1、1高血压急症的处理高血压急症的处理2定义和分类-1定义 高血压危象（HYPERTENSIVE CRISES）是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临 床高血压紧急情况。第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将 血压降低到安全范围；第二类（Urgencies）需要在短时间内将血压降低 到适当的水平。3定义和分类-2 高血压危象包括高血压急症和高血压次急症。高血压急症：血压严重升高（180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平，阻止靶器官进一步损害。高血压次急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。通常不需住院，但应立即
2、联合使用口服降压药治疗。一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。4常见的高血压急症 急性左心衰/肺水肿 急性冠脉综合征 急性脑卒中 急性主动脉夹层撕裂 高血压脑病 子痫 急性脑外伤 5高血压急症的原因 原发性高血压病因不明 继发性高血压与原发疾病有关 高血压危象一定有诱因！停药或调整用药不当？应激？重要脏器供血不足？靶器官损害可以在 血压升高之前。8高血压急症的常用注射药物硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10g/kg/min即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin静脉点滴5-100g/min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12.5-25mg/次2-5min起效静脉
3、点滴100-400g/min 酚妥拉明 Phentolamine静脉点滴2-8g/kg/min1-2min起效尼卡地平 Nicardipine静脉点滴0.5-6g/kg/min5-15min起效艾司洛尔Esmolol 静脉点滴100-300g/kg/min1-2min起效负荷量：500g/kg/min 维持量：300g/kg/min硫酸镁 MagnesiumSulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10ml im）静脉点滴10%硫酸镁加5%glucose 20ml iv drop速尿 Furosemide静脉注射20-80mg/次9舌下含服的药物
4、对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可迅速降低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。10舌下含服的药物 心痛定（硝苯吡啶）心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死，脑梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用。11舌下含服的药物 硝
5、酸甘油 每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其他药物配合。一部人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心悸等症状。12舌下含服的药物卡托普利（开博通）舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效。可使收缩压和舒张压明显下降。总有效率可达95%。作用可持续3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。13 各种高血压急症各种高血压急症的降压治疗要点的降压治疗要点1
6、4高血压脑病 先将血压降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定（拉贝洛尔）静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞1和受体，不减低脑血流量。单纯受体阻滞剂应为禁用。明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。先将血压降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。5-10g/kg/min作用可持续3-6小时。
7、20400 g/minNitroglycerin第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将吗啡能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压效果，对于急性左心衰效果常常是比较显著的。2-8g/kg/min副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定（拉贝洛尔）静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞1和受体，不减低脑血流量。急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。心痛定（硝苯吡啶）10%硫酸镁加5%glucose 20ml iv drop即使给予降压治疗也要缓慢进行，避
8、免造成直立性低血压。一般认为在合并高血压时可以应用硝酸甘油降低血压。即使给予降压治疗也要缓慢进行，避免造成直立性低血压。迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定（拉贝洛尔）静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞1和受体，不减低脑血流量。血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围。血压升高时的治疗建议（一般认为要稍高于正常）急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。10%硫酸镁加5%glucose
9、 20ml iv drop对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的患者，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围。钙拮抗剂具有解痉、降压作用，合理使用是很有意义的。如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压60-80mmHg。对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的患者，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围。后即应放慢速度，再逐渐降低到当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。药物对冠状动脉和脑血管的“窃血作用”15急进性-恶性高血压 血压增高明显而且比较固定、不易波动。出现视乳
10、头水肿或急性靶器官损伤时应 按高血压危急症处理。将血压稳步降低到170/110mmHg 后即应放慢速度，再逐渐降低到 更低水平。（一般认为要稍高于正常）16急性主动脉夹层-1 主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的。血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围。即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压。17急性主动脉夹层-2 首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好在密切的监视下于30分钟内将血压降低到目标值。对此症应适当降
11、低心输出量、减慢心率，受体阻滞剂常在必选之列。当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！18急性主动脉夹层-3 为了使血压稳定，应加用抑制交感神经活性的口服药物，如受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物有协同作用。在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝普钠。如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其他静脉制剂，如乌拉地尔、柳氨苄心定等。应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。19子痫和先兆子痫 尽快将血压降低到安全的范围（160-170/100-110mmHg），以后逐渐过渡到口服降压药物治疗。10%硫酸镁
12、10ml加5%葡萄糖液20ml静脉注射，或25%硫酸镁10ml肌肉注射。可用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔。注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时 控制抽搐（如安定5-20mg静脉注射），降低颅压（如20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注）对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法）。20妊娠高血压不宜使用的药物ACEIARB（血管紧张素2受体阻滞）利尿剂可使用的降压药拉贝洛尔-阻滞剂-1受体阻滞剂血管扩张剂21急性左心衰降低或调节心脏前后负荷是高血压性左心衰治疗的主要手段。应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓袢利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。就心脏功能而言，应力求降到正常水平。2
13、2急性左心衰常用的药物 硝酸甘油 速尿 吗啡 硝普钠 乌拉地尔 西地兰23急性左心衰 广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。吗啡能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压效果，对于急性左心衰效果常常是比较显著的。对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的患者，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围。注意不要使血压下降过度！24急性冠脉综合征对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下。降低血压意义在于降低 心
14、肌耗氧，影响到 冠脉灌注压从而减少冠 脉血流量。25急性冠脉综合征 冠心病的治疗中常使用硝酸脂类药物，尤其是急性冠脉综合征时常用硝酸甘油静脉点滴。一般认为在合并高血压时可以应用硝酸甘油降低血压。硝酸甘油用于迅速降低血压时用量常需超过治疗心肌缺血时的数倍（容量不足和个别敏感者除外）。急性冠脉综合征使用硝酸甘油常常是根据心肌缺血症状的缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后就不再加量，而且只要病情允许尽可能避免24小时持续用药。如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量。钙拮抗剂具有解痉、降压作用，合理使用是很有意义的。26急性冠脉综合征推荐的策略 硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30g/min血压
15、仍不能达标，加用尼卡地平或乌拉地尔。合理使用钙拮抗剂降压、解痉。早期开始使用ACEI和受体阻滞剂 配合使用利尿剂和钙拮抗剂 配合使用镇静剂！27急性冠脉综合征 乌拉地尔为肾上腺能1受体阻滞剂，并有中枢性交感抑制作用，可明显降低肺动脉压，增加冠脉血流，降压效果肯定，不加快心率，其作用对冠心病的治疗很有利。按指南要求早期使用受体阻滞剂，可减慢心率，降低心肌耗氧，对稳定血压极为有利。按指南要求抗凝、抗血小板，早期使用ACEI。应充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，对血压的稳定有利。28急性脑血管病的降压治疗 临床证据证实，脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗，但对于脑梗死急性
16、期的高血压最好不给予治疗，除非血压特别高，应等到病情稳定后再处理。即使给予降压治疗也要缓慢进行，避免造成直立性低血压。当使用溶栓药物时，要仔细检测血压，当收缩压180mmHg，舒张压105mmHg时才考虑用静脉制剂控制血压。在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平，大约160/100mmHg。29自发性颅内出血 血压升高时的治疗建议 如果收缩压200mmHg或平均动脉压150mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，
17、用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压60-80mmHg。如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg），每隔15min给患者做一次临床复查 30颅内出血患者控制血压可以考虑的静脉用药颅内出血患者控制血压可以考虑的静脉用药 药物药物静脉推注剂量静脉推注剂量静脉点滴持续剂量静脉点滴持续剂量拉贝洛尔每15min 520 mg2 mg/min（最大300mg/d）尼卡地平NA515 mg/h艾司洛尔静推负荷量250 g/kg25300 g/kg/min
18、依那普利静推1.255 mg/hNA肼屈嗪静推每30min 520 mg1.5-5g/kg/min硝普钠NA0.1-10 g/kg/min硝酸甘油NA20400 g/min31急诊面对高血压急症的思考急诊面对高血压急症的思考 是否属于高血压急症？血压增高的诱因是什么？是否需要立即降低血压？第一阶段目标血压是多少？有没有比降低血压更重要的处理？降低血压有没有风险？什么时间开始用口服降压药？.32降低血压的顾虑 脏器供血不足 药物对冠状动脉和脑血管的“窃血作用”扩血管药加重颅内压增高,心率加快，氧耗增加 降压药物的其他副作用 主要的顾虑是：脑、心、肾33理想的降压药 降压作用快速而稳定 容易调节用
19、量 个体差异小 不引起颅内压增高 不加快心率 不增加心脏和机体氧消耗量 不抑制心脏 增加重要脏器供血（至少不降低）不引起体位性低血压 容易过渡到口服降压药治疗 没有额外的副作用34护理要点（一）一般护理1.保持环境安静，绝对卧床休息；2.给氧，保持呼吸道通畅；3.建立静脉通路；4.做好心理护理，消除紧张状态，避免情绪激动；5.限制钠盐摄入，每日小于6克；6.保持大便通畅，排便时避免过度用力。100-300g/kg/min急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。血压降低到安全范围；当使用溶栓药物时，要仔细检测血压，当收
20、缩压180mmHg，舒张压105mmHg时才考虑用静脉制剂控制血压。应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。做好心理护理，消除紧张状态，避免情绪激动；静推每30min 520 mg先将血压降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。25300 g/kg/min如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg），每隔15min给患者做一次临床复查对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下。如病情未能稳定或准备手
21、术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其他静脉制剂，如乌拉地尔、柳氨苄心定等。当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。控制抽搐（如安定5-20mg静脉注射），血压降低到安全范围；10%硫酸镁加5%glucose 20ml iv drop高血压急症：血压严重升高（180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。为了使血压稳定，应加用抑制交感神经活性的口服药物，如受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与
22、上述药物有协同作用。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心悸等症状。5-50mg，约5-15分钟起效。心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。10%硫酸镁10ml加5%葡萄糖液20ml静脉注射，或25%硫酸镁10ml肌肉注射。按医嘱正确使用降压药，注意观察药物的疗效与副作用。对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的患者，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围。10%硫酸镁10ml加5%葡萄糖液20ml静脉注射，或25%硫酸镁10ml肌肉注射。有没有比降低血压更重要的处理？降低颅压（如20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注）对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法）。先将血压降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。35护理要点（二）临床观察内容1.严密观察血压；2.注意患者的症状，观察头痛、烦躁、呕吐、视力模糊等症状经治疗后有无好转，精神状态有无由兴奋转为安静；3.记录24小时出入量，昏迷病人予留置导尿，维持水、电解质和酸碱平衡。36护理要点（三）药物观察内容1.使用利尿剂时，要注意观察有无电解质紊乱，在用速尿时还应注意观察病人有无听力减退、血尿酸增高、腹痛及胃肠道出血情况。2.按医嘱正确使用降压药，注意观察药物的疗效与副作用。还要严防血压下降过快；37护理要点（四）预见性观察1.心力衰竭2.脑出血3.肾衰竭38
