1、压疮诊疗与护理规范压疮诊疗与护理规范、基本概念：压疮是指身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织破损和坏死，又称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、压疮发生的因素 压疮的发生是多种因素引起的复杂病理过程，包括外在因素和内在因素。(一）外在因素包括垂直压力、摩擦力和剪切力和潮湿环境。二、压疮发生的因素 1）垂直压力：引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，如长期卧床或长期坐轮椅等，在深层多聚集于骨的隆起部位，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现边性坏死。而肌肉因其代谢活跃最先受累，即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组织坏死面积大而广泛。萎缩的瘢痕化
2、及感染的组织，增加了对压力的敏感性。二、压疮发生的因素 压力经皮肤由浅入深扩展呈圆锥形分布，最大压力在骨突出处的周围，长达4小时的4.67KPa以下的压力或不断变化的压力下，即使25.3KPa达1小时也不至出现组织改变，但是如果9.3KPa的压力持续2小时就可能引起不可逆的细胞变化。这提示每间隔一段时间就有为患者减轻压力的必要性。二、压疮发生的因素 2）摩擦力：摩擦力是指人体处于不稳定的体位有持续倾滑的趋势时产生的力。它可破坏皮肤的角层，造成皮肤破损，从而增加压疮的发生几率。床铺皱褶不平，有渣屑或搬动时拖、拽、扯、拉患者均产生较大的摩擦力。二、压疮发生的因素 3）剪切力：是指不同层次或部位的组
3、织间发生不同方向运动时产生的一种力或是一种对于骨突处产生的平行拉力，剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的血液供应，导致组织张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害性。二、压疮发生的因素 患者因为治疗采取坐位或半坐位时，若头部抬高30度，为了防止患者下滑而同时屈腿，在这种体位下，骶尾部和足跟部都承受着摩擦力和剪切力的影响。二、压疮发生的因素 4）潮湿：潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。过度潮湿引起皮肤软化及抵抗力降低，潮湿会浸润皮肤组织，削弱皮肤角质层的屏障作用，造成局部皮肤水肿，使上皮组织更容易受到剪切力和摩擦力损伤。在潮湿的环境下发生压疮的危险性会增加5倍。二、压
4、疮发生的因素 老年重病患者很多会发生大小便失禁，容易造成会阴部及臀部的潮湿环境，尿液和粪水对皮肤也有刺激作用。二、压疮发生的因素(二）内在因素包括年龄、皮肤情况、活动力、营养和组织灌注。1）年龄：随着年龄增加，身体功能和修复能力逐渐衰退，加上血管的硬化使局部血液供应减少，皮下缉织和胶原产物减少，而后两者均与组织的支持和保护有关。咀嚼二、压疮发生的因素 功能差或无能力进食会导致免疫力下降。同时，随着年龄的增大，运动和精神活力逐渐降低，其机体控制力、感觉功能也减退，保护性发射迟钝，老化的皮肤软组织新陈代谢率低，上述这些因素的存在使得老年人成为压疮发生的高危人群。二、压疮发生的因素 2）皮肤情况：任
5、何原因使皮肤功能受损均可导致皮肤的完整性受损。清洁、有弹性、无损害的皮肤能对压力、剪切力和摩擦力有较好的忍受力。二、压疮发生的因素 3）活动力：已经有较多的研究表明，活动减少是发生压疮的重要因素。引起活动力减少或损害的主要原因是精神、体力、或先天性技能障碍，如丧失活动能力或活动受限者。活动缺乏减少了受压部位的血供，并延缓静脉回流，这样导致的水肿将进一步减少皮肤的供氧。二、压疮发生的因素 神经障碍降低皮肤对痛、压觉的敏感性，是皮肤受压缺血的主要因素之。当病人失去了正常的疼痛感觉而不知道变换体位则表明疼痛的信号己被忽视，此时压疮极易发生。二、压疮发生的因素 4）营养状况：含有基本营养物质的平衡饮食
6、对维持身体健康、促进组织修复、预防感染都是非常必要的。二、压疮发生的因素 全身营养障碍，营养摄人不足，出现蛋白质合成减少，负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍时，出现压疮。有低蛋白血症(少于3Sg/L)的患者中75%发生压疮，而白蛋白正常者只有16.6%。二、压疮发生的因素 5）组织灌注状态：促进血液供应和组织的氧合作用是维持组织活力的关键。血管收缩、血管受压和血容量减少导致缺血。老年病人的心脏血管的功能衰退，毛细血管弹性减弱，心搏出量减少，末梢循环功能减退，受压后更容易发生皮肤及皮下组织
7、缺血、缺氧。三、压疮的好发部位三、压疮的好发部位 任何部位在长时间或反复受压的情况下，均可发生压疮。皮肤受压的情况取决于承重体位。通常情况下，压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突及受压部位。根据卧位不同，受压点不同，好发部位不同。三、压疮的好发部位三、压疮的好发部位 仰卧位：枕骨隆突、肩胛部、肘、尾骶部、足跟。侧卧位：耳、肩峰、髋部、膝内外侧、踩内外侧。俯卧位：前额、下颌、肩、乳房、男性生殖器部位、髂嵴、膝部、足背、趾。坐轮椅：手（外伤或推轮椅时磨擦）、坐骨结节、脚后眼。四、压疮的评估 压疮的评估：正确评估患者情况是预防压疮的关键。我院采用Braden量表进行评估：
8、1、对于存在任意一项压疮风险的患者根据项目、内容、分值进行评估，保留评估 资料。根据病情变化随时评估。四、压疮的评估 2、根据评分的情况，将压疮易患病人分为5类。9分为极危易患，10-12分为高危易患，13-14分为中危易患，15-18分为低危易患，18分基本无危险。压疮易患病人均应标识“防压疮”警示牌。四、压疮的评估 3、报告：评分18分的，报告护士长，并按照压疮预防护理措施加强护理。对有 争议病例、护理难易程度，提请科室、片区、护理部会诊。评分12分的，通知医生，在压疮统计表作好登记。并及时填写压疮报告表，当日上报护理部。四、压疮的评估（感知）感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力。完全
9、受限（1分）对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。四、压疮的评估（感知）非常受限（2分）只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。四、压疮的评估（感知）轻度受限（3分）对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。四、压疮的评估（感知）没有改变（4分）对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。四、压疮的评估（潮湿）潮湿皮肤处于潮湿状态的程度。持久潮湿（1分）由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人
10、皮肤是湿的。四、压疮的评估（潮湿）偶尔潮湿（3分）每天大概需要额外换一次床单。很少潮湿（4分）皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。四、压疮的评估（活动能力）活动能力 躯体活动的能力。卧床不起（1分）限制在床上。局限于轮椅（2分）行动能力严重受限或没有行走能力。四、压疮的评估（活动能力）偶尔步行（3分）白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。经常步行（4分）每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。四、压疮的评估（移动能力）四、压疮的评估（移动能力）五、压疮的预防措施 1、健康教育对患者及家属、护工和护士等进行教育是成功预防压疮的关键所在
11、。让家属、病人、护工和护土了解皮肤损害的原因和危险性，讲解压疮的预防措施及方法，如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲，防止抓伤皮肤等，鼓励多增加营养。五、压疮的预防措施 2、缓解或移除压力源间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。在形成压疮的多项因素中，局部组织长期受压是致病的关键。因此，避免或减少压力对组织的破坏是首要的预防措施。五、压疮的预防措施 a）适时的体位变换是最基本、最简单的有效解除压力的方法。每隔l-2h给病人翻身一次，能防止大部分压疮的发生，给病人变换体位时，护士除掌握翻身技巧外，还要根据力学原理，减轻局部的压力。五、压疮的预防措施 病人侧卧时，使人体与床成30,以减轻局部
12、所承受的压力，并用枕头支撑避免髋部受压。可实行床边翻身卡，标明病人卧位及翻身时间、皮肤的完整性，记录每次翻身的时间和安排，实行压疮报告制度。五、压疮的预防措施 病情重暂不宜翻身者，应每12小时用约10cm厚的软枕或使用气势床，增加局部的通透性，减轻受压部的压力，使软组织交替承压。因此，翻身实质是弥补机体对生理反射活动失调的主要措施。五、压疮的预防措施 b）注意保护病人的骨隆突及支撑区。预防压疮的一个重要环节就是选择一种合适的缓解压力作用器具。五、压疮的预防措施 使用定位器材如软枕、棉垫等将压疮容易发生的位置和支撑区隔开，身体空隙加软枕支托，以加大支撑面，减少对身体某个部位的压强；避免使用环状器
13、材，因为这将产生更多的压力，使用减压工具。迄今为止减压的器材已有多种，国内使用的以经济廉价为主，如海绵式褥疮垫、自制水床、脉冲式充气床垫等。五、压疮的预防措施 国外现多使用明胶床垫、交替压力床垫。不宜适用圈状垫，以往常在保护骨突处和受压部位使用橡胶圈，使压力分布在圈状物衬垫的皮肤组织上，导致单位面积上组织压力增大压疮的部位及周围组织血液循环相对不足，营养缺乏而延误压疮部位的修复并易发生新的压疮。五、压疮的预防措施 c）避免对局部发红皮肤进行按摩。软组织变红是正常保护性反应，由氧气供应不足引起，通常受压起的充血使局部尚能保持1/23/4有血液供应，连续仰卧1h受压部位变红，更换后一般可以在304
14、0min内退色，不会使软组织受损，所以无需按摩。五、压疮的预防措施 如果持续发红则表明已受损，此时按摩可能刺激过度的血流并对易碎组织产生破坏，导致严重损伤。骶尾部因二便失禁皮肤变软，轻微的摩擦或按摩会进一步加剧皮下组织的损伤。d）避免出现剪切力。当床头抬高30度时就会发生剪切力和骶尾部受压，因此，临床指导病人半坐卧位时床头抬高不应超过30度，并注意不超过30分钟。五、压疮的预防措施 3）减轻皮肤摩擦 保持床单清洁、平整、无渣屑，减少其对局部的摩擦。使用提式床单帮助病人在床上移动对减轻皮肤摩擦十分有效，它使皮肤与床单之间无移动，而是通过床单与褥子之间的移动变换病人体位。使用保护膜（如透明薄膜）可
15、减少皮肤摩擦力。五、压疮的预防措施 4）皮肤护理恰当的皮肤护理是预防皮肤破损的关键。a）皮肤监测护士要注意密切观察皮肤的情况，特别是容易发生压疮的部位；同时指导患者或家属如何观察皮肤的情况。五、压疮的预防措施 b)保持皮肤清洁多汗患者，定时用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，保持皮肤干燥。皮肤清洁后予润肤霜或润肤裔外涂，不要用吸收性粉末来改善病人皮肤湿度，因为粉末聚集在皮肤皱褶，可引起额外的皮肤损伤。五、压疮的预防措施 尽量减少皮肤暴露在失禁、出汗及伤口引流液引起的潮湿环境中。c）避免皮肤过度干燥如低湿度（小于40%)和寒冷，可能导致皮肤干燥，脆性增加，易受压力所伤。所以应注意房间
16、的温度和湿度，以减少环境因素的影响。五、压疮的预防措施 5）营养保持健康均衡的饮食和适当的液体摄人是压疮的预防中绝对不可忽视的问题。美国AH-CPR的指南指出，血清白蛋白水平低于35g/L、总淋巴细胞数少于1.8*109/L或体重减少超过15%卩可认为存在明显的营养不良。五、压疮的预防措施 加强饮食补充尤其丰富的蛋白质摄人可明显减少压疮发生，而某些矿物质、维生素在构成新组织对损伤的愈合中十分重要。压疮分期及护理措施压疮分期及护理措施 可疑深部组织损伤期：临床表现：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。护理目标:1.保护；2.观察发
17、展趋势。护理措施:1.完全减压。压疮分期及护理措施压疮分期及护理措施 2.无血疱，黑硬者，选择大于病变面积2-3cm 的溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结。3.有血疱，黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底 引流；使用渗液吸收贴（泡沫贴）覆盖保护，促进愈合。4.密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷 料；压疮分期及护理措施压疮分期及护理措施 期压疮:临床表现：局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。压疮分期及护理措施压疮分期及护理措施 护理目标:1.保护；2.促进血液。护理措施：1.完全减压2.选择大于病变面积2
18、-3cm的溃疡或透明贴保护，并促进淤血吸收，硬结软化。压疮分期及护理措施压疮分期及护理措施 期压疮：临床表现：真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损 伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。压疮分期及护理措施压疮分期及护理措施 护理目标 1.促进上皮爬行；2.保护新生上皮组织 护理措施：1.完全减压；2.如有水疱，剪开疱皮充分引流；3.生理盐水清洗伤口或疱皮下创面，蘸干伤口周围皮肤；4.渗出液较少时，使用溃疡贴或透明贴覆盖伤口：如果渗出液较多，则使用渗液吸收贴（泡沫贴）覆盖。压疮分期及护理措施压疮分期及护理措施 期压疮：临床表现
19、：全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌膜或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。压疮分期及护理措施压疮分期及护理措施 护理目标：1.清除腐肉；2.减少死腔；3.促进肉芽组织生长；4.预防和控制感染 护理措施：1.完全减压；2.生理盐水清洗伤口；3.刮去或剪除腐肉，使用清创胶+渗液吸收贴或银离子敷料；4.经过以上处理，伤口床变为红色后使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖渗液吸收贴（泡沫贴）或银离子敷料。压疮分期及护理措施压疮分期及护理措施 期压疮：临床表现：全皮层缺损，伴有骨骼、肌朦和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支捸组织（如筋膜、肌
20、腱或关节囊）。护理目标：1.清除焦痂和肉：2.保护暴露的骨骼，肌腱或肌肉；3.减少死腔；4.控制感染。压疮分期及护理措施压疮分期及护理措施 护理措施：1.完全减压；2.生理盐水清洗伤口；3.外科清创；在骨骼，肌腱，肌肉暴露部位使用清创胶保湿；4.无感染但有焦痂，渗液少的，外层覆盖溃疡贴；无感染但渗液多的，外层覆盖渗液吸收贴(泡沫贴）；有感染得外层覆盖银离子敷料；5.肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后，按照3期第4步处理伤口。不可分期：临床表现：全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。护理目标
21、：1.清除焦痂和腐肉 护理措施：1.完全减压；2.生理盐水清洗伤口：3.外科清创；4.难切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，使用清创胶+溃疡贴或透明贴溶解。压疮伤口的处理 1.可疑深部组织损伤期：此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。对天血疱、黑硬者，可使用水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用水胶体或藻酸盐，并密切观察发展趋势。压疮分期及护理措施压疮分期及护理措施 2.第一期：此期为可逆性改变，如及时消除致病原因，则可阻止压疮的发展。护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰
22、当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为病人做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。黏贴的透明薄膜敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。压疮分期及护理措施压疮分期及护理措施 3.第二期：a)小水疱(直径小于5mm):未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。压疮分期及护理措施压疮分期及护理措施 b）大水疱(直径大于5mm):大水疱可在无菌操作下加以处理。1.按照伤口消毒标
23、准消毒后，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱。2.用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；压疮分期及护理措施压疮分期及护理措施 3.黏贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。每天观察，如水疱又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标准消毒敷料外层，在敷料的外层，重复1和2的处理步骤，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水疱完全吸收后才将敷料撕除。如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的薄膜敷料。压疮分期及护理措施压疮分期及护理措施 c)真皮层破损：1.生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织。2.用无菌纱布抹干。3.根据伤口的渗液情况及基底
24、情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。4.根据伤口的渗液情况确定换药次数。压疮分期及护理措施压疮分期及护理措施 4.第三期、第四期和不可分期：对于这几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。压疮分期及护理措施压疮分期及护理措施 a)焦痂（黑痂皮和黄痂皮）：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶(水胶体敷料是一种由医用压敏胶和亲水性胶体（CMC)颗粒等组成的弹性体敷料）进行自溶清创：1.先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。压疮分期及护理措施压疮分期
25、及护理措施 2.纱布抹干。3.在焦痂上用刀片画上V字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂溶解。焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除，如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时，必须要进行外壳切开，将脓液引流出来和清除坏死组织。4、间隔换药。压疮分期及护理措施压疮分期及护理措施 b）伤口有黄色腐肉，渗液多的处理：创面渗液多时使用高吸收的敷料，如藻酸盐敷料，间隔换药。c）伤口合并感染的处理：使用银离子敷料或含碘敷料，但不能长期使用，12次炎症控制后就要停止使用，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用，感染的创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏实验。压疮分期及护理措施压疮分期及护理措施 每周一次，结果及时报告医生，按检查结果用药。如合并骨髄炎的伤口，应请骨科医生会诊处理。d）对大且深的伤口清创后，基底肉芽好的伤口可请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。
