1、缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范 血栓素 A2 抑制剂 乙酰水杨酸(阿司匹林，ASA)磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 糖蛋白(GP)IIb/IIIa 阻滞剂 静脉:阿昔单抗,eptifibatide,tirofiban ADP受体拮抗剂 氯吡格雷（波立维）噻氯匹定（抵克立得）阿司匹林RR=+7%(5+22%)心肌梗死后阿司匹林RR=36%(1551%)NNT=400JAMA 2002;288:1388-1395 尽管阿司匹林不能降低健康人的卒中危险，但确实能降低心肌梗死的危险，推荐存在一个或多个血管危险因素的个体使用阿司匹林(I级证据)。对大多数人来讲，不主张使用阿司匹林作为卒中一级预防手段。对于已经
2、有明确心肌梗死的病人来讲，未了预防脑卒中，可以使用阿司匹林。阿司匹林RR=28(1936%)NNT=77ThienopyridinesRR=13%(322%)NNT=64JAMA 2002;288:1388-1395 对于非心源性卒中和TIA（即动脉粥样硬化血栓性、腔隙和隐匿性）的病人，建议使用抗血小板药物，阿司匹林（50325mg/d），或者可以使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂（aggrenox）或氯吡格雷（75mg/d）。对于有中高度出血并发症危险的病人，建议使用低剂量阿司匹林，50100mg/d。对阿司匹林过敏的病人，使用氯吡格雷。或若使用抗凝剂，INR1.既往3个月内，无头部创伤和卒中
3、抗栓协作组已经证实抗凝治疗的在心房纤颤病人预防卒中的作用。收住ICU或卒中单元进行监测卒中症状未提示蛛网膜下腔出血Favours AspirinGood Outcome(Survived and mRS 0-1)ASA 300 mg/d x 2 wks begun w/in 48 hrs抗凝治疗可以有效预防卒中相关的深静脉血栓ASA 160 mg/d x4 wks begun w/in 48 hrsLAD:known or unknown癫痫发作后，未遗留神经系统功能缺损建议非心源性卒中和TIAASA 160 mg/d x4 wks begun w/in 48 hrsInternational
4、 Stroke Strial(IST)LAD:known or unknown 抗栓协作组已经证实抗凝治疗的在心房纤颤病人预防卒中的作用。欧洲房颤试验对过去3个月有卒中或TIA的病人口服阿司匹林300mg/d，发现阿司匹林组中相对风险16%，但未达到统计学意义。1 对于伴有房颤的心源性卒中或TIA病人建议长期口服抗凝剂治疗。2 如果有使用抗凝剂禁忌症的病人，建议使用阿司匹林。ASA 300 mg/d x 2 wks begun w/in 48 hrs2 周终点ASAN=9720No ASAN=9715缺血复发2.8%*3.9%所有卒中复发3.7%4.6%主要颅内出血1.1%*0.6%死亡9.0
5、%9.4%*p.01ASA 160 mg/d x4 wks begun w/in 48 hrs4 周终点ASAN=10335安慰剂N=10320缺血复发1.6%*2.1%所有卒中复发3.2%3.4%主要颅外出血0.8%*0.6%死亡3.3%*3.9%*p.05对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病 人，应 该 使 用 阿 司 匹 林，剂 量 是160325mg/d。使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是160325mg/d。除非有阿司匹林使用禁忌症，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林。Favours Aspirin卒中症状未提示蛛网膜下腔出血卒中症状未
6、提示蛛网膜下腔出血2 如果有使用抗凝剂禁忌症的病人，建议使用阿司匹林。癫痫发作后，未遗留神经系统功能缺损再灌注治疗的国际共识(tPA,3h)抗凝治疗可以有效预防卒中相关的深静脉血栓收住ICU或卒中单元进行监测除非有阿司匹林使用禁忌症，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林。开始治疗时，距症状初始3小时February 03对发病3小时内的病人使用静脉 rtPA溶栓，剂量为0.再灌注治疗的国际共识(tPA,3h)诊断引起神经系统缺损的缺血性卒中神经系统征象不会自然消退LAD:known or unknown前瞻性随机临床试验、双盲预后评价抗栓协作组已经证实抗凝治疗的在心房纤颤病人预防卒中的作用。
7、收住ICU或卒中单元进行监测Amulti-centre,randomised,controlledstudycomparingnadroparinwithaspirinforthetreatmentofacuteischaemicstrokepatientswithlargearterydiseaseKS Wong,C Chen,PW Ng,TH Tsoi,T Li,WC Fong,J Yeung,CK Wong,KK Yip,H Gao,B Hwee for the Fiss-tris Study Group Hong Kong SingaporeWeb(envelope)Randomisa
8、tionCTERUStratification:Onset:24 hrs,24-48 hrsNIHSS:=85)GoodOutcome(SurvivedandmRS0-2)GoodOutcome(SurvivedandmRS0-1)ISToutcome(Independent)FavoursAspirin抗凝治疗不能改善卒中神经功能的恢复，对亚裔卒中病人可能减少早期死亡和致残抗凝治疗可以有效预防和治疗心源性卒中抗凝治疗可以防治房颤相关卒中的复发抗凝治疗可以有效预防卒中相关的深静脉血栓磁共振自选回波技术和磁敏感成像可以检出颅内微出血，从而降低抗凝所致脑出血治疗前治疗前治疗后治疗后 NNT=3.1
9、 每给1000个病人治疗,大约323例病人会有良好预后每给1000个病人治疗,大约323例病人会有良好预后LAD:known or unknownStratification:对于已经有明确心肌梗死的病人来讲，未了预防脑卒中，可以使用阿司匹林。February 03抗凝治疗不能改善卒中神经功能的恢复，对亚裔卒中病人可能减少早期死亡和致残收住ICU或卒中单元进行监测对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该使用阿司匹林，剂量是160325mg/d。April/May 03Nadroparin 0.IST outcomeApril/May 03其他溶栓剂没有被系统研究，包括reteplase,u
10、rokinase,anistreplase,和staphylokinase。诊断引起神经系统缺损的缺血性卒中CT未显示多脑叶性梗塞（低密度区域1/3大脑半球）开始治疗时，距症状初始3小时Chinese Acute Stroke Trial(CAST)Lancet 1997;349:1641抗凝治疗可以防治房颤相关卒中的复发LAD:known or unknown前瞻性随机临床试验、双盲预后评价缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范 美国 加拿大 南美 澳大利亚 欧盟March03?March03June03December02September02April03February03?February0
11、3April/May03February03April03February03 对发病3小时内的病人使用静脉 rtPA溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg。不支持使用链激酶和蛇毒。其他溶栓剂没有被系统研究，包括reteplase,urokinase,anistreplase,和staphylokinase。诊断引起神经系统缺损的缺血性卒诊断引起神经系统缺损的缺血性卒中中神经系统征象不会自然消退神经系统征象不会自然消退神经系统征象不应轻微、孤立神经系统征象不应轻微、孤立治疗严重残障缺损的患者应谨慎治疗严重残障缺损的患者应谨慎卒中症状未提示蛛网膜下腔出血卒中症状未提示蛛网膜下腔出血开始治
12、疗时，距症状初始开始治疗时，距症状初始3小时小时既往既往3个月内，无头部创伤和卒中个月内，无头部创伤和卒中既往既往3个月内，无心梗个月内，无心梗既往既往21天内，无胃肠道出血和泌尿天内，无胃肠道出血和泌尿道出血道出血既往既往14天内，无重大手术天内，无重大手术既往既往7天内，在非压迫部位，无动脉天内，在非压迫部位，无动脉穿刺穿刺既往无颅内出血病史既往无颅内出血病史血压无升高（收缩压血压无升高（收缩压185mmHg且且舒张压舒张压110mmHg体检时，未发现活动性出血和急性创体检时，未发现活动性出血和急性创伤（骨折）伤（骨折）未服用口服抗凝药；或若使用抗凝剂，未服用口服抗凝药；或若使用抗凝剂，I
13、NR1.5若在既往若在既往48小时内接受肝素治疗，小时内接受肝素治疗，aPTT必须在正常范围必须在正常范围血小板计数血小板计数100000mm3血糖血糖50mg/dL（2.7mmol/L）癫痫发作后，未遗留神经系统功能缺癫痫发作后，未遗留神经系统功能缺损损CT未显示多脑叶性梗塞（低密度区未显示多脑叶性梗塞（低密度区域域1/3大脑半球）大脑半球）患者及其家属了解治疗的潜在危险性患者及其家属了解治疗的潜在危险性和效益和效益Summary of Efficacy Outcomes收住ICU或卒中单元进行监测Randomisation建议非心源性卒中和TIA神经系统征象不应轻微、孤立其他溶栓剂没有被系
14、统研究，包括reteplase,urokinase,anistreplase,和staphylokinase。欧洲房颤试验对过去3个月有卒中或TIA的病人口服阿司匹林300mg/d，发现阿司匹林组中相对风险16%，但未达到统计学意义。每给1000个病人治疗,大约323例病人会有良好预后April/May 03卒中症状未提示蛛网膜下腔出血血压无升高（收缩压185mmHg且舒张压110mmHgCT未显示多脑叶性梗塞（低密度区域1/3大脑半球）Chinese Acute Stroke Trial(CAST)Lancet 1997;349:1641收住ICU或卒中单元进行监测既往3个月内，无头部创伤和
15、卒中抗凝治疗可以有效预防卒中相关的深静脉血栓ASA 160 mg/d x4 wks begun w/in 48 hrs抗栓协作组已经证实抗凝治疗的在心房纤颤病人预防卒中的作用。LAD:known or unknownChinese Acute Stroke Trial(CAST)Lancet 1997;349:1641Good outcome(Survived and BI=85)神经系统检查评估rtPA输液期间 q15min；LAD:known or unknownRR=28(1936%)抗栓协作组已经证实抗凝治疗的在心房纤颤病人预防卒中的作用。International Stroke St
16、rial(IST)CT未显示多脑叶性梗塞（低密度区域1/3大脑半球）April/May 03Good Outcome(Survived and mRS 0-1)建议非心源性卒中和TIA既往3个月内，无头部创伤和卒中神经系统征象不应轻微、孤立February 03磁共振自选回波技术和磁敏感成像可以检出颅内微出血，从而降低抗凝所致脑出血神经系统征象不应轻微、孤立收住ICU或卒中单元进行监测卒中症状未提示蛛网膜下腔出血欧洲房颤试验对过去3个月有卒中或TIA的病人口服阿司匹林300mg/d，发现阿司匹林组中相对风险16%，但未达到统计学意义。RR=+7%(5+22%)或若使用抗凝剂，INR1.CT未显
17、示多脑叶性梗塞（低密度区域1/3大脑半球）神经系统征象不会自然消退April/May 03若在既往48小时内接受肝素治疗，aPTT必须在正常范围前瞻性随机临床试验、双盲预后评价开始治疗时，距症状初始3小时再灌注治疗的国际共识(tPA,3h)RR=+7%(5+22%)JAMA 2002;288:1388-1395糖蛋白(GP)IIb/IIIa 阻滞剂April/May 03Chinese Acute Stroke Trial(CAST)Lancet 1997;349:1641RR=13%(322%)抗栓协作组已经证实抗凝治疗的在心房纤颤病人预防卒中的作用。ASA 160 mg/d x4 wks
18、begun w/in 48 hrs治疗严重残障缺损的患者应谨慎缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范CT未显示多脑叶性梗塞（低密度区域1/3大脑半球）Favours Nadroparin抗凝治疗不能改善卒中神经功能的恢复，对亚裔卒中病人可能减少早期死亡和致残 0.9mg/kg（最大（最大90mg）输注）输注60分钟以上，其分钟以上，其中中10的剂量在的剂量在1分钟一次性给完分钟一次性给完 收住收住ICU或卒中单元进行监测或卒中单元进行监测 神经系统检查评估神经系统检查评估rtPA输液期间输液期间q15min；随；随后后6小时小时q30min；直到治疗后；直到治疗后24小时小时q4hr 若患者出现剧烈头痛、急性高血压、恶心、若患者出现剧烈头痛、急性高血压、恶心、呕吐，暂停输液，急诊呕吐，暂停输液，急诊CT扫描扫描
