1、神经外科重症患者的神经外科重症患者的营养营养治疗治疗 神经外科重症管理专家共识解读神经外科重症管理专家共识解读l 神经科具有营养风险的患者比例高达36.6%l 但接受营养支持的患者仅占9.2%中国临床对神经外科病人营养治疗的现状中国临床对神经外科病人营养治疗的现状营养不良9.2%大多数营养风险患者未得到有效的营养支持治疗临床对神经外科危重昏迷患者的营养治疗重视不够1.蒋朱明，陈伟，朱赛楠，等.中国东、中、西部大城市三甲医院营养不良（营养不足），营养风险发生率及营养支持应用状况调查.中国临床营养杂志，2008，16（6）：335-338 2008年，中国年，中国15098例住院患者营养调查例住院
2、患者营养调查神经外科危重昏迷患者神经外科危重昏迷患者的营养代谢特点的营养代谢特点-1-1 病人机体处于高分解、高代谢状态；能量消耗情况能量消耗情况/REE(%)1.Oertel MF,et al.Parenteral and enteral nutrition in the management of neurosurgical patients in the intensive care unit.J Clin Neurosci,2009;16(9):1161-1167.应激因子应激因子手术种类应激因子无并发症的大手术1.0-1.1中等创伤/中等腹膜炎1.25严重损伤（颅脑外伤）/感染/器官
3、衰竭1.3-1.6烧伤面积40%2.0神经外科危重昏迷患者的营养代谢特点神经外科危重昏迷患者的营养代谢特点-2-2 应激性胃肠道黏膜屏障受损(消化道出血、肠源性感染)胃肠道消化吸收功能障碍(胃瘫、消化不良)应激性血糖升高1.Oertel MF,et al.Parenteral and enteral nutrition in the management of neurosurgical patients in the intensive care unit.J Clin Neurosci,2009;16(9):1161-1167.营养需求增加营养需求增加 代谢亢进，能量消耗 显著提高，对营养
4、需求增加 外源性营养（食物）摄入量明显减少神经外科危重患者营养不足神经外科危重昏迷患者营养状况面临挑战神经外科危重昏迷患者营养状况面临挑战Oertel MF,Hauenschild A,Gruenschlaeger J,et al.Parenteral and enteral nutrition in the management of neurosurgical patients in the intensive care unit.J Clin Neurosci,2009;16(9):1161-1167.营养摄入减少营养摄入减少免疫功能降低伤口愈合不良死残率增加影响神经修复和功能代偿如何更
5、好的如何更好的 改善危重昏迷患者的营养状况？改善危重昏迷患者的营养状况？住院患者营养风险筛查表NRS2002营养风险筛查量表营养风险筛查量表 （Nutritional Risk Screening 2002Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002NRS2002）-NRS2002 -NRS2002由丹麦肠外肠内营养协会于由丹麦肠外肠内营养协会于 2003 2003 年发表，为年发表，为 ESPEN ESPEN 推荐，适用于住院患者营养风险筛查。推荐，适用于住院患者营养风险筛查。-NRS2002 -NRS2002 基于基于 128 128 个随机临床研究，循证
6、医学证据充个随机临床研究，循证医学证据充 分，是目前循证医学依据最充分的营养风险筛查工具。分，是目前循证医学依据最充分的营养风险筛查工具。NRS 2002评分 NRS NRS 评分评分3 3 分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个 体化的营养计划，给予营养干预。体化的营养计划，给予营养干预。二、营养支持途径二、营养支持途径 v全全定义：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能,分为完全肠外营养和部分
7、补充肠外营养.v肠外营养肠外营养（TPN）：所有的营养素完全经肠外获得的营养支持方式v部分肠外营养部分肠外营养：部分营养素经肠外途径获得，以弥补肠内营养的不足v优点优点:适合患者营养需求、营养素利用率输入方便医护工作量、时间 患者、家属睡眠 缺点：长期肠外营养可出现肠源性饥饿综合症，表现为肠蠕动减慢，肠黏膜细胞减少，黏膜萎缩，肠腔内分泌IGA明显减少，易导致多种并发症（水、电解质、酸碱平衡异常、营养素摄入过多或不足，静脉炎等肠外营养（肠外营养（PN）定义：定义：肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其决定于时间长短、
8、精神状态与胃肠道功能。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管等。优点：优点：v营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高v刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，保护黏膜屏障，减少肠源性感染v降低住院费用（神经外科重症管理专家共识2013：经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优选的途径。）肠内营养（肠内营养（EN）准备施行肠内营养的病人应尽早对患者进行吞咽功能检查，如洼田饮水实验，洼田饮水实验，简单易行。吞咽功能正常：口服补充。吞咽功能不正常：经营养输注管补充 肠内营养输注管道选择肠内营养输注管道选择 鼻胃管饲鼻胃管饲否否鼻肠管饲
9、鼻肠管饲是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险鼻胃鼻胃(肠肠)管饲管饲否否 胃造口术胃造口术否否 空肠造口术空肠造口术是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险胃肠造口术胃肠造口术是是预测时间预测时间44周周?管饲喂养管饲喂养v短期短期(4周周)肠内营养患者在有条件的情况肠内营养患者在有条件的情况下，选择下，选择PEG喂养。喂养。神经神经系统疾病肠内营养支持操作规范系统疾病肠内营养支持操作规范共识共识神经外科危重昏迷病人肠内营养专家共识神经外科危重昏迷病人肠内营养专家共识 反流和误吸高风险患者反流和误吸高风险患者可启动小肠喂养可启动小肠喂养：复尔凯复尔凯螺旋型鼻肠管螺旋型鼻肠管反流和误吸高风险患者：反流和误吸
10、高风险患者：复尔凯螺旋型鼻肠管（Flocare Bengmark)胃肠道功能胃肠道功能 置管时机置管时机 结果结果卒中及脑外伤发生卒中及脑外伤发生后后2424小时内患者可小时内患者可有胃瘫，但可以较有胃瘫，但可以较好地耐受空肠营养好地耐受空肠营养 2424小时内小时内自行通自行通过率可以达到过率可以达到50%,7250%,72小时的通小时的通过率更高过率更高 50%50%的小肠内喂的小肠内喂养机会养机会 促胃动力药物促胃动力药物：提高幽门后置管成功率提高幽门后置管成功率 国外：胃复安、红霉素 国内：吗丁啉 就是这么容易 三、营养治疗的时机三、营养治疗的时机肠内营养开始时机肠内营养开始时机神经外
11、科重症管理专家共识：神经外科重症管理专家共识：建议早期开始营养治疗。应在发病后24-48h内开始肠内营养，争取在48-72h后到达能量需求目标。When should we start nutritional support?When should we start nutritional support?v As early as possiblev Within 24-48 hoursv Do not wait for bowel sounds v Hemodynamically stable on pressors Martindale RG,Crit Care Med 2009;37:
12、1757-61.美国肠外肠内营养治疗指南美国肠外肠内营养治疗指南早期肠内营养对应激性溃疡的预防作用早期肠内营养对应激性溃疡的预防作用l 缓冲胃酸缓冲胃酸l 给黏膜直接提供能量给黏膜直接提供能量l 诱导粘液分泌诱导粘液分泌l 促进黏膜血流促进黏膜血流l 刺激肠内淋巴组织，增强免疫刺激肠内淋巴组织，增强免疫持续持续EN可将胃内可将胃内pH提升至提升至3.5创伤后早期创伤后早期EN对应激性溃疡的预防作用较抗酸剂更有效对应激性溃疡的预防作用较抗酸剂更有效机理机理胃肠道是炎症反应的放大器胃肠道是炎症反应的放大器感染、大手术、严重创伤、休克感染、大手术、严重创伤、休克胃肠道缺血胃肠道缺血再灌注损伤再灌注损
13、伤炎症因子大量释放肠粘膜上皮细胞水肿坏死化学屏障化学屏障遭到破坏遭到破坏机械屏障机械屏障遭到破坏遭到破坏肠道动力下降免疫功能受抑制肠道细菌过度增殖生物屏障生物屏障遭到破坏遭到破坏免疫屏障免疫屏障遭到破坏遭到破坏小肠绒毛萎缩小肠绒毛萎缩 、肠粘膜变薄、消化吸收功能下降、肠粘膜变薄、消化吸收功能下降禁食、肠外营养禁食、肠外营养+细菌、内毒素移位感染、MODS颅脑损伤患者感染率5070%肠粘膜屏障功能被破坏肠粘膜屏障功能被破坏 有肠内营养禁忌症，如麻痹性和有肠内营养禁忌症，如麻痹性和机械性肠梗阻机械性肠梗阻、消化道活动性、消化道活动性出血及休克，严重腹泻、顽固性呕吐和严重出血及休克，严重腹泻、顽固性
14、呕吐和严重吸收不良综合症吸收不良综合症等等 有营养风险，但无营养不良的患者入住有营养风险，但无营养不良的患者入住ICU开始早期开始早期EN，如果，如果7d内无法达到目标量时，第内无法达到目标量时，第8天开始联用天开始联用PN Casaer MP,et al.N Engl J Med,2011如果患者入如果患者入ICU前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院院7d后才开始。后才开始。EN达到摄入量的达到摄入量的60%以上，不必联用以上，不必联用PN 什么时候用什么时候用PN?PN?ASPEN 2009ASPEN 2009美国肠外肠内营养治疗指南美国肠外肠
15、内营养治疗指南肠外营养配方的基本要求肠外营养配方的基本要求正常应激ICU总能量kcal/kg/d30-3520-2515-20氨基酸g/kg/d0.8-1.01.0-1.21.2-2.0热氮比150:1150-100:1100:1碳水化合物g100g，不超过400g/d碳水化合物热占比%30-40脂肪g/kg/d11-1.51.5脂肪热占比%20-3030-4040-50糖脂比1:1或3:2水每1kcal能量给水1-1.5ml氨基酸氨基酸 氨基酸（Amino acid）是构成蛋白质(protein)的基本单位，赋予蛋白质特定的分子结构形态，使它的分子具有生化活性。蛋白质是生物体内重要的活性分子
16、，包括催化新陈代谢的酶。作用：1、起氮平衡作用2、转变为糖或脂肪3、产生一碳单位4、参与构成酶等碳水化合物碳水化合物v葡萄糖是PN最常选用的能量制剂，临床上常配制成5%、10%、25%、50%等规格的注射液，70%葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用。v临床常用制剂还有果糖、麦芽糖及糖醇类。v不主张单独应用葡萄糖制剂，而应与脂肪乳剂合用，以减少葡萄糖用量，避免糖代谢紊乱的发生。v在大量输注葡萄糖时，需补充适量胰岛素。补充碳水化合物需注意补充碳水化合物需注意v每g葡萄糖提供的热量为4Kcal，为脑神经系统、红细胞必须的能量物质，肝功能衰竭时需避免低血糖；v过多葡萄糖的补充，增加CO2的产生，增加呼
17、吸肌做功、肝功能损害与瘀胆发生，COPD患者脱机困难；v营养支持期间血糖水平控制8.3mmol/L;脂肪乳剂脂肪乳剂v每g脂肪乳剂提供的热量为9Kcal；v提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成；v脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加（应每小时40ml)。v渗透性小，尤其适于心、肺、肾功能和有腹水的病人。微营养素微营养素 v维生素可分为水溶性和脂溶性两大类，前者包括维生素B、C和生物素等，后者包括维生素A、D、E、K；v水溶性维生素在体内无储备，长期PN时常规提供多种维生素可预防其缺乏。v脂溶性维生素在体内有一定的储备
18、，短期禁食者不缺乏。微营养素微营养素 v微量元素是指占人体总重量万分之一以下或日需求量在100mg以下的元素，其具有重要的和特殊的生理功能，对临床较具实际意义的微量元素包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等，这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程；肠外营养的输注途径肠外营养的输注途径 取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用肠外营养的输注途径肠外营养的输注途径1、
19、经外周静脉的肠外营养途径v适应证：短期肠外营养（2周）、营养液渗透压高于1200mOsm/LH2O者v置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的静脉达到上腔静脉v优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经外周静脉至中心静脉置管（PICC）易于置入，可以避免气胸等并发症，但增加了静脉炎和插管错位的发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉和股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染率高。3、经中心静脉置管皮下埋置导管输液能量能量v机体的能量需要优先于其他所有需要。v测定单位：千卡（Kcal）v千焦（KJ）（1 Kcal=4.2 KJ）v作用：肌肉运动，代谢反应，维持体温，传递
20、神经冲动。v来源：1克蛋白质 4 Kcal（1015%）1克脂肪 9 Kcal（3035%）1克碳水化合物 4 Kcal（5060%）每天能量需求：健康成人 3545 Kcal/kg/day四、能量供给目标四、能量供给目标 重症患者应激期可采用2025kal/kg/day作为能量供应目标。（重症病人急性应激期营养支持应关注胃肠道承受力，掌握“允许性低热卡”原则；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加 30-35 kcal/kgday）肠内营养蛋白质提供能量比例16%，脂肪提供20%35%，其余是碳水化合物，热氮比在130:1左右。肠外营养糖脂比5:5，热氮比100:1；肠外营养时碳水
21、化合物最低需求为2g/kg/day以维持血糖在合适的水平，静脉脂肪混乳剂1.5/kg/day,混合氨基酸1.31.5g/kg/day。神经外科重症管理专家共识神经外科重症管理专家共识2013简单食物热卡换算简单食物热卡换算v25克大米/面粉 v500克大白菜/200克胡萝卜v750克西瓜/200克苹果v50克瘦牛肉/60克鸡蛋v25克低脂或脱脂奶粉/160牛奶9090千卡热量千卡热量五五、肠内营养配方选择肠内营养配方选择分型商品名称商品名称国内剂型国内剂型氨基酸型维沃粉剂短肽型百普力、百普素 粉剂、混悬剂整蛋白型能全素、能全力瑞 素、瑞先粉剂、混悬剂、乳剂疾病特异型康全力、康全甘混悬剂、乳剂按
22、国家医保药物目录分类：胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方（D级推荐），有条件时选用 含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）。便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）。限制液体入量患者：选用高能量密度配方（D级推荐）。消化或吸收功能障碍患者：选用短肽型或氨基酸型配方（D级推荐）。糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适用型配方(A级推荐)。肠内营养配方选择推荐意见：肠内营养配方选择推荐意见：神经神经系统疾病肠内营养支持操作规范系统疾病肠内营养支持操作规范共识共识神经外科危重昏迷病人肠内营养专家共识神经外科危重昏迷病人肠内营养专家共识早期肠内营养，从短肽开始早期肠内营养，从短肽开始危
23、重颅脑创伤肠内营养策略病程第1周短肽整蛋白正常饮食病程第2周短肽+纤维NoImage病程第3周整蛋白+纤维 六、肠内营养操作注意事项六、肠内营养操作注意事项 v(2009)ASPEN肠内营养推荐肠内营养推荐v床头抬高30，最好达到45患者误吸率(243)低于床头抬高30 患者 24.3%34.7%床头抬高3次/d或稀便200g/d)：最常见，食物污染？药物作用？v与操作相关的与操作相关的腹泻腹泻：三度Bankhead R,et al.Enteral nutrition practice recommendations.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2009;33(2
24、):122-167.Guenter PA，Settle RG，Perlmutter S，et a1Tube feeding Related diarrhea in acutely ill patientsJPEN J Parenter Enteral Nutr，199115：277-280v(2009)ASPEN肠内营养推荐肠内营养推荐v难辨难辨梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌性腹泻性腹泻：接受广谱抗生素治疗、菌群失调患者腹泻发生率(41)明显高于对照组(3)难辨梭菌难辨梭菌:G+厌氧菌，芽孢形式存在，粪便中毒素阳性率高达50治疗：停静脉药，首选口服甲硝唑、口服万古霉素；加服肠道生物制剂：培菲康、酸奶
25、v乳糖不耐性腹泻乳糖不耐性腹泻：乳糖酶缺乏：中国人高发佳维体、瑞代、能全力等配方均不含乳糖，减少腹泻v低蛋白血症、肠粘膜水肿或肠液重吸收降低导致的腹泻：低蛋白血症、肠粘膜水肿或肠液重吸收降低导致的腹泻：及时纠正低蛋白血症v膳食纤维的膳食纤维的调节调节功效功效：可溶性膳食纤维高配方：（佳维体、能全力），（佳维体、能全力），减少腹泻腹泻，易便秘不溶性膳食纤维高配方：（能全力、能全力、瑞代），瑞代），减少便秘便秘，易腹泻Bankhead R,et al.Enteral nutrition practice recommendations.JPEN J Parenter Enteral Nutr,20
26、09;33(2):122-167.Guenter PA，Settle RG，Perlmutter S，et a1Tube feeding Related diarrhea in acutely ill patientsJPEN J Parenter Enteral Nutr，199115：277-280v(2009)ASPEN肠内营养推荐肠内营养推荐v便秘便秘(0次3 d)：加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施v胃肠动力不全胃肠动力不全：呕吐、腹胀，误吸风险高 (国外)胃潴留250 ml时：胃动力药物 500 ml时：暂停EN (国内)胃潴留100 ml时：胃动力药物 200 ml时：暂停ENv上消化道出血：上消化道出血：加用质子泵抑制剂。血性胃内容物100 ml(胃液隐血3个以上)时，暂停喂养，必要时改PNBankhead R,et al.Enteral nutrition practice recommendations.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2009;33(2):122-167.宿英英，黄旭升，彭斌，等。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识。中华神经科杂志，2009；42(11):788-791.共识推荐共识推荐谢谢！谢谢！
