1、牛奶过敏的诊断和治疗进展牛奶过敏的诊断和治疗进展 苏州大学附属儿童医院苏州大学附属儿童医院武庆斌武庆斌提 纲食品不良反应和食物过敏过敏牛奶过敏的定义、病因和发病机理如何识别牛奶过敏的胃肠道临床表现病例讨论牛奶过敏的诊断牛奶过敏的治疗食物过敏的免疫耐受疗法牛奶过敏的预后2121世纪的流行病世纪的流行病-过敏性疾病过敏性疾病 2005 2005年年6 6月月2828日，世界变态反应组织日，世界变态反应组织(WAO)(WAO)联合各国变联合各国变态反应机构共同发起了对抗过敏性疾病的全球倡议，将态反应机构共同发起了对抗过敏性疾病的全球倡议，将每年的每年的7 7月月8 8日定为世界过敏性疾病日。日定为世
2、界过敏性疾病日。越文明越过敏越文明越过敏连锁过连锁过敏敏进程进程 若在嬰幼兒期間已若在嬰幼兒期間已诱发过敏机制诱发过敏机制(Sensitization)Sensitization)及出現及出現过过敏症敏症状状，他們在成長過程中可能會增加患上其他他們在成長過程中可能會增加患上其他过过敏症的敏症的风险风险(Sarrinen U.M.&Kajosaari 1995;Bergmann RL et al.1998;Host A 2001;Spergel JM&Paller AS 2003;Rhodes et al.2001;Sampson H.A.2003;Halken S 2004;Wickman M
3、.2005;Hahn E.&Bacharier L.B.2005)湿疹湿疹成年人成年人过过敏性哮敏性哮喘或喘或鼻炎鼻炎喘鸣喘鸣/哮喘哮喘鼻炎鼻炎哮喘哮喘/鼻炎鼻炎/湿湿疹疹因食物引起的因食物引起的 过过敏敏症状症状诱发过敏诱发过敏激发过程激发过程中国儿童过敏人数也在急剧增加上海市0岁14岁儿童支气管哮喘患病率10 年内上升了153%中国城市儿童支气管哮喘患病率10年内上升了100%上海医学会儿科呼吸组.上海市0 岁14 岁儿童支气管哮喘患病情况调查.临床儿科杂志,2002,20(3):146-149全国儿科哮喘协作组.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志，2013，51（10）：3
4、0.911.543.014.521.601.792010年7.57%TOXICNontoxicAllergyIntoleranceImmune-mediatedNon-immune mediatedEnzymatic Pharmacologic UndefinedNon-IgE-mediatedIgE-mediatedAdverse Reactions to Food:Position Paper.Allergy 1995;50:623-635食品不良反应食品不良反应 预计全球过敏性疾病人数为13亿 Allergy practice worldwide.WAO Specialty and tr
5、aining councile report;AC-JWAO,2006;18:4-110 常见过敏性疾病的患病率 过敏性鼻炎：17%过敏性哮喘：11%特应质湿疹：7%35%昆虫叮咬过敏：2-3.5%食物过敏：3-5%药物过敏：1-14%Compalati et al.Allergy prevalence survey by WAO.AC-JWAO 2007;19:82-90食物过敏的患病率 成人：1.4%-2.4%儿童 =12分有意义：至少有分有意义：至少有2个症状，分值大；多数伴有个症状，分值大；多数伴有3个症状。个症状。此量表不能筛查出急性过敏症状的婴幼儿（此量表不能筛查出急性过敏症状的婴
6、幼儿（IgE介导的）介导的）lIgE介导或细胞介导l新生儿和小婴儿国内较少报道l症状：因嗜酸性粒细胞炎症侵犯的部位及程度而表现不同-如胃肠道受累范围广、病程长、病情重者常表现有体重下降、生长迟缓、吞咽困难、呕吐腹泻、便血、严重病例可有缺铁性贫血-嗜酸性粒细胞侵润性炎症可导致胃肠道梗阻、低蛋白血症和蛋白丢失肠病，可致水肿、腹水l病理检查：嗜酸细胞侵润，外周血嗜酸细胞增多中国新生儿科杂志.2009;24:270-2 过敏性嗜酸细胞性胃肠炎食物蛋白诱发胃肠综合征（食物蛋白诱发胃肠综合征（FPIES）非-IgE 介导，典型的牛奶和大豆诱导常见牛奶和大豆过敏常见牛奶和大豆过敏疾病谱可能包括婴儿过度哭闹、
7、便秘、隐性便血疾病谱可能包括婴儿过度哭闹、便秘、隐性便血小肠结肠炎#肠病直肠结肠炎发病时间婴儿婴儿/幼儿新生儿/婴幼儿病程12-24月？12-24月9-12月临床特征生长迟缓精神软休克呕吐腹泻吸收不良粘膜萎缩腹泻血便无全身表现#Solid foods implicated:fish,corn,chicken,turkey,vegetablesNowak-Wegrzyn et al Pediatrics 2003Zapatero Remon L et al.Allergol Immunopathol 2005好发于好发于8-12 月的婴儿，母乳喂养的婴儿可能会延迟发病月的婴儿，母乳喂养的婴儿可能
8、会延迟发病 临床表现：临床表现：不安、烦躁不安、烦躁 喂奶后喂奶后1-3小时反复呕吐小时反复呕吐 血性腹泻，个别可致脱水血性腹泻，个别可致脱水 贫血贫血 腹胀腹胀 生长发育迟缓生长发育迟缓 对食鱼、贝类过敏的年长儿童可能会出现相似表现：延迟发作的对食鱼、贝类过敏的年长儿童可能会出现相似表现：延迟发作的顽固的恶心、痉挛性腹痛和反复发作呕吐顽固的恶心、痉挛性腹痛和反复发作呕吐 病理检查：黏膜总体完好，可见隐窝脓肿和广泛炎症细胞侵润，病理检查：黏膜总体完好，可见隐窝脓肿和广泛炎症细胞侵润，小肠可见炎症及绒毛损伤小肠可见炎症及绒毛损伤预后：预后：18个月个月50%可恢复，可恢复，3岁岁90%恢复恢复
9、非非 IgE 介导介导:胃肠道食物蛋白诱导的胃肠道食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征小肠结肠炎综合征 Adapted from J Allergy Clin Immunol.2004;113:808-809临床表现与败血症、急腹症临床表现与败血症、急腹症等其他更为常见的儿科疾病等其他更为常见的儿科疾病相似，常被误诊相似，常被误诊胃肠道食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征胃肠道食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征:16-Year Experience16-Year Experience35例确诊前多次发病，共发作例确诊前多次发病，共发作 66次次最初发病年龄平均最初发病年龄平均5.5月月29例对一种食物反应，例
10、对一种食物反应，6例对例对2种食物反应种食物反应10例行食物激发实验，例行食物激发实验，反应时反应时间间0.8-2.5小时小时Childrens Hospital at Westmead,Sydney,Australia过敏食物例（次）数临床症状例（次）数（%）大米14呕吐66(100)大豆12昏睡56（85）牛奶7苍白44（67）蔬菜和水果3腹泻16（24）肉类2低温（36C）16（24）燕麦2WBC,109/L18.09.1鱼1WBC15109/L11（46）PLTs，109/L506131PLTs500109/L15（63）警示警示：FPIESFPIES非常容易误诊非常容易误诊 Pedi
11、atrics 2009;123:e459e464CMA引起小儿便秘有争论 部分便秘患儿血清显示免疫机制异常支持CMA，但仍缺乏便秘和CMA之间生理学、免疫学和生化相互关系的有利证据。停止牛奶摄入，70%的患儿便秘症状改善。内镜以及活检免疫组化证实便秘与CMA有关。现有的报道：婴幼儿的便秘是由IgE介导，成人是由非IgE 介导。由CMA引起的便秘，常伴有肛裂和直肠嗜酸性细胞增多，表现为：排便疼痛、肛周红斑或湿疹以及肛裂。限制牛奶12月，即可耐受，饮奶不再发生便秘。Carroccio A,Iacono G.Chronic constipation and food hypersensitivity
12、 an ntriguing relationship.Aliment Pharmacol Ther.2006;24:12951304.特异性特异性IgEIgE的检测的检测/皮肤点次试验皮肤点次试验 饮食回避及食物激发试验饮食回避及食物激发试验 激发试验激发试验 开放性牛奶激发试验开放性牛奶激发试验 双盲、安慰剂对照的牛奶激发试验双盲、安慰剂对照的牛奶激发试验 (DBPCCMC)CMA的诊断100%100%确诊率与确诊率与SPT SPT 皮丘直径皮丘直径 2岁 Cow milk 3 mm？6 mm？Egg 5 mm 7 mmPeanut 4 mm 8 mmSporik R et al.,Clin
13、 Exp Allergy 2000;30:1540-1546Hill D.J.et al,Paediatr Allergy Immunol 2004:15:43512月SPT敏感率低(0.55,95%CI:0.490.61)特异性(0.75,95%CI:0.690.80）1岁以上SPT敏感率较高(0.81,95%CI:0.77 0.85)，特异性（0.72,95%CI:0.680.76).牛奶SPT阳性表示是IgE-介导的变态反应。牛奶SPT直径为3 mm，有4970%病人可以不做口服食物激发试验，误诊率为 56%。牛奶SPT 3 mm判断为阴性，约6772%不必做口服食物激发试验，误诊率为
14、24%。牛奶SPT直径为3 mm 不能作为简单的诊断依据，需要进行口服食物激发试验确诊。Fiocchi A,Brozek J,Schunemann H,et al.World Allergy Organization(WAO)Diagnosis and Rationale for Action against Cows Milk Allergy(DRACMA)Guidelines.Pediatr Allergy Immunol.2010;21 Suppl 21:1-125.SPT的影响因素的影响因素应经激发试验确诊（病史曾有明确高度过敏症状者，可考虑SIgE）婴儿皮肤肥大细胞数量和体内IgE过
15、低SPT阴性预报正确率仅为80%-85%病史提示食物过敏，SPT结果3mm的婴幼儿（18个月者），或大的红晕而丘疹3mm尚不能确定者SPT的影响因素的影响因素 激素对激素对SPT结果的影响结果的影响 短期口服激素短期口服激素(30 mgw)不抑制不抑制SPT反应。反应。长期口服激素长期口服激素(20 mg/day)可出现免疫抑制。可出现免疫抑制。Task Force on Allergy Skin：Testing In Vivo Diagnostic Tests of Immediate Hypersensitivity Reactions 9/04/2008 PHILIPPINE SOCIE
16、TY OF ALLERGY,ASTHMA AND IMMUNOLOGY,INC 吸入激素是否抑制尚未研究，但吸入激素的全身作用小，可能对SPT反应抑制小。特异性特异性IgE的检测的检测 牛奶特异性IgE对诊断CMA的特异性和敏感性无法取代食物激发试验。食物激发试验用于诊断CMA，无须测定特异性IgE抗体。Fiocchi A,Brozek J,Schunemann H,et al.World Allergy Organization(WAO)Diagnosis and Rationale for Action against Cows Milk Allergy(DRACMA)Guidelines
17、.Pediatr Allergy Immunol.2010;21 Suppl 21:1-125.经口食物激发试验经口食物激发试验(OFC)(OFC)经口食物激发试验(OFC)是诊断的金标准 开放式（参与试验都知道是牛奶）；单盲（只有医生 知道是否是牛奶）；双盲、安慰剂对照的牛奶激发试验 (DBPCCMC)。速发型：2小时内；迟发型：2小时数天，最长14天。对象是：SPT阳性、特异性IgE0.35IU/L，以及高度怀疑CMA，SPT以及特异性IgE阴性的病例；饮食回避试验饮食回避试验 病史中胃肠道症状明显，而病史中胃肠道症状明显，而SPT与与SIgE结果均不明确者，结果均不明确者，可进行可进行诊
18、断性治疗诊断性治疗，采用饮食回避。，采用饮食回避。方法：方法：首先告知患者记录症状首先告知患者记录症状2 周。周。随后进行可疑食物回避随后进行可疑食物回避2 周周,如果食物回避如果食物回避2 周后症状无明显改善，周后症状无明显改善，则患者主诉症状未必与该食物有关则患者主诉症状未必与该食物有关,或许存在其他原因。或许存在其他原因。如饮食回避后症状改善如饮食回避后症状改善,可初步诊断，确诊则仍需要进一步进行激可初步诊断，确诊则仍需要进一步进行激发试验。发试验。诊断诊断 病史和实验室检查结合诊断过敏病史和实验室检查结合诊断过敏History 病史病史No(-)*实验室检查实验室检查 No(-)Not
19、 Clear()Indicator(+)NoNoOFCOFCOFCOFCOFCOFCIndicator(+)Not Clear()Allergy*SPT SIgEl临床表现临床表现-不能用感染、外科急腹症、先天遗传代谢病等解释的突发性呕吐、昏睡、面色苍白、不能用感染、外科急腹症、先天遗传代谢病等解释的突发性呕吐、昏睡、面色苍白、腹泻，而数小时前有新食物再次摄入腹泻，而数小时前有新食物再次摄入l家族史和既往史家族史和既往史-父母特应性体质，食物过敏史父母特应性体质，食物过敏史l实验室检查实验室检查-IgEIgE阴性不能排除诊断，特异性阴性不能排除诊断，特异性IgGIgG和皮肤斑贴试验可能阳性和皮
20、肤斑贴试验可能阳性l诊断性治疗诊断性治疗l直肠结肠镜检查直肠结肠镜检查中国新生儿科杂志.2009;24:270-2 非IgE介导食物过敏性胃肠道疾病的诊断CMA的治疗的治疗 牛奶蛋白回避是主要的治疗方法。牛奶蛋白回避是主要的治疗方法。母乳喂养、母乳喂养、2岁以上儿童不必使用替代配方粉。岁以上儿童不必使用替代配方粉。2岁以下儿童必须使用替代配方粉。岁以下儿童必须使用替代配方粉。不同国家治疗不同国家治疗CMA的推荐的推荐ESPACI/ESPGHANAAPNo.Scientific SocietyAustralian母乳继续母乳喂养，母亲严格饮食回避母亲牛奶回避有效；症状未改善或不能严格回避，可用替
21、代粉直至症状缓解证实CMA回避CM；母亲回避CM继续母乳喂养;增加Ca补充继续母乳喂养，母亲严格饮食回避人工喂养排除食物过敏原eHF或SF轻度-中度：eHF，拒绝eHF改AAF，无效改AAF;重度：AAFpHF不能作为治疗CMA不可用治疗CMA不可用eHF推荐90%耐受eHF90-85%耐受eHA,，注意区别酪蛋白过敏适合CMASoy formula(SF)不能作为治疗CMA的婴儿6月以后，IgE-介导的CMA非低敏性变应原；价格优势；6月高风险；高浓的植酸，铝和异黄酮 适用于CMA其他奶源不推荐使用其他未做深加工的奶制品（羊奶）羊或其他动物的奶制品含大量的整蛋白不适合替代母乳或奶基粉不推荐未
22、经改造的哺乳动物奶制品（牛、羊，骆驼和马）以及大豆、大米等其他动物奶制品不适合治疗CMAAAF无变应原，适合重度过敏（不耐受eHF）耐受适合的治疗奶粉，90%以上婴儿可耐受适合治疗CMA表型的不同推荐适合IgE和非IgE介导的CMA6月IgE介导的CMA。6月推荐eHF;非IgE介导(消化系统表现的疾病)推荐eHF6月：eHF适合速发型（无变态反应)和迟发型CMA6月：可以推荐SFAAF:作为速发型变态反应的首选小于小于1岁配方奶喂养儿童疑有轻岁配方奶喂养儿童疑有轻-中度中度CMA检查：SPT特异性IgE 病史不详的速发反应：呕吐口周综合征、血管神经水肿喘息、鼻炎、干咳 病史明确执行饮食回避，
23、无须食物激发 迟发反应：轻、中变应性皮炎腹泻、血便、缺铁性贫血GERD、便秘（排除其他原因）婴儿肠绞痛轻度变应性皮炎：无CMA病史，不限制饮食检查：SPT、特异性IgE、大便嗜酸性细胞或血便 饮食回避2-4周（胃肠道症状回避4周）：深度水解配方粉6月，大豆配方粉（无胃肠道症状者）特异性IgE阳性、明确CM速发反应 是症状改善？否口服激发实验（特异性IgE阳性/SPT阳性）回避牛奶至少6月或年龄至9-12月，GERD可适当缩短时间阳性阴性常规配方奶喂养特异性IgE阳性特异性IgE阴性变应性皮炎氨基酸配方粉口服激发实验未改善常规配方奶喂养Caffarelli et al.Italian Journ
24、al of Pediatrics 2010,36:5小于小于1岁配方奶喂养儿童疑有重度岁配方奶喂养儿童疑有重度CMA速发反应：咽喉水肿重症哮喘发作或呼吸窘迫速发型过敏反应 迟发反应：慢性腹泻、慢性呕吐、拒食和发育不良血便伴有缺铁性贫血低蛋白丢失肠病伴有低蛋白血症 嗜酸性食管-胃肠病（活检证实）相应专科会诊SPT、特异性IgE测定 饮食回避：大豆配方粉（6月）或深度水解粉或氨基酸粉12月龄后行口服激发实验，不宜在6-12做激发实验 监护下使用深度水解粉和大豆粉，不耐受给予氨基酸粉是症状改善？否饮食回避6-12月后行CM激发实验或年龄1岁以上常规配方奶喂养深度水解粉或氨基酸粉发育不良、贫血、低蛋白
25、血症：氨基酸粉10天6周后，可试转换深度水解粉Caffarelli et al.Italian Journal of Pediatrics 2010,36:5母乳喂养儿疑有母乳喂养儿疑有CMA：变应性皮炎、呕吐、腹泻、血便、：变应性皮炎、呕吐、腹泻、血便、GERD发育不良，婴儿肠绞痛发育不良，婴儿肠绞痛临床评估和过敏家族史如果必要时 母亲饮用深度水解粉或大豆配方粉（婴儿6月）12月龄后行口服激发实验，不宜在6-12做激发实验 是轻度症状否母亲食牛奶一周不再限制母亲饮食孕母回避牛奶制品2-4周中、重度症状无饮食限制检查：SPT、特异性IgE、大便嗜酸性细胞或血便 症状改善症状变化是否孕母回避牛奶
26、制品Caffarelli et al.Italian Journal of Pediatrics 2010,36:5婴儿食物过敏饮食治疗的意义l缓解即时症状，保证患儿正常生长发育和生活质量缓解即时症状，保证患儿正常生长发育和生活质量l阻断阻断“过敏进程过敏进程（allergy marchallergy march）”,即防止随后各年龄期其他过敏即防止随后各年龄期其他过敏性疾病的发生。性疾病的发生。邵洁邵洁.中华儿科杂志中华儿科杂志 20062006年年4444；684684 中华医学会免疫学组中华医学会免疫学组.中华儿科杂志中华儿科杂志 20072007年年4545；824824婴儿食物过敏的
27、饮食治疗婴儿食物过敏的饮食治疗:替代母乳或牛奶配方奶粉替代母乳或牛奶配方奶粉CMA婴儿可用哪些配方奶粉婴儿可用哪些配方奶粉?大豆配方奶大豆配方奶?水解蛋白配方奶粉水解蛋白配方奶粉?乳清蛋白，酪蛋白，其他蛋白质乳清蛋白，酪蛋白，其他蛋白质?加或不加乳糖加或不加乳糖 加或不加加或不加MCT 氨基酸配方奶粉氨基酸配方奶粉?l还存在过敏？l大豆蛋白 生物学效价 蛋白质含量 l植酸l植物雌激素大豆蛋白婴儿配方奶粉?EU SCF Report 2003,EU Directive on Infant Formula and Follow-on Formula 2006结论：深度水解配方和氨基酸配方，结论：深
28、度水解配方和氨基酸配方，而不是部分水解配方，是牛乳过敏个体的最佳选择而不是部分水解配方，是牛乳过敏个体的最佳选择口服免疫疗法 Oral IT(OIT)swallowed with foodopen and blinded studiesmg gms of foodCMA的口服免疫疗法临床效果不确切。频繁和严重的副作用制约着临床受益。Fig 1 Journal of Allergy and Clinical Immunology 2011 127,18-27DOI:(10.1016/j.jaci.2010.11.030)Copyright 2010 American Academy of All
29、ergy,Asthma&Immunology Terms and ConditionsFig 2 Journal of Allergy and Clinical Immunology 2011 127,18-27DOI:(10.1016/j.jaci.2010.11.030)Copyright 2010 American Academy of Allergy,Asthma&Immunology Terms and Conditions加热（高温加热（高温)后后的牛奶和鸡蛋可能的的牛奶和鸡蛋可能的免疫治疗效果免疫治疗效果 Lemon-Mule H.JACI 2008:122:977;Nowak-
30、Wegrzyn A.JACI 2008:122:342;Schreffler WG.JACI 2009:123:4375%通通过过口服耐受口服耐受试验试验，过过敏儿童敏儿童对对加加热热制品的耐受制品的耐受 Regulatory T cells Associated with reductions in:specific IgE PST basophil activation Treg activation食物口服免疫耐受疗法的反应模式食物口服免疫耐受疗法的反应模式 Nowak-Wegrzyn JACI March 2011Maintenance*Food Challenge#1(OFC 1)D
31、esensitizationInitial escalation day 6 mg1 peanut=300 mgVarshney et al.JACI March 2011Dose EscalationPeanut or PlaceboStudy design:double-blind RCT peanut OIT Duke and Arkansas Maintenance*Food Challenge#1(OFC 1)Food Challenge#2(OFC 2)Food Challenge#3(OFC 3)Desensitization ToleranceMeet criteria for
32、 assessing tolerance1 moInitial escalation day 6 mg1 peanut=300 mgOff OITVarshney et al.JACI March 2011Dose EscalationPeanut or PlaceboStudy design:double-blind RCT peanut OIT Duke and Arkansas Variables in OIT studies to dateFoodMaintenance DoseLength Therapy On-Therapy Food Challenge(median dose)N
33、umber of Patients Skripak et al,2008 Milk500 mg milk protein daily13 weeks5140 mg(2540-8140)13Narisety et al,2009 Milk1,000 to 16,000 mg milk protein13 to 75 weeks(after original 13 weeks)6 tolerated 16,000 mg with no reaction;7 reacted at 3,000 to 16,000 mg13Jones et al,2009 Peanut300 mg peanut pro
34、tein daily16 to 22 months27 reached 3.9 g peanut.Median dose at first symptom was 1800 mg(300-11800)29Clark et al,2009 Peanut800 mg peanut protein daily6 weeks maintenanceSubjects tolerated 2.38 g protein to 2.76 g without reaction4Varshney et al,2011 Peanut4000 mg peanut protein11-16 monthsAll 16 t
35、olerated 5000 mg16Morisset et al,2007EggRoutine amounts6 months34/49 consumed 7 g egg white without symptoms49Buchanan et al,2007 Egg300 mg powdered egg white24 months8000 mg powdered egg white(2000-8000)7Jones et al,2011Egg2000 mg powdered egg white10 months5000 mg(250-5000)40食物特异性食物特异性IgG4过敏的免疫治疗过
36、程中发现：食物特异性过敏的免疫治疗过程中发现：食物特异性IgE水平下降，食物特异性水平下降，食物特异性的的IgG4的水平升高，意味着食物耐受的产生的水平升高，意味着食物耐受的产生口服脱敏：肥大细胞、碱性细胞活性下降，食物特异性的口服脱敏：肥大细胞、碱性细胞活性下降，食物特异性的IgG4的水的水平升高平升高牛奶特异性牛奶特异性IgE水平不降，特异性水平不降，特异性IgG4升高升高花生特异性花生特异性IgE水平下降，水平下降，花生诱导的花生诱导的IL-5、IL-4下降，特异性下降，特异性IgG4升高，升高，IL-10上升上升Anna N-W and Sampson H A.J Allergy Cl
37、in Immunol.2011 March;127(3):558573.CMA的转归大多数儿童在头3年内，对CMA能达到自行缓解，机理不清楚 有一项研究显示：各年龄：1岁、2岁、3岁分别对牛奶蛋白产生耐受是：30%,、54%,、70%坚果类的过敏是长久的 Carroccio A,Montalto G et al.Evidence of very delayed clinical reactions tocows milk in cows milk-intolerant patients.Allergy.2000;55:574-579.CMA的转归大多数儿童在头3年内，对CMA能达到自行缓解，机
38、理不清楚 有一项研究显示：各年龄：1岁、2岁、3岁分别对牛奶蛋白产生耐受是：30%,、54%,、70%坚果类的过敏是长久的 Carroccio A,Montalto G et al.Evidence of very delayed clinical reactions tocows milk in cows milk-intolerant patients.Allergy.2000;55:574-579.Spergel J M.Natural history of cows milk allergyJ.Journal of Allergy and Clinical Immunology,201
39、3,131(3):813-814.小结 CMA是小儿最常见的食物过敏之一。婴儿牛奶过敏发生率约2 3 引起CMA的原因尚不完全明了。特应质的家族遗传性、过早暴露牛奶抗原、环境因素等是重要的原因 CMA出现过敏症状的时间在1-36周不等。反应类型有速发型、亚速发型和迟发型 IgE介导CMA临床上容易识别 非IgE介导CMA胃肠道的临床表现复杂，临床识别困难 CMA的诊断和治疗 CMA的预后PPT制作思路及技巧7677PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现7879PPT的逻辑性80PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么
40、？1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。81PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？82PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法83PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122384PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标
41、业务情况 客户维护情况 内部管理情况3如何达到的方法 汇总相关业务数据 汇总14年的相关客户信息并分类 汇总14年的内部人员配置及管理情况85PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴86PPT的逻辑性87PPT的逻辑性14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词88PPT的逻辑性14年业务节节高升南区、北区、东
42、区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词89PPT的逻辑性14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词90PPT的逻辑性总分总91PPT的逻辑性92PPT的逻辑性93PPT的美观性封面目录页过渡页正文页封底94PPT的美观性封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫95PPT的美观性 封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还
43、要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。96封面PPT的美观性简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型123497封面PPT的美观性98封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息99封底PPT的美观性 封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可
44、以为自己精心设计一个通用的封底。100封底PPT的美观性4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型123101封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录102目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录103目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。104目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。105目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。106目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。107目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融
45、入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。108目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。109目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。110目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。111目录页PPT的美观性1122章节名称1页面标识3章节内容4页码过渡页PPT的美观性113一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过
46、渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。过渡页PPT的美观性114123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。过渡页PPT的美观性1151一级标题2二级标题4LOGO3页码标题栏PPT的美观性116标题栏顾名思义是展示PP
47、T标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。标题栏PPT的美观性1171传统型
48、标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；标题栏PPT的美观性118标题栏PPT的美观性119120幻灯片母版美观的排版PPT的美观性121PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性122边距1行距2段距3排版要素 距离PPT的美观性123模块对齐2边界对齐1等距分布3排版要素 对齐PPT的美观性124左右对称上下对称排版要素 对称PPT的美观性1251.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩
49、放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”
50、中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/
