1、等级医院评审介绍等级医院评审介绍一等级医院评审资料的梳理、收集等级医院评审资料的梳理、收集二等级医院评审条款自评表的撰写等级医院评审条款自评表的撰写三资料准备中存在的问题及建议资料准备中存在的问题及建议四等级医院评审介绍等级医院评审介绍一医院评审申请书医院评审申请书医院自评报告书医院自评报告书行政核查报告书行政核查报告书病案首页数据病案首页数据全部样本分析全部样本分析质量监控系统质量监控系统PDCA的程序化标准化管理的程序化标准化管理个案与系统追踪现场评价个案与系统追踪现场评价患者满意度测评患者满意度测评职工满意度测评职工满意度测评书面评价书面评价现场评价现场评价社会评价社会评价医疗信息医疗信
2、息统计评价统计评价医院等级医院等级评审四个维度评审四个维度模拟评审持续改进系统提升组织开展 演练开展院内 追踪访查完善标准 作业程序落实现场 作业规范制定规章 制度完善质量 管理体系建立数据 收集系统组织评审 架构评审条款 分工建立进度 追踪机制教育培训第一阶段第一阶段评审准备期评审准备期第二阶段第二阶段标准制定期标准制定期第三阶段第三阶段流程规范期流程规范期第五阶段第五阶段现场模拟期现场模拟期第四阶段第四阶段落实演练期落实演练期2.2.5 2013年年1月月-5月培训提高阶段月培训提高阶段等级医院评审资料的梳理、收集等级医院评审资料的梳理、收集二评审资料的内涵评审资料的内涵n医院评审资料是综
3、合评价医院管理、医疗质量、医院评审资料是综合评价医院管理、医疗质量、技术水平的重要依据，是医院管理和医疗活动信技术水平的重要依据，是医院管理和医疗活动信息的重要载体。息的重要载体。n科学有效的收集、整理、分类、组织医院评审资科学有效的收集、整理、分类、组织医院评审资料对医院等级评审起着提纲挈领的重要作用。料对医院等级评审起着提纲挈领的重要作用。院（评审办）资料院（评审办）资料医院总体情况的各种资料医院总体情况的各种资料职能部门资料职能部门资料科室资料科室资料医医务务部部护护理理部部 人人 力力 资资 源源 科科 研研 教教 育育 财财 务务 科科 后后 勤勤 保保 障障 业业 务务 管管 理理
4、 质质 量量 管管 理理 行行 政政 管管 理理 科科 研研 管管 理理 医医 德德 医医 风风 教教 学学 管管 理理 标准条款的性质结果 ABCD评审结果评审结果完全达到完全达到一般水平以上一般水平以上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下达标率达标率90%达标率达标率80%达标率达标率60%达标率达标率60%优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格评审要求评审要求有持续改进措有持续改进措施落实施落实有监管、检查有监管、检查结果结果能有效执行能有效执行有制度、规章、有制度、规章、流程流程判定原则是要达到判定原则是要达到“B-B-良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“C-C-合格合格”档
5、的要求，档的要求，要到要到“A-A-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“B-B-良好良好”档的要求。档的要求。制度完善步骤制度完善步骤护理制度梳理制度，责任到人 提炼和确定内容，具有实用性、可操作性 谁是主导，谁是参与，谁负责任 通俗易懂，便于执行制度的制定执行执行的监督补充完善改进修订是动态的、开放的循环过程，二年完善一次。自下而上，自上而下。制度的建立应起始于临床，提炼与确定于管理组织，最终应用于临床。一套合理的制度，如何让员工有参与医院管理、自觉执行制度，是制度应具有的精神。遵循原则制定、修订护理制度修订分级护理标准护理技术流程57项基础护理服务工作规范17项护理常规340项、修订岗位说
6、明书200项护理应急预案37项护理管理制度46项病房护理工作制度58项 新制定护士人力资源配置方案护士班次管理制度专科疾病护理路径护士分层培训制度护理人员绩效考核方案写你所做的 护理部应备的文字资料（目录）护理管理组织体系护理人力资源管理临床护理质量与安全管理改进护理培训资料特殊护理单元质量管理与监测一 护理管理组织体系1.护理组织管理目标方案2.3-5年长期规划和年度计划3.护理人员准入制度4.护理人员分级管理岗位职责5.按照临床护理实践指南执行护理操作6.各护理单元专科护理常规二 护理人力资源管理1.护理人员相应岗位执业资质要求2.护理人员资质管理制度3.护理人员聘用、薪酬管理、职称晋升制
7、度4.护理人员分层方案、分层档案5.护理人员储备与紧急调配管理三 临床护理质量管理与改进1.护理质量实施方案、质控指标、质控标准2.优质护理服务规划、目标及实施方案3.责任制整体护理的实施方案4.患者风险评估和安全防范措施5.危重患者护理常规技术规范、工作流程及应急预案三 临床护理质量管理与改进6.分级护理制度、心理与健康指导、出院指导、健康促进材料7.护理查房、病例讨论制度、护理会诊制度8.护理安全不良事件报告管理制度9.临床护理技术操作常见并发症预防与处理指南10.重点环节应急管理制度11.紧急意外情况应急预案与演练四 护理培训管理1.年度护理人员分层培训计划2.各层级人员培训资料3.护理
8、人员考核结果4.专科护理人员培养计划 五 特殊护理单元质量管理1.特殊护理单元管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规2.特殊护理单元设备、器械及物品的清洁、消毒、灭菌剂存放规定3.特殊护理单元医疗废弃物管理制度4.特殊护理单元职业卫生安全防护制度 护士长应备的资料（目录）优质护理实施记录责任制整体护理实施记录护理人员分层使用情况护理人员绩效考核记录科室护理质量持续改进情况护士长满意度调查结果科室护理人员培训记录科室护理人员理论、技能考核记录护理不良事件分析科室应急演练记录其它一、优质护理实施记录1.护理部优质护理推进方案、计划2.2014年护理部优质护理目标3.2014年优质护理检查标准4.护
9、理部护士长例会涉及优护的要求一、优质护理实施记录5.2014年科室优质护理推进计划（包括具体措施）6.2014年科室优质护理目标7.科室质控小组优质护理各项目标检查记录二、责任制整体护理1.护理部责任制整体护理实施方案2.分级护理制度、排班制度3.人力资源调配制度4.基础护理服务工作规范5.基础护理技术操作规范二、责任制整体护理6.科室责任制整体护理实施方案7.科室弹性排班执行情况，查看1-6月份的排班表8.护理部质控涉及分级护理的反馈内容9.科室人员对分级护理中每项护理项目培训、考核后成绩表10.质控小组检查分级护理记录三、.护理人员分层内容 河北省人民医院分层使用方案 科室年度分层档案 分
10、层考核理论成绩单、考核试卷 技能考核成绩单、考核试卷 患者每年评价总结、分析四.护理人员绩效考核的内容 护理部绩效考制度、绩效考核小组 科室绩效考核制度、绩效考核小组 科室奖惩制度 绩效考核考评细则 绩效考核明细表 科室奖金分配记录表 五.护理质量控制的内容2014年护理部护理质量控制方案科室护理质控目标、计划科室护理质控小组职责科室质控小组记录六.护士长满意度调查护理部在院患者满意度调查表护理部每2月公布的本科室的满意度调查结果及分析科室出院患者满意度调查表科室每月满意度调查结果分析七.科室培训记录 护理部分层使用及实施方案 护理部分层培训制度 科室分层培训计划 新护士培训制度 新护士培训计
11、划 培训记录 培训材料八.科室考核记录护理部考核记录及结果科室分层理论考核记录科室分层技能考核记录科室核心制度、管理制度、应急预案考核记录九.不良事件分析不良事件制度护理部每半年不良事件分析会不良事件内容及分析十.应急演练记录本应急预案培训计划应急演练安排应急演练图片应急演练结果分析护理查房、护理疑难病例讨论、护理会诊、统计资料;组织或参与的会议、学习、参观交流等活动,要求记录时间、地点、参加对象及内容;集体或个人的各种荣誉奖励记录;科室人员名册、调整及分工记录;科室人员文章发表、课题申报、职称晋升、社会兼职等情况;十一.其它如何制度落实检查、处理修订质控评价标准，把制度细化、量化到各质控标准
12、中。注重制度、标准内容与临床实际是否一致，将质控结果分析利用，应用PDCA、RCA、QCC等工具，持续改进质量。培训增加制度、流程、应急预案的培训比重。院级组织12次、考核2次；科护士长组织培训16次，考核10次；各科室组织培训470次，全年共组织各级培训160次，参加受训人次数约1.6万人次。宣传视频短片、制度手册、医院内网等多种形式集中培训、晨会交接班前、后和自学，使护理人员的知晓率到100%等级医院评审准备做你所做写的文件制度、贯彻落实、改进成效等级医院评审条款自评表的撰写等级医院评审条款自评表的撰写三评审资料基本标准和要求二个基本标准：二个基本标准：1 1、科室目录要求尽量系统、完整、
13、科室目录要求尽量系统、完整2 2、医院目录要求分类清晰、医院目录要求分类清晰三项基本要求：三项基本要求：1、真实、准确地反映医院工作的全貌、真实、准确地反映医院工作的全貌2、内容详细、数据真实、内容详细、数据真实3、保证资料的真实性、规范化、标准化、保证资料的真实性、规范化、标准化。对照对照636636个条款的评审要点，建立了个条款的评审要点，建立了636636个文件夹个文件夹评审资料准备中存在的问题及建议评审资料准备中存在的问题及建议四对时间安排估计不足，低估了资料准备存在的问题和困难科室平时忙于日常医疗工作，无记录内容，到评审时忙于资料回顾性性、突击性、“编写”记录建议：1.可按照资料内容从总体到局部进行分层安排。2.使用甘特图提示在每个阶段应该完成的工作。问题一：记录不及时、准确问题一：记录不及时、准确问题二：制度与实际工作不符问题二：制度与实际工作不符规章制度陈旧未及时修订，护理制度文字资料欠规范医院文件照搬照抄，没有转化成为自己的东西 建议：医院质量管理为基础，结合本院情况，转化为适合医院自己的制度规章 建议：建议：佐证资料的数据、材料来源于临床护理工作的质量过程、佐证资料的数据、材料来源于临床护理工作的质量过程、质量结果质量结果 问题三：院问题三：院-科级两级评审资料不符科级两级评审资料不符管理无止境，只有开始，没有结束！千里之行，始于足下！谢谢！
