将血液血浆吸附是血液引出后首先进入血浆分离器将血液的有形成分（血细胞、血小板）和血浆分开，有的有形成分（血细胞、血小板）和血浆分开，有形成分输回患者体内，血浆再进入吸附器进行吸形成分输回患者体内，血浆再进入吸附器进
13、行吸附清除其中某些特定的物质，吸附后的血浆回输附清除其中某些特定的物质，吸附后的血浆回输至患者体内。至患者体内。定义及概述定义及概述 血浆吸附模式图血浆吸附模式图血浆分离器血浆分离器吸附器吸附器血液泵血液泵血浆泵血浆泵抗凝剂抗凝剂分子筛吸附：即利用分子筛原理通过吸附剂携带的电荷和孔隙，非特异性分子筛吸附：即利用分子筛原理通过吸附剂携带的电荷和孔隙，非特异性地吸附在电荷和分子大小与之相对应的物质，如活性碳、树脂、碳化树脂地吸附在电荷和分子大小与之相对应的物质，如活性碳、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等和阳离子型吸附剂等免疫吸附：即利用高度特异性的抗原抗体反应或有特定理化亲和力的物免疫吸附：即利用
14、高度特异性的抗原抗体反应或有特定理化亲和力的物质（配基）结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆中特定物质（配体质（配基）结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆中特定物质（配体）的治疗方法，如蛋白）的治疗方法，如蛋白A A吸附、胆红素吸附、吸附、胆红素吸附、DNADNA吸附等。吸附等。血浆吸附的分类血浆吸附的分类免疫吸附免疫吸附(immunoadsorption(immunoadsorption，IA)IA)免疫吸附剂配体有：A 蛋白特定的抗原(DNA)特定的抗体(抗人LDL 抗体、抗人IgG 抗体)C1q、聚赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸等免疫吸附剂载体的物质有：琼脂糖凝胶、葡聚糖、二氧化硅凝胶、聚
15、乙稀醇珠、树脂等。苯丙氨酸吸附苯丙氨酸吸附(PH-350(PH-350和和PH-250PH-250吸附吸附)的适应症及疗效的适应症及疗效多发性硬化症格林-巴利综合征Miller-Fisher 综合征类风湿性关节炎系统性红斑狼疮慢性脱髓鞘性神经根炎色氨酸吸附色氨酸吸附(TR-350(TR-350吸附吸附)适应症及疗效适应症及疗效重症肌无力(效果优于PH-350)格林-巴利综合征(效果优于PH-350)Miller-Fisher综合征(效果优于PH-350)类风湿性关节炎系统性红斑狼疮ANCA相关性血管炎DNADNA吸附的适应症及疗效吸附的适应症及疗效系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮吸附清除抗吸附清除
16、抗-DNA-DNA 抗体收到较好疗效抗体收到较好疗效抗人抗人LDL LDL 抗体吸附的适应症抗体吸附的适应症家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症脑动脉硬化、颈动脉粥样硬化、周围动脉粥样硬化脑动脉硬化、颈动脉粥样硬化、周围动脉粥样硬化性闭塞性疾病性闭塞性疾病视网膜血管动脉硬化性闭塞视网膜血管动脉硬化性闭塞高胆固醇血症相关疾病高胆固醇血症相关疾病其他吸附其他吸附内毒素吸附治疗革兰阴性杆菌性败血症内毒素吸附治疗革兰阴性杆菌性败血症用抗人用抗人2MG2MG抗体制成吸附剂抗体制成吸附剂,用于清除透析患者体内的用于清除透析患者体内的2MG,2MG,防治与防治与2MG2MG相关的淀粉样变和腕管综合征相关的淀
17、粉样变和腕管综合征对细胞因子有选择性的吸附剂对细胞因子有选择性的吸附剂(CF-X)(CF-X)用于吸附用于吸附T NF-aT NF-a、IL-IL-6 6 和和IL-10,IL-10,治疗全身炎症反应综合征和败血症治疗全身炎症反应综合征和败血症胆红素吸附、肝炎病毒标志物吸附等胆红素吸附、肝炎病毒标志物吸附等双重血浆吸附治疗双重血浆吸附治疗（Double plasma molecular adsorption system Double plasma molecular adsorption system DPMASDPMAS）双重血浆吸附治疗是指利用血浆置换原理，通过血浆分离双重血浆吸附治疗是
18、指利用血浆置换原理，通过血浆分离器分离血浆，将分离出的血浆依次送入胆红素吸附柱、器分离血浆，将分离出的血浆依次送入胆红素吸附柱、HA330-IIHA330-II型血液灌流器，经过双重吸附后的血浆再回输入型血液灌流器，经过双重吸附后的血浆再回输入人体，用于清除血浆中过高的胆红素、胆汁酸以及炎症介人体，用于清除血浆中过高的胆红素、胆汁酸以及炎症介质等致病物质，暂时部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝质等致病物质，暂时部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝衰竭或相关疾病一种血液净化技术。衰竭或相关疾病一种血液净化技术。双重血浆吸附系统双重血浆吸附系统(DPMAS(DPMAS)分离血浆后，将分离出的血浆依次送入
19、BS系列胆红素吸附柱、HA330-II型血液灌流器进行双重吸附后再回入人体。迅速改善黄疸症状的同时，增强对炎性介质等有害物质的清除，迅速改善黄疸症状的同时，增强对炎性介质等有害物质的清除，提高救治成功率，改善患者预后提高救治成功率，改善患者预后。DPMASDPMAS的优劣分析的优劣分析不足优点 特异性吸附胆红素、胆汁特异性吸附胆红素、胆汁酸。酸。清除炎症介质清除炎症介质 无需补充血浆，无血源性无需补充血浆，无血源性疾病疾病传播传播风险，风险，操作简单方便操作简单方便 保存患者自身血浆有益成保存患者自身血浆有益成分。分。不能补充凝血因子和蛋白不能补充凝血因子和蛋白 不能调节水、电解质、酸不能调节
20、水、电解质、酸碱平衡碱平衡 对小分子毒素清除不足需对小分子毒素清除不足需结合其他的血液净化方式结合其他的血液净化方式 价格昂贵价格昂贵透析机透析机+单泵实现单泵实现DPMASCRRTCRRT机实现机实现DPMASDPMAS 重症病毒性肝炎所致肝衰竭重症病毒性肝炎所致肝衰竭 其他原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物等）其他原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物等）胆汁淤积性肝炎（胆汁淤积性肝炎（TBIL 200-600umol/lTBIL 200-600umol/l）、术后高胆）、术后高胆红素血症经内科治疗无效者红素血症经内科治疗无效者 晚期肝病肝移植围手术期治疗晚期肝病肝移植围手术期治疗适应症适
21、应症 难逆转的呼吸衰竭，重度脑水肿，严重全身循环衰竭难逆转的呼吸衰竭，重度脑水肿，严重全身循环衰竭 严重的活动性出血或出现严重的活动性出血或出现DICDIC者者 对治疗过程中所用物品、肝素、鱼精蛋白等高度过敏者对治疗过程中所用物品、肝素、鱼精蛋白等高度过敏者 严重感染，如呼吸道、胆道、腹腔感染严重感染，如呼吸道、胆道、腹腔感染 严重心血管疾病，如冠心病、脑血管病变严重心血管疾病，如冠心病、脑血管病变 中、晚期妊娠中、晚期妊娠 各种原因引起休克，未纠正者各种原因引起休克，未纠正者禁忌症 血浆透析滤过治疗血浆透析滤过治疗 Plasmadiafiltration（PDF）定定 义义血浆透析血浆透析滤
22、过滤过 (Plasma diafiltration,PDF)(Plasma diafiltration,PDF)简单的说就是PE+CHDF，即利用血浆分离器行连续性血液透析滤过，以血浆作为置换液。优点就是避免了单纯PE代谢性碱中毒等诸多并发症，还能清除中小分子毒素。同时，可以通过改变分离器膜孔径的大小，实现分离器对血浆成分滤过的选择性，从而达到不同的滤过目的。一个血浆分离器，同时进行一个血浆分离器，同时进行PE+CHDFPE+CHDFn动脉血路n静脉血路超滤废液超滤废液新鲜血浆新鲜血浆透析液透析液血滤后稀释模式血滤后稀释模式分离后补充分离后补充 FFPPDFPDF模式图模式图血浆成份分离器血浆
23、成份分离器血浆成份分离器血浆成份分离器LDLIDLCHHDL 球蛋白IgG,D,EIgMIgAAlbuminVitTBilCrBUNElcGluVIIIXI XIIIIVIIVIIIIXIIIXIXCut offTNF-IL-6IL-1IL-82-M各型各型 EVACURE 膜溶质清除率膜溶质清除率 PDF 治疗治疗Plasma Diafiltration(PDF)Plasma Diafiltration(PDF)Mori T,Eguchi Y,et al.Ther Apher,2002;6(6):463-6透析液透析液600 ml/hFFP200 ml/h补充液补充液400 ml/h 抗凝剂
24、抗凝剂600 ml/h+200 ml/h+400 ml/h=1200 ml/hQB 70-80 ml/min 静脉壶静脉壶EC 2First Department of Surgery and ICU,Shiga Univercity of Medical Science重症肝炎重症肝炎 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征脓毒血症脓毒血症急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎挤压综合征、横纹肌溶解症挤压综合征、横纹肌溶解症多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化格林格林-巴利（巴利（Guillain-BarreGuillain-Barre）综合征综合征重症肌无力重症
25、肌无力系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 适应症适应症 药物难以纠正的全身循环衰竭药物难以纠正的全身循环衰竭 非稳定期的心、脑梗死非稳定期的心、脑梗死 颅内出血或严重脑水肿伴有脑疝颅内出血或严重脑水肿伴有脑疝 存在精神障碍而不能很好配合治疗者存在精神障碍而不能很好配合治疗者 中、晚期妊娠中、晚期妊娠 休克休克未未纠正者纠正者禁忌症禁忌症PDFPDF治疗的优点治疗的优点 所需血浆量小，置换量约为常规血浆置换的所需血浆量小，置换量约为常规血浆置换的3/43/4 清除血浆中所含有的枸橼酸，避免代谢性碱中毒、低钙血症等清除血浆中所含有的枸橼酸，避免代谢性碱中毒、低钙血症等 同时清除小分子毒素如尿素氮、肌酐、钾、补充碳酸氢根，纠同时清除小分子毒素如尿素氮、肌酐、钾、补充碳酸氢根，纠正酸中毒，正酸中毒，清楚炎症介质，尤其适用于多脏器功能衰竭患者清楚炎症介质，尤其适用于多脏器功能衰竭患者 可适当超滤脱水，减轻容量负荷可适当超滤脱水，减轻容量负荷 操作简单方便操作简单方便 Thank you!Bye Bye
