1、疼痛治疗的主要构成疼痛治疗的主要构成l根据症状,体征,生化检查,影像学检查做出正确的诊断和对疾病程度的评估l确定适合的治疗方法,主要的治疗方法包括药物,微创治疗(射频,激光,臭氧等),局部药物注射,物理治疗,针刺,小针刀等l评估治疗效果疼痛治疗的主要并发症疼痛治疗的主要并发症l诊断错误或诊断不清l对疾病程度未能做出正确评估l药物导致的不良反应l治疗方法不当导致的并发症诊断错误或诊断不清诊断错误或诊断不清l如骨质疏松性压缩性骨折用骨水泥治疗可能发生渗漏,尤其是椎体后壁破损应视为高危病人.骨水泥渗漏至椎管导致压迫脊髓,神经根;椎体内空壳样变容易发生导针或套管穿破椎体前壁或撑破侧壁l应通过经皮穿刺,
2、塌陷的椎体内置入可扩张球囊对椎体进行复位,然后再向椎体内注入骨水泥,强化椎体,恢复椎体高度,要采用全程动态监测灌注过程,在骨水泥接近边缘或后缘时即停止注射,有助于防止骨水泥渗漏诊断错误或诊断不清诊断错误或诊断不清l腰椎间盘突出的诊断中应注意是否有黄韧带肥厚,椎管狭窄,侧隐窝狭窄,骨质增生,游离骨块或纤维环破裂突出椎管l如椎间盘突出合并椎体后缘离断,其病因可能与Schmarol结节形成并长期挤压使后缘与椎体分离所致.X片常被漏诊,或少数病人呈腰椎后缘缺损,CT片示椎体后缘离断与受累椎间盘一起后突,可能占位椎管,MR检查可排除椎管内病变.虽可采取保守治疗,但如效果不好应手术切除椎间盘和离断骨块并酌
3、情解除可能存在的侧隐窝狭窄诊断错误或诊断不清诊断错误或诊断不清l椎间盘造影常用于盘源性疼痛诊断,CT或MRI不能明确诊断的非根性痛是重要指征.但并发症有硬膜外出血和血肿,感染(包括椎体炎,椎间盘炎,硬膜外脓肿和脑膜炎),椎间盘突出压迫脊髓导致截瘫等l硬膜外血肿常发生在术中或术后两天内,截瘫,大小便失禁,根性背痛是主要表现l血肿形成的时间长短,压迫形成速度和压迫程度对神经功能恢复有影响,但即使12小时以后减压也有一定效果l造影患者凝血状态应正常,血小板数不应低于10万/mm2,使用阿司匹林者应停药2周,使用华法令者应输入新鲜冻干血浆和维生素K使INR2,使用肝素者应待APTT时间恢复正常(用鱼精
4、蛋白质滴定),使用小分子肝素者应在停药12小时后方开始侵入性操作,使用溶栓药者是穿刺的禁忌症诊断错误或诊断不清诊断错误或诊断不清l硬膜外脓肿常表现为节段性放射痛,截瘫,穿刺部位局部压痛,发热和中性粒细胞增高,常发生在3-10天以后,脓肿发生后12小时减压者效果不佳l脑膜炎潜伏期12-36小时,表现为头痛,发热,颈项强直,神志改变.抗生素是主要治疗方法药物导致的并发症药物导致的并发症l疼痛治疗中所使用的药物包括阿片类药,扑热息痛和非甾类消炎药,抗抑郁药,抗惊厥药,局麻药,糖皮质激素,作用在2肾上腺素能受体的药物和作用在兴奋性氨基酸受体的药物.其他药物还包括神经妥乐平,高乌甲素,奈福袢以及抗呕吐药
5、,镇静催眠药等非甾类消炎药导致的并发症非甾类消炎药导致的并发症l非甾类消炎药的三大作用:解热,止痛,消炎l非甾类消炎药的药理特点:除对乙酰氨基酚和奈丁美酮外几乎都为酸性,血浆蛋白结合率均高于95%-99%,均有封顶效应,故不能同时使用两种非甾体消炎药l三大副作用:上消化道溃疡,肾功能损害,血小板功能障碍.COX2抑制药对血小板功能虽无影响,但仍可能导致肾脏损害,并可导致心肌缺血和水钠潴留等副作用非甾类消炎药导致的并发症非甾类消炎药导致的并发症l近年来的报告指出使用COX1抑制剂在美国每年造成15000-16500人的死亡，在英国因COX1抑制剂导致的消化道出血每年有2000人，一篇来自对250
6、000名使用NSAIDs的报告指出，连续用药两个月，20患者将发生内窥镜下消化道溃疡，70名患者中有1名将发生症状性溃疡，150名患者中将有1名发生出血性溃疡，1200名患者中有1例发生致死性出血性溃疡。l美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告,并要求在药物说明书中加黑框显示。阿片类药物导致的并发症阿片类药物导致的并发症l常见并发症:恶心呕吐,便秘,镇静,困倦,认知功能障碍,尿潴留,抑制咳嗽l偶见并发症:幻觉,情绪改变,恐惧,尿潴留,肌痉挛,肌僵直,口干,胃运动减低,支气管收缩l罕见并发症:呼吸抑制,谵妄,惊厥,疼痛过敏,疼痛异常
7、,胆道痉挛,非心源性肺水肿,耐受,躯体依赖,精神依赖阿片类药物导致的并发症阿片类药物导致的并发症l恶心呕吐l2/3患者在开始阿片药物滴定时会出现恶心呕吐l药物直接刺激中枢化学感应带和延脑极后区使是恶心呕吐发生的主要原因l呈剂量依赖和快速耐受的特点l治疗之初预防用药有相当作用l严重和持续性呕吐表明应阿片轮换或改变注射途径阿片类药物导致的并发症阿片类药物导致的并发症l恶心呕吐的机制和多模式止吐阿片受体 5HT3 组胺 毒蕈碱(胆碱能)多巴胺(D2)NK1(P物质)大麻酯受体 5HT4NK1(P物质)呕吐中枢迷走神经阿片类药物导致的并发症阿片类药物导致的并发症l便秘l主要是由于周围阿片受体激动导致肠
8、道分泌和蠕动减低而括约肌张力增高l便秘一般不发生耐受,故缓泻剂常需长时间使用l阿片药肠道综合症是指患者发生严重便秘伴恶心呕吐,腹胀和功能性肠梗阻l口服使用阿片受体拮抗药还能预防或治疗阿片导致 的便秘,常用药有去甲纳曲酮,也可使用口服纳络酮(全身吸收作用极弱,不影响止痛效应,与羟考酮剂量比为5:1)阿片类药物导致的并发症阿片类药物导致的并发症l呼吸抑制l为剂量依赖型,镇静,睡眠和意识障碍常伴有临床意义的呼吸抑制l合并使用镇静药,麻醉药可加重呼吸抑制l呼吸抑制耐受发生最快,也是可逆的l病人长时间使用大剂量阿片类药物治疗,若疼痛骤然减低也可能导致呼吸抑制,故滴定剂量永远是阿片用药的原则l强刺激和疼痛
9、可诱发呼吸,使用纳络酮也应滴定剂量,以免阿片作用骤然消失导致疼痛高敏和儿茶酚胺骤然释放.吸氧可提高氧分压,延缓病人死亡,但不能纠正高二氧化碳血症*酸中毒、高碳酸血症（蛋白结合率下腰麻后头痛(PDPH)所有局麻药物都可能导致TNS,但以利多卡因尤其是高浓度利多卡因报告最多腰椎间盘突出的诊断中应注意是否有黄韧带肥厚,椎管狭窄,侧隐窝狭窄,骨质增生,游离骨块或纤维环破裂突出椎管产科患者椎管内并发症似有增高趋向,但并无确切的统计学证明硬膜外注入大于20毫升气体不仅椎旁可见气体影,甚至可向头部扩散,出现颈部皮下气肿全身中毒反应主要表现在中枢神经系统和心血管系统治疗之初预防用药有相当作用罕见并发症:呼吸抑
10、制,谵妄,惊厥,疼痛过敏,疼痛异常,胆道痉挛,非心源性肺水肿,耐受,躯体依赖,精神依赖一般表现为枕部和前额部头痛,伴随症状包括恶心呕吐,视觉和听觉障碍椎管内血管异常,凝血功能异常,血小板减低,使用抗凝药物或椎管内狭窄是导致永久性神经功能损害的重要原因阿片类药物导致的并发症后脊髓动脉病变：感觉障碍（深感觉消失，痛、温觉存在，皮肤与腱反射消失，称后脊髓动脉综合症）非甾类消炎药导致的并发症过敏反应：主要是制剂中添加剂所致。阿片类药物导致的并发症阿片类药物导致的并发症l尿潴留和瘙痒l尿潴留的原因是膀胱括约肌张力增加,更多见于椎管内麻醉时l瘙痒也多见于脊髓麻醉,机制不清,可能与脊髓背根神经节激活和组胺释
11、放有关,抗组胺药,低剂量阿片受体拮抗药,丙泊酚和恩丹西酮可用于治疗.鼻腔布诺托啡或氢吗啡酮或阿片轮转可减轻瘙痒发生阿片类药物导致的并发症阿片类药物导致的并发症l镇静,认知障碍和幻觉l镇静是迅速耐受(1周内)的并发症l合并使用其他中枢抑制药,如安定或酒精可加重抑制作用l严重的镇静或认知功能障碍需阿片轮换或减量20%,也可使用中枢兴奋药,如哌醋甲酯苯丙氨或咖啡因阿片类药物导致的并发症阿片类药物导致的并发症l耐受l定义是只有增加药物剂量才能维持特定的药物药理性能l耐受是时间和剂量依赖,受体特异及可逆的l阿片类耐受表现为不同的速率,呼吸抑制最快发生,继之是镇静,认知影响,恶心呕吐.瞳孔缩小和心率减慢需
12、数月才发生耐受,便秘则是终身不耐受l吗啡有时不但引起对疼痛耐受,还可能导致疼痛高敏,有认为与其代谢产物三葡萄糖醛酸吗啡可引起兴奋和抗止痛作用有关,但短效芬太尼也可引起疼痛高敏,可能与兴奋性氨基酸受体释放有关l是否有交叉耐受或部分交叉耐受仍不明确,但在吗啡轮换时应注意使用剂量需低于计算的当量剂量阿片类药物导致的并发症阿片类药物导致的并发症l阿片药物有当量剂量,为阿片轮转提供基础l证据表明美散酮用于替代吗啡时70%患者副作用减轻l阿片药物治疗疼痛不敏感,最常见的原因是副作用限制了药物剂量增加,神经病理性疼痛和突发痛(在背景疼痛基础上因运动等所导致的突然疼痛)阿片类口服当量剂量(mg)吗啡10哌替啶
13、100可待因90曲马多50纳布啡10羟考酮7.5氢吗啡酮2布诺托啡2美散酮1丁丙诺啡0.3糖皮质激素的毒副作用糖皮质激素的毒副作用 糖皮质激素的毒副作用和并发症如下，荟萃分析显示糖皮质激素的不良反应发生率与用药剂量和时间成正比。1.内分泌系统：肾上腺功能抑制、肾上腺皮质功能亢进、柯兴氏综合症、高糖血症、免疫抑制、低钾血症、闭经、月经失调、生长迟缓；2.心血管系统：高血压、液体潴留、充血性心力衰竭、深静脉血栓；3骨骼肌系统：骨质疏松、骨缺血性坏死、病理性骨折、肌营养不良及萎缩、肌痛、关节痛,如注射在肌腱内可能导致肌腱断裂,长期服用皮质激素者每天补钙量不庆低于1500毫克,维生素D量400IU/天
14、,双磷酸盐7.5毫克/天(大于3个月)；4.心理影响：情绪波动、欣快、失眠、焦虑、抑郁；精神病发作；糖皮质激素的毒副作用糖皮质激素的毒副作用5.消化系统：溃疡性食管炎、胃溃疡、胃出血、腹泻、便秘,同时使用非甾类消炎药溃疡发生率和严重程度都将增加；6.眼：视网膜出血、后囊下白内障、眼内压增高、眼球突出、青光眼、视神经受损，继发性真菌和病毒感染；7.皮肤系统：面部潮红、创面愈合迟缓、色素沉着过度或不足、皮炎、多毛、皮肤和皮下组织萎缩、无菌性脓肿；8.代谢和免疫：高糖血症、脂肪重分布、水钠潴留、免疫力低下易激发感染,在糖尿病患者和感染患者使用应慎重；糖皮质激素的毒副作用糖皮质激素的毒副作用9.神经系
15、统：头痛、眩晕、躁动、多动症；10.嗅觉丧失：多见于倍他米松局部注射；11.偶见发热，硬膜外脂肪增生。12.过敏反应：主要是制剂中添加剂所致。局部麻醉药毒副作用局部麻醉药毒副作用l变态反应:酯类局麻药代谢产物对氨基苯甲酸可导致变态反应,对磺胺类药过敏者可能和局麻药发生交叉过敏反应,但变态反应发生率极低,平卧位很少发生心血管虚脱l酰胺类局麻药基本不发生变态反应,但防腐剂对羟基苯甲酸甲酯可导致变态反应,有时可引起组胺释放l局部超敏表现为局部红斑,荨麻疹,水肿,皮炎l全身超敏极罕见,表现为荨麻疹,支气管痉挛,低血压,休克局部麻醉药毒副作用局部麻醉药毒副作用l局麻药全身毒性主要发生在误注入血管或使用量
16、过大时l全身中毒反应主要表现在中枢神经系统和心血管系统l中毒反应的不同表现与剂量相关剂量/局麻药的血浆浓度 舌和嘴的麻木轻度头痛行为和感觉紊乱肌肉抽搐意识丧失全身性抽搐呼吸停止心脏血管毒性心脏停止时间局部麻醉药毒性症状一般发生在腰穿后7天内(多在2天内出现),常在2周内消失,但偶尔可持续1个月硬脊膜穿破,气体进入蛛网膜下腔可导致颅内积气,严重的头痛甚至短时间的颅神经并发症过敏反应：主要是制剂中添加剂所致。分娩前几周的血小板计数不能代表分娩时的血小板计数椎管内吗啡使母体儿茶酚胺分泌减低可能是导致胎儿心动过缓和子宫张力过高的原因,但并未得到公认坐位和站立位时头痛持续,卧床后迅速缓解(30分钟内),
17、若卧位头痛不减轻应寻找其他原因,如脑血栓形成,颅内高压症,蛛网膜下腔出血,感染等造影患者凝血状态应正常,血小板数不应低于10万/mm2,使用阿司匹林者应停药2周,使用华法令者应输入新鲜冻干血浆和维生素K使INR2,使用肝素者应待APTT时间恢复正常(用鱼精蛋白质滴定),使用小分子肝素者应在停药12小时后方开始侵入性操作,使用溶栓药者是穿刺的禁忌症分娩前几周的血小板计数不能代表分娩时的血小板计数一般发生在腰穿后7天内(多在2天内出现),常在2周内消失,但偶尔可持续1个月鼻腔布诺托啡或氢吗啡酮或阿片轮转可减轻瘙痒发生耐受是时间和剂量依赖,受体特异及可逆的硬膜外血肿常发生在术中或术后两天内,截瘫,大
18、小便失禁,根性背痛是主要表现罕见并发症:呼吸抑制,谵妄,惊厥,疼痛过敏,疼痛异常,胆道痉挛,非心源性肺水肿,耐受,躯体依赖,精神依赖一般发生在腰穿后7天内(多在2天内出现),常在2周内消失,但偶尔可持续1个月过敏反应：主要是制剂中添加剂所致。CNS毒性：*与血液和脑脊液药物浓度相关 *与局麻药作用强度成正比 *血浆蛋白结合率减低或清除率增高易 发生中毒 *酸中毒、高碳酸血症（蛋白结合率下 降，脑血流增加）能够增强毒性CNS毒性：*与血液和脑脊液药物浓度相关 *与局麻药作用强度成正比 *血浆蛋白结合率减低或清除率增高易 发生中毒 *酸中毒、高碳酸血症（蛋白结合率下 降，脑血流增加）能够增强毒性心
19、脏毒性*布比卡因对静息和未活化的钠通道都有比罗 哌卡因更强的亲和力*局麻药在收缩期与钠通道结合，舒张期解离。布 比卡因在舒张期从钠通道解离远慢于利多卡因，甚至不能完全解离*布比卡因也抑制钾通道和钙通道，抑制线粒体能 量代谢，抑制cAMP，而cAMP是肾上腺素能受体 第二信使故心脏难复苏表 成人布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因用量 单次量 24小时量 布比卡因 150mg 400mg 左旋布比卡因 150mg 400mg 罗哌卡因 225mg 800mg 麻醉操作失误导致并发症麻醉操作失误导致并发症l穿破硬脊膜:发生率约1%,与操作熟练程度相关.处理方法为:改为腰麻,插入硬膜外导管改为连续腰麻,
20、放弃麻醉在上一个椎间隙重新穿刺插管,但要注意药物可能经硬脊膜破口深入蛛网膜下腔l导管打结甚至折断:导管打结导致拔管困难,应试图改变体位拔出导管,导管折断手术取管的并发症多于严密观察保守治疗麻醉操作失误导致并发症麻醉操作失误导致并发症l导管置入硬膜下间隙:无脑脊液流出,可出现宽平面和阻滞方式的分离(感觉阻滞而无运动阻滞或运动阻滞而无感觉阻滞)l全脊麻:将硬膜外麻醉药物注入蛛网膜下腔,由于药量远大于脊麻时所给药量,病人迅速出现神志消失,血压下降,呼吸停止的全脊麻征象.处理方法为维持循环和呼吸的稳定,包括人工通气,输液和使用升压药物,如出现抽搐应给予安定,巴比妥类药,丙泊酚或肌松药止痉穿刺引起的创伤
21、性损害穿刺引起的创伤性损害l穿刺可导致脊神经,脊柱的损伤和缺血,表现为术后持续性麻木和运动无力.穿刺时注入过多的盐水或气体可加重创伤性损害,穿破血管导致血肿也会加重脊髓损伤l导管置入椎间孔可能间接损伤脊髓前动脉,脊髓前动脉综合症还见于低血压或局部血栓形成,表现为脊髓前2/3缺血,一侧或双侧下肢瘫痪,伴有或不伴有痛觉和温度觉消失,但不影响脊髓后半部功能,如轻触觉,关节位置觉,振动觉等应保留l脊髓腰膨大T12，L1-5，S1-2等8节脊神经组成；一般T12L1椎体下缘正对T10L2椎体腰膨大，但可有1cm左右变动，故美国ASA建议腰麻不采用L2-3以上间隙穿刺。l脊髓血供较差从颅内椎动脉发出前脊髓
22、动脉和两条后脊髓动脉十分细长，血管内压力渐降，易受低血压，血管加压药的影响导致缺血；前脊髓动脉病变：运动障碍（前脊髓动脉综合症）后脊髓动脉病变：感觉障碍（深感觉消失，痛、温觉存在，皮肤与腱反射消失，称后脊髓动脉综合症）硬膜外空气损伤硬膜外空气损伤l硬膜外注入大于10-15毫升的空气可能导致神经并发症,在老年(大于70岁)人椎间孔基本封闭,更易形成局部压力导致脊髓缺血l硬膜外注入大于20毫升气体不仅椎旁可见气体影,甚至可向头部扩散,出现颈部皮下气肿l30-40毫升气体又有椎间孔狭窄可能压迫神经,血管导致暂时性瘫痪l硬脊膜穿破,气体进入蛛网膜下腔可导致颅内积气,严重的头痛甚至短时间的颅神经并发症近
23、年来的报告指出使用COX1抑制剂在美国每年造成15000-16500人的死亡，在英国因COX1抑制剂导致的消化道出血每年有2000人，一篇来自对250000名使用NSAIDs的报告指出，连续用药两个月，20患者将发生内窥镜下消化道溃疡，70名患者中有1名将发生症状性溃疡，150名患者中将有1名发生出血性溃疡，1200名患者中有1例发生致死性出血性溃疡。腰麻后头痛(PDPH)发生中毒定义是只有增加药物剂量才能维持特定的药物药理性能耐受是时间和剂量依赖,受体特异及可逆的麻醉操作失误导致并发症一般表现为枕部和前额部头痛,伴随症状包括恶心呕吐,视觉和听觉障碍近年来的报告指出使用COX1抑制剂在美国每年
24、造成15000-16500人的死亡，在英国因COX1抑制剂导致的消化道出血每年有2000人，一篇来自对250000名使用NSAIDs的报告指出，连续用药两个月，20患者将发生内窥镜下消化道溃疡，70名患者中有1名将发生症状性溃疡，150名患者中将有1名发生出血性溃疡，1200名患者中有1例发生致死性出血性溃疡。阿片药肠道综合症是指患者发生严重便秘伴恶心呕吐,腹胀和功能性肠梗阻高龄患者由于脑萎缩腰麻后头痛明显减低,70岁以上罕见腰麻后头痛报告降，脑血流增加）能够增强毒性舌和嘴的麻木脑膜炎潜伏期12-36小时,表现为头痛,发热,颈项强直,神志改变.药物直接刺激中枢化学感应带和延脑极后区使是恶心呕吐
25、发生的主要原因硬膜外注入大于20毫升气体不仅椎旁可见气体影,甚至可向头部扩散,出现颈部皮下气肿腰麻后头痛腰麻后头痛l一般发生在腰穿后7天内(多在2天内出现),常在2周内消失,但偶尔可持续1个月l一般表现为枕部和前额部头痛,伴随症状包括恶心呕吐,视觉和听觉障碍l坐位和站立位时头痛持续,卧床后迅速缓解(30分钟内),若卧位头痛不减轻应寻找其他原因,如脑血栓形成,颅内高压症,蛛网膜下腔出血,感染等l影响的因素包括:穿破孔的大小,脑脊液丧失量,年龄,腰穿针穿过硬脊膜的斜度,产科病人产妇用力导致硬膜外静脉压力急剧升高腰麻后头痛腰麻后头痛l治疗方法包括卧床休息;口服咖啡因或茶碱(300毫克)可暂时减轻症状
26、;硬膜外自体血充填(15-20毫升)疗效确切,预防虽然也有效果但一般只用于治疗;皮质激素和非甾类消炎药有确切疗效l输液不能增加正常脑脊液0.35ml/min的生成量,无改善头痛作用;硬膜外注射葡聚糖20-30亳升效果不确切,注射右旋糖酐若硬膜外有破孔深入蛛网膜下腔可导致年龄性蛛网膜炎腰麻后头痛腰麻后头痛(PDPH)l使用小口径无创伤脊麻针可降低头痛发生率到1%以下,而使用16-18号硬膜外针穿破硬脊膜头痛发生率50%-90%,其中75%-80%为重度头痛l高龄患者由于脑萎缩腰麻后头痛明显减低,70岁以上罕见腰麻后头痛报告局麻药神经毒性局麻药神经毒性l局麻药神经毒性最常表现为暂时性神经损害(TN
27、S),常在脊麻后6-36小时出现单侧下肢,臀部,腰背部疼痛或感觉迟钝.所有局麻药物都可能导致TNS,但以利多卡因尤其是高浓度利多卡因报告最多l截石位和肥胖患者TNS的发生率增高lNSAIDs治疗有效l有潜在神经毒性的药物误入蛛网膜下腔都可能导致TNS,故硬膜外常规用药深入蛛网膜下腔未必无害,应使用低浓度麻醉药,避免长时间屈髋,大腿过度外展外旋,在产妇应减少主动屏气用力局麻药神经毒性局麻药神经毒性l产科患者椎管内并发症似有增高趋向,但并无确切的统计学证明l黄体酮水平增高可能使中枢神经系统对局麻药作用增强l腹内压增高可能导致脊髓供血潜在性减低l在产妇局麻药阻滞时间常较非孕妇延长(硬膜外0.5%布比
28、卡因阻滞时间为10-48小时)l马尾硬膜下间隙:小剂量重比重局麻药与马尾神经过长接触后出现神经并发症局麻药神经毒性局麻药神经毒性l高渗溶液可能导致中枢神经纤维脱髓鞘,故腰麻时最好采用10%葡萄糖(重比重),采用粉剂局麻药时应充分溶化并适当稀释,注药速度不宜过慢l肾上腺素浓度大于1:100000可能导致脊髓缺血,脊髓麻醉时尽量不采用血管收缩药物l药液pH值过低,如以往曾采用的氯普鲁卡因(pH值小于3.3)也可导致脊髓损害剂量/局麻药的血浆浓度表 成人布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因用量 单次量 24小时量 布比卡因 150mg 400mg 左旋布比卡因 150mg 400mg 罗哌卡因 225m
29、g 800mg硬膜外注入大于20毫升气体不仅椎旁可见气体影,甚至可向头部扩散,出现颈部皮下气肿分娩前几周的血小板计数不能代表分娩时的血小板计数如骨质疏松性压缩性骨折用骨水泥治疗可能发生渗漏,尤其是椎体后壁破损应视为高危病人.证据表明美散酮用于替代吗啡时70%患者副作用减轻布 比卡因在舒张期从钠通道解离远慢于利多卡因，甚至不能完全解离*布比卡因也抑制钾通道和钙通道，抑制线粒体能 量代谢，抑制cAMP，而cAMP是肾上腺素能受体 第二信使故心脏难复苏药物直接刺激中枢化学感应带和延脑极后区使是恶心呕吐发生的主要原因消化系统：溃疡性食管炎、胃溃疡、胃出血、腹泻、便秘,同时使用非甾类消炎药溃疡发生率和严
30、重程度都将增加；非甾类消炎药导致的并发症*酸中毒、高碳酸血症（蛋白结合率下麻醉操作失误导致并发症阿片类药物导致的并发症瞳孔缩小和心率减慢需数月才发生耐受,便秘则是终身不耐受椎管内吗啡使母体儿茶酚胺分泌减低可能是导致胎儿心动过缓和子宫张力过高的原因,但并未得到公认脊神经永久性损害脊神经永久性损害l硬膜外血肿和硬膜外感染,脓肿是脊神经损害甚至永久性损害的最常见原因l椎管内血管异常,凝血功能异常,血小板减低,使用抗凝药物或椎管内狭窄是导致永久性神经功能损害的重要原因l血肿形成时间长短,压迫形成速度,压迫程度对神经功能恢复有影响l马尾综合征常在术后立刻发生,表现为截瘫,膀胱和直肠功能丧失,与脊髓腰膨大
31、损伤相关脊神经永久性损害脊神经永久性损害:硬膜外血肿硬膜外血肿l常发生于术后0-2天l表现为肌力减退,根性背痛,感觉丧失,突出的体征为背部剧烈局限性腰痛l及早椎板切开减压是主要的治疗方法,但有时12小时后减压也有效果脊神经永久性损害脊神经永久性损害l分娩前几周的血小板计数不能代表分娩时的血小板计数l血小板每10万/mm3以上不构成手术禁忌,7-10万/mm3有大量病例报告仍是安全的,但也有报告术前7万/mm3血小板发生硬膜外血肿,在产科患者普遍有妊娠期稀血症,临界血小板数仍未确定,但对血小板低于10万者最好同时检查纤维蛋白原,PT,PTT时间l使用阿司匹林患者应是高危患者,停用阿司匹林应14天
32、以上(血小板半寿期8-10天),其他抗血小板制剂应待其作用消失后方可行硬膜外穿刺.其他非甾类消炎药不作为硬膜外麻醉禁忌脊神经永久性损害脊神经永久性损害l使用抗凝药物的患者原则上应待抗凝作用消失才进行穿刺置管或拔管操作,如使用小分子肝素应在硬膜外导管拔出后4小时方能使用,如拔管时硬膜外有出血,使用时间还需进一步延后.已使用小分子肝素者,应在停用小分子肝素12小时后方考虑侵入性穿刺.体外循环或心脏手术术中使用肝素者,硬膜外麻醉应在术前一天进行,需等待鱼精蛋白中和肝素使部分凝血活酶时间(APTT)正常后方能拔除硬膜外导管脊神经永久性损害脊神经永久性损害l使用溶栓治疗的患者(尿激酶,链激酶,tPa)应
33、禁忌腰麻和硬膜外麻醉l使用华法令的患者理想的INR指标应小于1.5,术前使用新鲜冻干血浆和维生素K使INR达到2.0则可进行侵入性穿刺,但若合并使用水杨酸或非甾类消炎药则是侵入性穿刺相对禁忌症30-40毫升气体又有椎间孔狭窄可能压迫神经,血管导致暂时性瘫痪2/3患者在开始阿片药物滴定时会出现恶心呕吐罕见并发症:呼吸抑制,谵妄,惊厥,疼痛过敏,疼痛异常,胆道痉挛,非心源性肺水肿,耐受,躯体依赖,精神依赖高龄患者由于脑萎缩腰麻后头痛明显减低,70岁以上罕见腰麻后头痛报告恶心呕吐的机制和多模式止吐合并使用镇静药,麻醉药可加重呼吸抑制腰椎间盘突出的诊断中应注意是否有黄韧带肥厚,椎管狭窄,侧隐窝狭窄,骨
34、质增生,游离骨块或纤维环破裂突出椎管阿片类药物导致的并发症后脊髓动脉病变：感觉障碍（深感觉消失，痛、温觉存在，皮肤与腱反射消失，称后脊髓动脉综合症）硬膜外注入大于20毫升气体不仅椎旁可见气体影,甚至可向头部扩散,出现颈部皮下气肿心脏毒性*布比卡因对静息和未活化的钠通道都有比罗 哌卡因更强的亲和力*局麻药在收缩期与钠通道结合，舒张期解离。三大副作用:上消化道溃疡,肾功能损害,血小板功能障碍.过敏反应：主要是制剂中添加剂所致。非甾类消炎药的三大作用:解热,止痛,消炎阿片类药物导致的并发症l椎管内感染可表现为脑膜炎或硬膜外脓肿l脑膜炎的潜伏期为12-36小时,表现为头痛发热,颈项强直l硬膜外脓肿表现
35、为发热,穿刺部位局部疼痛,节段性放射痛,截瘫和大小便失禁,常发生在术后3-10天,12小时以后减压手术效果极差鞘内阿片类药物的并发症鞘内阿片类药物的并发症l鞘内阿片药物经常与局麻药合用于术中或术后止痛l并发症主要有瘙痒(与剂量相关),恶心呕吐,低血压,尿潴留(主要发生在腰段和下胸段硬膜外麻醉或腰麻),子宫易激性增高和胎儿心动过缓,偶尔有母体呼吸抑制的报告l椎管内吗啡使母体儿茶酚胺分泌减低可能是导致胎儿心动过缓和子宫张力过高的原因,但并未得到公认治疗方法不当导致的并发症治疗方法不当导致的并发症l射频,激光等技术可在刺激和电阻监测下,并借助影像学检查精确定位需毁损组织的深度和范围,用于局部病变或固
36、定性疼痛有良好结果,但属毁损性操作,应注意不损伤伴行组织或周围神经血管,如治疗面瘫时可令患者嘴角向两侧咧开,一旦唇沟变浅应中止加温避免面瘫发生l化学溶盘术不适于有钙化的突出椎间盘,对骨性椎骨狭窄,后纵韧带骨化也无治疗作用,对某些椎间盘突出者应避免溶盘后残留组织嵌入椎管内,应注意避免过敏反应(胶原蛋白酶为异体抗原)诊断错误或诊断不清诊断错误或诊断不清l椎间盘造影常用于盘源性疼痛诊断,CT或MRI不能明确诊断的非根性痛是重要指征.但并发症有硬膜外出血和血肿,感染(包括椎体炎,椎间盘炎,硬膜外脓肿和脑膜炎),椎间盘突出压迫脊髓导致截瘫等l硬膜外血肿常发生在术中或术后两天内,截瘫,大小便失禁,根性背痛
37、是主要表现l血肿形成的时间长短,压迫形成速度和压迫程度对神经功能恢复有影响,但即使12小时以后减压也有一定效果l造影患者凝血状态应正常,血小板数不应低于10万/mm2,使用阿司匹林者应停药2周,使用华法令者应输入新鲜冻干血浆和维生素K使INR2,使用肝素者应待APTT时间恢复正常(用鱼精蛋白质滴定),使用小分子肝素者应在停药12小时后方开始侵入性操作,使用溶栓药者是穿刺的禁忌症阿片类药物导致的并发症阿片类药物导致的并发症l恶心呕吐l2/3患者在开始阿片药物滴定时会出现恶心呕吐l药物直接刺激中枢化学感应带和延脑极后区使是恶心呕吐发生的主要原因l呈剂量依赖和快速耐受的特点l治疗之初预防用药有相当作
38、用l严重和持续性呕吐表明应阿片轮换或改变注射途径阿片类药物导致的并发症阿片类药物导致的并发症l呼吸抑制l为剂量依赖型,镇静,睡眠和意识障碍常伴有临床意义的呼吸抑制l合并使用镇静药,麻醉药可加重呼吸抑制l呼吸抑制耐受发生最快,也是可逆的l病人长时间使用大剂量阿片类药物治疗,若疼痛骤然减低也可能导致呼吸抑制,故滴定剂量永远是阿片用药的原则l强刺激和疼痛可诱发呼吸,使用纳络酮也应滴定剂量,以免阿片作用骤然消失导致疼痛高敏和儿茶酚胺骤然释放.吸氧可提高氧分压,延缓病人死亡,但不能纠正高二氧化碳血症CNS毒性：*与血液和脑脊液药物浓度相关 *与局麻药作用强度成正比 *血浆蛋白结合率减低或清除率增高易 发
39、生中毒 *酸中毒、高碳酸血症（蛋白结合率下 降，脑血流增加）能够增强毒性腰麻后头痛腰麻后头痛l一般发生在腰穿后7天内(多在2天内出现),常在2周内消失,但偶尔可持续1个月l一般表现为枕部和前额部头痛,伴随症状包括恶心呕吐,视觉和听觉障碍l坐位和站立位时头痛持续,卧床后迅速缓解(30分钟内),若卧位头痛不减轻应寻找其他原因,如脑血栓形成,颅内高压症,蛛网膜下腔出血,感染等l影响的因素包括:穿破孔的大小,脑脊液丧失量,年龄,腰穿针穿过硬脊膜的斜度,产科病人产妇用力导致硬膜外静脉压力急剧升高一般发生在腰穿后7天内(多在2天内出现),常在2周内消失,但偶尔可持续1个月麻醉操作失误导致并发症前脊髓动脉病
40、变：运动障碍（前脊髓动脉综合症）高龄患者由于脑萎缩腰麻后头痛明显减低,70岁以上罕见腰麻后头痛报告偶见发热，硬膜外脂肪增生。阿片类药物导致的并发症腰麻后头痛(PDPH)阿片类药物导致的并发症从颅内椎动脉发出前脊髓动脉和两条后脊髓动脉十分细长，血管内压力渐降，易受低血压，血管加压药的影响导致缺血；*与局麻药作用强度成正比呈剂量依赖和快速耐受的特点罕见并发症:呼吸抑制,谵妄,惊厥,疼痛过敏,疼痛异常,胆道痉挛,非心源性肺水肿,耐受,躯体依赖,精神依赖局部超敏表现为局部红斑,荨麻疹,水肿,皮炎阿片类药物导致的并发症腰椎间盘突出的诊断中应注意是否有黄韧带肥厚,椎管狭窄,侧隐窝狭窄,骨质增生,游离骨块或
41、纤维环破裂突出椎管腰麻后头痛腰麻后头痛(PDPH)l使用小口径无创伤脊麻针可降低头痛发生率到1%以下,而使用16-18号硬膜外针穿破硬脊膜头痛发生率50%-90%,其中75%-80%为重度头痛l高龄患者由于脑萎缩腰麻后头痛明显减低,70岁以上罕见腰麻后头痛报告局麻药神经毒性局麻药神经毒性l局麻药神经毒性最常表现为暂时性神经损害(TNS),常在脊麻后6-36小时出现单侧下肢,臀部,腰背部疼痛或感觉迟钝.所有局麻药物都可能导致TNS,但以利多卡因尤其是高浓度利多卡因报告最多l截石位和肥胖患者TNS的发生率增高lNSAIDs治疗有效l有潜在神经毒性的药物误入蛛网膜下腔都可能导致TNS,故硬膜外常规用
42、药深入蛛网膜下腔未必无害,应使用低浓度麻醉药,避免长时间屈髋,大腿过度外展外旋,在产妇应减少主动屏气用力脊神经永久性损害脊神经永久性损害l分娩前几周的血小板计数不能代表分娩时的血小板计数l血小板每10万/mm3以上不构成手术禁忌,7-10万/mm3有大量病例报告仍是安全的,但也有报告术前7万/mm3血小板发生硬膜外血肿,在产科患者普遍有妊娠期稀血症,临界血小板数仍未确定,但对血小板低于10万者最好同时检查纤维蛋白原,PT,PTT时间l使用阿司匹林患者应是高危患者,停用阿司匹林应14天以上(血小板半寿期8-10天),其他抗血小板制剂应待其作用消失后方可行硬膜外穿刺.其他非甾类消炎药不作为硬膜外麻醉禁忌
