1、LOGO背景及意义背景及意义l轻度认知功能障碍(MCI)是介于正常老化与轻度痴呆之间的一种临床状态，MCI作为一种疾病概念最早于1999年由Petersen等提出,并被美国神经学会质量标准分会(Quality Standerds Subcommittee of the American Academy Neurology)正式承认。一般认为,MCI系指老年人出现轻度记忆障碍和(或)轻度的其他认知功能障碍,尚不足以诊断痴呆的临床现象。目前尚未形成一明确的疾病实体,但广泛认为其为介于正常老化与轻度痴呆之间的一临床实体或临床症状群。研究显示,每年约有10%-12%的MCI转化为临床AD,而正常老年人
2、群每年仅1%-2%发展为AD,因此MCI人群被认为是痴呆的高危人群。另外,MCI常见的表现如遗忘、轻度定向障碍、执行能力下降及注意力下降等本身即可干扰老年人的健康生活,影响其生活质量。因此,如果能在MCI阶段进行早期干预,将能大大减少痴呆的发病率,阻止和延缓认知功能的减退,减轻家庭和社会负担,提升老年人生活质量,使其有一个健康、美好的晚年生活。u 由于目前对中重度痴呆尚缺乏有效的治疗手段由于目前对中重度痴呆尚缺乏有效的治疗手段,其治疗策略还只是改善症状其治疗策略还只是改善症状 ,故迫切要求在疾病的早期便能诊断和干预治疗故迫切要求在疾病的早期便能诊断和干预治疗,以期减缓或逆转痴呆的脑功以期减缓或
3、逆转痴呆的脑功 能损害。在此背景下能损害。在此背景下,轻度认知障碍轻度认知障碍(Mild Cognitive Impairment,MCI)作为介于正常老化与痴呆之间的过渡阶段作为介于正常老化与痴呆之间的过渡阶段,逐渐为人们所重视。逐渐为人们所重视。LOGOMCI的界定的界定nPetersen 等将MCI 分为4 型，各型诊断标准如下:遗忘型-单领域:仅有记忆损害，其他认知功能正常。遗忘型-多领域:2 个或以上认知领域有损害，其中1 个为记忆领域的损害。非遗忘型-单领域:仅有1 个认知领域的损害，且被损害领域不是记忆领域。非遗忘型-多领域:有2个或以上认知领域损害，且损害领域不是记忆领域。分型
4、博学至精 明德至善遗忘型遗忘型MCI与非遗忘型与非遗忘型MCI的诊断流程的诊断流程诊断标准诊断标准u目前国内外尚无一致认可的MCI 诊断标准，各种标准宽严不一，不少研究者还自定了一些标准。无论是哪一种诊断标准，在MCI 诊断中涉及的核心问题还是认知功能缺损。国际MCI工作组标准和欧洲阿尔茨海默病联合会MCI工作组标准，均包括以下3点：(1)认知功能下降：主诉或知情者报告的认知损害，而且客观检查有认知损害的证据；和(或)客观检查证实认知功能较以往减退。(2)日常基本能力正常，复杂的工具性日常能力可以有轻微损害。(3)无痴呆。ua-MCI已成为临床和研究的焦点，形成了一个比较统一的标准：u(1)记
5、忆障碍是基本和主要的主诉；u(2)有记忆减退的客观检查证据(记忆下降程度低于年龄和文化匹配对照的1.5个标准差以上)；u(3)一般认知功能正常；u(4)日常生活能力保留；u(5)没有足够的认知障碍诊断为痴呆。MCI的诊断的诊断u病史u体格检查u神经心理评估神经心理评估u实验室检查和影像学检查等Wenisch对12名MCI患者及12名健康老人进行认知干预,每次干预时间为90min,1周干预1次,共12次。9，对预示MCI进展的敏感度和特异度为81.伴随的肢体异常或其他系统疾病的症状体征。运用IBASPM 软件系统,该软件是目前国际上具有权威性的脑功能成像处理分析软件,能标记脑中各解剖结构在MRI
6、 的具体位置,并可以计算出各解剖结构的体积。研究提示他汀类药物对卒中的保护作用需要3年时间才能显现出来，所以不能排除这些阴性结果和治疗及随访时间太短有关。临床常用CT和MRI，某些情况下还可选用PET或SPECT，但后二者常用于研究。因此,如果能在MCI阶段进行早期干预,将能大大减少痴呆的发病率,阻止和延缓认知功能的减退,减轻家庭和社会负担,提升老年人生活质量,使其有一个健康、美好的晚年生活。临床常用CT和MRI，某些情况下还可选用PET或SPECT，但后二者常用于研究。一项卡巴拉汀实验发现该药能够降低女性丁酰胆碱酯酶wtwt基因型MCI患者的AD发生率，减缓功能减退以及脑室扩大、脑萎缩和脑白
7、质丢失的程度(I级证据)。研究显示,每年约有10%-12%的MCI转化为临床AD,而正常老年人群每年仅1%-2%发展为AD,因此MCI人群被认为是痴呆的高危人群。目前尚未形成一明确的疾病实体,但广泛认为其为介于正常老化与轻度痴呆之间的一临床实体或临床症状群。轻度认知功能障碍(MCI)是介于正常老化与轻度痴呆之间的一种临床状态，MCI作为一种疾病概念最早于1999年由Petersen等提出,并被美国神经学会质量标准分会(Quality Standerds Subcommittee of the American Academy Neurology)正式承认。8倍，提示高血压是血管源性MCI的独立
8、危险因素。因此,如果能在MCI阶段进行早期干预,将能大大减少痴呆的发病率,阻止和延缓认知功能的减退,减轻家庭和社会负担,提升老年人生活质量,使其有一个健康、美好的晚年生活。遗忘型MCI患者的核医学影像主要表现为海马、颞顶叶和后扣带回的灌注及代谢降低。胆碱酯酶抑制剂能够抑制脑内的胆碱酯酶对乙酰月日碱的水解，增加脑内乙酰胆碱的水平，改善认知，是轻中度AD的治疗药物。(4)日常生活能力保留；是否伴有精神和行为症状，具体表现以及与认知障碍发生的先后顺序；(2)有记忆减退的客观检查证据(记忆下降程度低于年龄和文化匹配对照的1.病史病史u1现病史采集：详细采集认知障碍的起病时间、起病形式、具体表现(需全面
9、了解各认知域的损害情况)、进展方式、诊治经过及转归；认知障碍是否对日常能力产生影响；是否伴有精神和行为症状，具体表现以及与认知障碍发生的先后顺序；认知障碍可能的诱发因素或事件；伴随的肢体异常或其他系统疾病的症状体征。uMCl起病和发展模式、认知损害特征、伴随的体征可以提示MCI的病因。如变性疾病所致MCI起病隐袭，持续进展，常无神经系统局灶体征。血管性和感染性疾病导致的MCI则急性起病，常伴有神经系统局灶体征，如原发病反复，认知障碍可呈阶梯样进展。中毒性和系统性疾病导致的认知障碍多亚急性起病，认知障碍随原发疾病波动。u2既往史采集：详细采集患者的既往病史，尤其注意询问是否有可能导致认知障碍的疾
10、病，如脑血管病、脑外伤、脑炎、癫痫、长期腹泻或营养不良(维生素缺乏)、甲状腺功能障碍、肝肾功能不全、输血或冶游史、酗酒、CO中毒、药物滥用等，以提供病因诊断依据。还要注意询问患者儿时的智力及发育情况，除外精神发育迟滞。体格检查体格检查u包括一般体格检查和神经系统检查，能够为MCI的病因诊断提供线索。不同病因的MCI伴随的神经系统体征不同：神经系统变性病导致的皮质性MCI(如AD、额颞叶变性)早期不出现躯体性症状和体征；神经系统变性病导致的皮质下性MCI(如帕金森病、进行性核上性麻痹、路易体痴呆)早期即可出现锥体外系症状体征；脑血管病和其他脑部疾病导致的MCI(如多发性硬化、肿瘤、外伤等)多有神
11、经系统局灶体征；中毒性疾病(如慢性酒精性中毒、有机物中毒)和代谢性疾病(如维生素B12缺乏等)可伴有多发性周围神经病；系统性疾病等导致的MCI常伴有其他相应的症状体征。Belleville等对MCI患者进行情节记忆训练(包括列表回忆,相貌-名字记忆策略以及文字记忆),结果显示MCI患者记忆能力明显提高。认知康复(Cognitive rehabilitation):主要针对特定日常活动能力的一系列个体化干预方案,旨在改善与日常活动相关的实际困难。(4)日常生活能力保留；按认知域划分，记忆障碍是a-MCI的核心症状，词语学习测验对识别正常老人和a-MCI的敏感度和特异度为73和7l(级证据)。临床
12、和研究中，综合评估精神行为症状最常使用神经精神问卷(neuropsychiatrie inventory，NPI)，其他量表包括阿尔茨海默病评估量表(AlzheimerS Disease Assessment Scale，ADAS)非认知部分，阿尔茨海默病病理行为评定量表(the behavioral pathology in AlzheimerS disease rating scale，BEHAVEAD)等。如变性疾病所致MCI起病隐袭，持续进展，常无神经系统局灶体征。博学至精 明德至善促智药主要促进脑神经细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，提高神经细胞的反应性和兴奋性，临床应用较广泛的为吡
13、咯烷酮类药物。病例对照研究发现他汀类降脂药能够降低患认知障碍的风险(级证据)，但是2个随机、双盲、安慰剂对照研究提示治疗组和安慰剂组的认知下降程度没有差别(I级证据)。另外,MCI常见的表现如遗忘、轻度定向障碍、执行能力下降及注意力下降等本身即可干扰老年人的健康生活,影响其生活质量。认知训练还包括注意力、语言、空间视觉能力、处理速度、执行功能等其他方面的认知功能训练。PET扫描C11标记的Pittsburgh化合物B示踪淀粉样蛋白遗忘型MCI最常见的脑局部变化是海马和内嗅皮质的萎缩，二者较正常老年人萎缩分别达13或11。脑脊液中Tau蛋白增加和A42降低还可预示遗忘型MCI向AD转化，两个指标
14、联合预示转化的敏感度和特异度分别为83和72(I级证据)。69),故主张联合使用。伴随的肢体异常或其他系统疾病的症状体征。常用的执行功能测验包括威斯康星卡片分类测验、伦敦塔测验、Mattis痴呆量表的始动一保持分测验、数字一符号转换测验、符号数字模式测验、连线测验、Stroop测验、语音流畅性测验、语义流畅性测验、Wechsler成人智力量表相似性亚测验等。综合认知刺激这一概念已经广泛应用于不同的领域如教育、职业培训和医疗领域等,包括实际定向疗法和认知训练两种干预方法。2既往史采集：详细采集患者的既往病史，尤其注意询问是否有可能导致认知障碍的疾病，如脑血管病、脑外伤、脑炎、癫痫、长期腹泻或营养
15、不良(维生素缺乏)、甲状腺功能障碍、肝肾功能不全、输血或冶游史、酗酒、CO中毒、药物滥用等，以提供病因诊断依据。MMSE是Folsteinel于1975年编制而成。Nishiwaki等证实MMSE 和画钟测验联合使用,对多方面认知领域损害的MCI有较高的敏感度(0.神经心理评估u神经心理评估是诊断和研究MCI的重要手段。神经心理检查可以客观反映患者的认知功能，有助于MCI的确立；可以明确认知障碍的特征，对患者进行进一步分类和病因诊断；可以监测认知功能的变化，及早发现可能转化成痴呆的患者。神经心理评估包括以下3部分内容：u1、认知功能u2、日常和社会能力u3、精神行为症状认知功能评估u(1)记忆
16、力评估u（2）执行功能评估u（3）语言能力评估u(4)视空间结构能力评估u(5)总体认知功能评估记忆力评估u记忆障碍是MCI的常见表现，而且对不同类型、不同原因的MCI有一定鉴别作用。按认知域划分，记忆障碍是a-MCI的核心症状，词语学习测验对识别正常老人和a-MCI的敏感度和特异度为73和7l(级证据)。按病因划分，记忆障碍是AD源性MCI的重要诊断指标，在血管性MCI和其他皮质下MCI中损害相对较轻，词语学习测验长时延迟回忆能正确区别875的小血管性MCI和90的AD源性MCI(级证据)。许多量表可用于记忆检查，常用的有Wechsler成人记忆量表、中国医学科学院心理所成人记忆量表、Rey
17、听觉词语学习测验、California词语学习测验等。执行功能评估u 执行功能障碍是脑血管病和皮质下病变(如帕金森病、路易体痴呆等)所致MCI的常见表现，是诊断该类MCI的参考指标。研究发现，连线测验BA(B部分所用的时间减去A部分所用的时间，能更好的反应执行能力)对诊断小血管病所致MCI的敏感度和特异度分别为88和76%(级证据)，数字符号转换测验对区别正常老人和血管源性MCI的敏感度和特异度分别为72.5和90.0(级证据)。美国神经病学和卒中协会加拿大卒中网络制定的血管性认知障碍评估草案包括了对执行功能的评估，纳入了多种执行功能测验。常用的执行功能测验包括威斯康星卡片分类测验、伦敦塔测验
18、、Mattis痴呆量表的始动一保持分测验、数字一符号转换测验、符号数字模式测验、连线测验、Stroop测验、语音流畅性测验、语义流畅性测验、Wechsler成人智力量表相似性亚测验等。语言能力评估u额颞叶变性(包括额颞叶痴呆、进行性非流利性失语、语义性痴呆)早期即出现语言障碍，患者表达、命名和理解能力减退，语言评估有助于该类MCI的诊断。常用的测验包括Boston命名测验、词语流畅性测验(verbal fluency test)Wechsler成人智力量表词汇亚测验，国内常采用汉语失语成套测验对语言进行系统评价。视空间结构能力评估u视空间结构功能损害与顶枕叶病变相关，常用的评估测验包括图形临摹
19、(交叉五边形、立方体、ReyOsterreith复杂图形)、画钟测验、韦氏成人智力量表(WAIS)积木测验等。但研究发现图形临摹和画钟测验对MCI不敏感，单独不能作为MCI的筛查工具(级证据)。WAIS积木测验对筛查血管源性MCI有一定作用，敏感度和特异度分别为73.7和76.2(级证据)。总体认知功能评估u 总体认知功能评定量表由多项测验组成，覆盖多个认知域，能较全面地了解患者的认知状态，对区分认知损害的病因有一定鉴别作用。认知功能筛查常用简易精神状态检查表(minimental state of examination，MMSE)，但因天花板效应，对MCI不敏感，荟萃分析发现其区别正常老人
20、和MCI的敏感度和特异度分别为634和654(I级证据)。通过对MMSE的改良，能够增加其对MCI诊断的敏感度和特异度(833和904)(级证据)。蒙特利尔认知评估(Montreal cognitive assessment，MoCA)涵盖的认知域较MMSE广，包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间结构技能、抽象思维、计算和定向力。研究发现以26分为分界值，MoCA识别MCI患者的敏感度明显高于MMSE(86和83VS 16和17)(级证据)。而且MoCA对识别早期血管因素导致的认知障碍和帕金森病患者的认知损害也优于MMSE。但该量表在国内尚缺乏公认的年龄和文化程度校正的常模。日常和社会
21、能力的评估u 日常能力包括基本日常能力(basic activities of daily living，BADL)和工具性日常能力(instrumental activities of daily living，IADL)，前者指独立生活所需的最基本的功能，如穿衣、吃饭等，后者指复杂的日常或社会活动能力，如理财、购物等。MCI的诊断要求患者Et常生活能力基本正常，复杂的13常或社会功能可轻度损害。Perneczky等纠研究发现阿尔茨海默病协作研究组MCl日常活动量表(AlzheimerS disease cooperativestudy scale for ADL in MCI，ADCSMC
22、IADL)对诊断MCI的敏感度和特异度分别达89和97，提示复杂日常功能评估能够识别MCI患者(级证据)。随访研究发现工具性日常能力和社会功能损害还是预示MCI向痴呆转化的指标(级证据)。应当根据患者本人和知情者的报告综合评估日常能力。评价13常能力常用的量表包括ADCS-MCIADL、Lawton工具性日常活动能力量表(instrumental ADL scale of Lawton)、社会功能问卷(functional activities questionnaire，FAQ)等。精神和行为症状的评估uMCI患者的精神行为症状比较常见。Monastero等人对27项研究进行系统综述，发现M
23、CI患者精神行为症状的发生率界于正常老年人和痴呆患者之间，应用神经精神问卷进行评估，有一项症状的MCI患者比例为35一85。而且，随访研究发现抑郁症状是预示MCI发展成痴呆的指标(I级证据)。u临床和研究中，综合评估精神行为症状最常使用神经精神问卷(neuropsychiatrie inventory，NPI)，其他量表包括阿尔茨海默病评估量表(AlzheimerS Disease Assessment Scale，ADAS)非认知部分，阿尔茨海默病病理行为评定量表(the behavioral pathology in AlzheimerS disease rating scale，BEHA
24、VEAD)等。实验室检查实验室检查u脑脊液中Tau蛋白能够反映脑内神经元和轴索变性，A42降低则反映了类淀粉蛋白的沉积，二者都与AD的特征性病理变化有关。研究发现MCI患者的这2项指标介于AD和正常对照之间，88的MCI患者脑脊液中Tau蛋白增加，A42降低，基线期和随访期这一变化持续存在。脑脊液中Tau蛋白增加和A42降低还可预示遗忘型MCI向AD转化，两个指标联合预示转化的敏感度和特异度分别为83和72(I级证据)。遗忘型MCI患者CSF中异常磷酸化的Tau蛋白也高于对照，荟萃分析发现这一指标对区别正常对照和MCI的敏感度和特异度分别为79.6和83.9，对预示MCI进展的敏感度和特异度为
25、81.1和65.3(I级证据)。u对遗忘型MCI患者可进行脑脊液Tau蛋白和A42的检查，以早期发现AD患者【A级推荐】。影像学检查影像学检查u神经影像是MCI诊断和鉴别诊断的重要手段。临床常用CT和MRI，某些情况下还可选用PET或SPECT，但后二者常用于研究。u1颅脑CT：CT在发现可干预性病因导致的MCI(如梗死、肿瘤、血肿、脑积水等)中应用最多，但对细微结构(如内嗅皮层和海马)难以准确显示。由于其快速、方便、经济，对临床怀疑颅内病变导致的MCI可首先选用。而且SPM也有较好的空间标准化水平。临床和研究中，综合评估精神行为症状最常使用神经精神问卷(neuropsychiatrie in
26、ventory，NPI)，其他量表包括阿尔茨海默病评估量表(AlzheimerS Disease Assessment Scale，ADAS)非认知部分，阿尔茨海默病病理行为评定量表(the behavioral pathology in AlzheimerS disease rating scale，BEHAVEAD)等。将神经心理测定和fMRI相结合，可以帮助了解不同认知域变化时脑功能的改变，不仅为患者的认知障碍提供客观依据，还为探讨认知障碍的机制提供了一种直观方法。MRI结构影像可以显示大脑的不同病变(梗死、白质病变、脑肿瘤、脑积水、脑萎缩等)，有助于MCI的病因诊断和监测病情的进展。临
27、床常用CT和MRI，某些情况下还可选用PET或SPECT，但后二者常用于研究。另外,MCI常见的表现如遗忘、轻度定向障碍、执行能力下降及注意力下降等本身即可干扰老年人的健康生活,影响其生活质量。MoCA量表共30个单项，测试的认知领域包括执行与视空间功能、命名、注意力、语言表达、抽象思维、延迟回忆、定向力，由12道题组成，每项回答或者操作正确记1分。Petersen 等将MCI 分为4 型，各型诊断标准如下:遗忘型-单领域:仅有记忆损害，其他认知功能正常。应当根据患者本人和知情者的报告综合评估日常能力。认知干预用于改善健康老年人的认知问题,其目的是最大限度保持目前的功能以及减少认知下降的危险。
28、银杏叶提取剂主要成分是从中药银杏中提取的黄酮类和萜类活性成分，具有较强的自由基清除作用和神经保护作用，可抑制细胞膜脂质过氧化反应，并具有扩张血管、增加血流和抗血栓形成作用。神经影像是MCI诊断和鉴别诊断的重要手段。研究发现以26分为分界值，MoCA识别MCI患者的敏感度明显高于MMSE(86和83VS 16和17)(级证据)。临床常用CT和MRI，某些情况下还可选用PET或SPECT，但后二者常用于研究。非遗忘型-单领域:仅有1 个认知领域的损害，且被损害领域不是记忆领域。但是,Rosselli等报道,MMSE 识别MC I的敏感度仅为0.(6)中毒：酒精中毒、毒品滥用等。由于其快速、方便、经
29、济，对临床怀疑颅内病变导致的MCI可首先选用。每项回答或者操作正确记1分。应当根据患者本人和知情者的报告综合评估日常能力。认知训练还包括注意力、语言、空间视觉能力、处理速度、执行功能等其他方面的认知功能训练。认知训练还包括注意力、语言、空间视觉能力、处理速度、执行功能等其他方面的认知功能训练。u 2颅脑MRI：MRI对脑组织的细微病变更敏感，能够提高MCI病因诊断的特异性，在MCI的临床和研究中应用越来越普遍。MRI结构影像可以显示大脑的不同病变(梗死、白质病变、脑肿瘤、脑积水、脑萎缩等)，有助于MCI的病因诊断和监测病情的进展。u 遗忘型MCI最常见的脑局部变化是海马和内嗅皮质的萎缩，二者较
30、正常老年人萎缩分别达13或11。应用内嗅皮质体积为指标，可以把66的MCI与正常对照区别(级证据)。海马体积是区分遗忘型MCI与正常对照的最敏感指标，敏感度达70一79(II级证据)。应用自动MRI测量分析方法时，内嗅皮质厚度、海马体积和缘上回的厚度识别MCI的敏感度和特异度分别为74一90和9194，而且与脑脊液Tau蛋白、异常磷酸化Tau蛋白以及A42的水平密切相关，提示这些指标能够反映潜在的病理变化(级证据)。海马和内嗅皮质萎缩还是预示遗忘型MCI向AD转化的可靠指标(I级证据)。MCI患者其他变化包括皮层灰质减少、脑室增大、MRI白质高信号增多等。国内一项国内一项MRI与海马体积关系的
31、研究与海马体积关系的研究u运用IBASPM 软件系统,该软件是目前国际上具有权威性的脑功能成像处理分析软件,能标记脑中各解剖结构在MRI 的具体位置,并可以计算出各解剖结构的体积。而且SPM也有较好的空间标准化水平。研究发现,海马萎缩是预测MCI 是否转化为AD 的有效指标,海马萎缩越明显的MCI 患者,向AD的转化率越高,并且这种预测价值不受其他因素,如神经心理测试成绩和ApoE4 基因型的影响。MRI海马扫描海马扫描u功能磁共振(fMRI)的基本原理是血氧合水平效应。将神经心理测定和fMRI相结合，可以帮助了解不同认知域变化时脑功能的改变，不仅为患者的认知障碍提供客观依据，还为探讨认知障碍
32、的机制提供了一种直观方法。该方法目前主要用于研究。u 3PET和SPECT：PET和SPECT能够了解组织器官的血液灌注和代谢情况，以及探讨功能的变化。遗忘型MCI患者的核医学影像主要表现为海马、颞顶叶和后扣带回的灌注及代谢降低。DeSanti等研究显示遗忘型MCI患者的海马葡萄糖代谢、双侧颢顶叶葡萄糖代谢率和血流灌注较正常老年人低，而且颞顶叶低葡萄糖代谢是预示转化成AD的可靠指标。u 脑内A过度沉积及引发的级联反应是AD发病的重要机制。临床上，部分遗忘型MCI患者即是早期AD，所以，及早发现脑内A 沉积有助于识别遗忘型MCI患者，并可监测病情的进展和治疗效果。研究发现，C11标记的匹兹馒B复
33、合物可以附着于脑内A ，通过PET成像，显示脑内A沉积的数量和部位，有望成为一种AD早期诊断手段。淀粉样蛋白在淀粉样蛋白在E-MCI患者大脑中的沉积患者大脑中的沉积PET扫描扫描C11标记的标记的Pittsburgh化合物化合物B示踪示踪淀粉样淀粉样蛋白蛋白MRI扫描计算脑萎缩率扫描计算脑萎缩率MCI的筛查工具的筛查工具u传统的筛查工具：简易智能精神状态检查(minimental status examination,MMSE)，画钟测验，提示性回忆测试、七分钟筛查、简短认知能力测试、电话筛查认知功能、嗅觉筛查试验等。u联合使用筛查工具：主要是MMSE 和其他认知测试的联合筛查。u专用工具的研
34、制和使用：Nasreddine 等研制的蒙特利尔认知评估(the montreal cognitive assessment MoCA)，记忆改变测试、A认知筛查、认知综合筛查。传统的筛查工具传统的筛查工具uMMSE MMSE是Folsteinel于1975年编制而成。量表共30小项，其中1，4，5项检测时间定向，610项检测地点定向，1113项检测语言即刻记忆，1418项检测注意力和计算力，192l项检测短时记忆，2223项检测物体命名，第24项检测语言复述，第25项检测阅读理解，2628项检测语言理解，第29项检测语言表达，第30项为图形执行力。每项回答或者操作正确记1分。MMSE量表是目
35、前国际上最普及、最常用的认知筛查量表。等Wenisch对12名MCI患者及12名健康老人进行认知干预,每次干预时间为90min,1周干预1次,共12次。功能磁共振(fMRI)的基本原理是血氧合水平效应。按病因划分，记忆障碍是AD源性MCI的重要诊断指标，在血管性MCI和其他皮质下MCI中损害相对较轻，词语学习测验长时延迟回忆能正确区别875的小血管性MCI和90的AD源性MCI(级证据)。不同病因的MCI伴随的神经系统体征不同：神经系统变性病导致的皮质性MCI(如AD、额颞叶变性)早期不出现躯体性症状和体征；美国神经病学和卒中协会加拿大卒中网络制定的血管性认知障碍评估草案包括了对执行功能的评估
36、，纳入了多种执行功能测验。而且，随访研究发现抑郁症状是预示MCI发展成痴呆的指标(I级证据)。这些因素可以相互交叉。Monastero等人对27项研究进行系统综述，发现MCI患者精神行为症状的发生率界于正常老年人和痴呆患者之间，应用神经精神问卷进行评估，有一项症状的MCI患者比例为35一85。间隔提取法中两次回忆间隔的时间逐渐提高。(1)记忆障碍是基本和主要的主诉；然而,将这些筛查工具联合作为MCI常规筛查还需进一步验证。麦角生物碱类药物具有阻滞a受体、增加环磷酸腺苷的作用，扩张脑毛细血管，增加脑供血，改善脑对能量和氧的利用，还可直接兴奋多巴胺和5羟色胺受体，促进相关递质的释放。银杏叶提取剂主
37、要成分是从中药银杏中提取的黄酮类和萜类活性成分，具有较强的自由基清除作用和神经保护作用，可抑制细胞膜脂质过氧化反应，并具有扩张血管、增加血流和抗血栓形成作用。8以上,该测验受试者文化程度、种族语言、社会经济状况等因素的影响小,因此适宜在不同种族人群中应用,但在受教育程度低者或上肢有残障者中单独作为痴呆筛查的工具时,其准确性较低。研究发现，C11标记的匹兹馒B复合物可以附着于脑内A ，通过PET成像，显示脑内A沉积的数量和部位，有望成为一种AD早期诊断手段。记忆障碍是MCI的常见表现，而且对不同类型、不同原因的MCI有一定鉴别作用。2颅脑MRI：MRI对脑组织的细微病变更敏感，能够提高MCI病因
38、诊断的特异性，在MCI的临床和研究中应用越来越普遍。对酒精中毒导致的MCI应补充维生素B1。69),故主张联合使用。69),故主张联合使用。神经系统变性病导致的皮质下性MCI(如帕金森病、进行性核上性麻痹、路易体痴呆)早期即可出现锥体外系症状体征；评价13常能力常用的量表包括ADCS-MCIADL、Lawton工具性日常活动能力量表(instrumental ADL scale of Lawton)、社会功能问卷(functional activities questionnaire，FAQ)等。MCI的筛查工具的筛查工具 Papaliagkas等认为,简易智能精神状态检查简易智能精神状态检查
39、(minimental status examination,MMSE)是较好的认知缺损筛查工具,适用于大规模筛查研究。但是,Rosselli等报道,MMSE 识别MC I的敏感度仅为0.52,且易受受试者教育程度的干扰。画钟测验是用于注意力集中和结构性失用的神经心理学检查,对MCI有最高的检出率,敏感度0.74,特异度0.75,得分与MMSE 的相关性为0.8以上,该测验受试者文化程度、种族语言、社会经济状况等因素的影响小,因此适宜在不同种族人群中应用,但在受教育程度低者或上肢有残障者中单独作为痴呆筛查的工具时,其准确性较低。此外,提示性回忆测试、七分钟筛查、简短认知能力测试、电话筛查认知功
40、能、嗅觉筛查试验等均可作MCI的筛查工具,但因其敏感性、特异性尚未得到肯定,这些筛查工具的应用还在探索中。博学至精 明德至善MCI的筛查工具的筛查工具u联合使用筛查工具 u自从2004年以后,国际同行对MCI的筛查研究逐步深入,主张向联合筛查发展,主要是MMSE 和其他认知测试的联合筛查。Nishiwaki等证实MMSE 和画钟测验联合使用,对多方面认知领域损害的MCI有较高的敏感度(0.75)和特异度(0.69),故主张联合使用。此联合使用使MCI测查的敏感性和特异性得到明显提高,但测试相对增多,评分要综合考虑。类似的联合筛查工具还有CMC筛查、两步筛查法等。然而,将这些筛查工具联合作为MC
41、I常规筛查还需进一步验证。专用工具的研制和使用专用工具的研制和使用u MoCA是Nasreddine等根据临床经验并参考MMSE的认知项目设置和评分标准而制定的，于2004年确定最终版本。MoCA量表共30个单项，测试的认知领域包括执行与视空间功能、命名、注意力、语言表达、抽象思维、延迟回忆、定向力，由12道题组成，每项回答或者操作正确记1分。147例中国受试者的回顾性分析例中国受试者的回顾性分析MCI的防治uMCI是一组异质性很高的综合征，对其防治无统一方案。一般原则是：(1)早期识别并控制危险因素，进行一级预防；(2)根据病因进行针对性治疗，或对症治疗，进行二级预防；(3)在不能根治的情况
42、下，尽量延缓病情，进行三级预防。博学至精 明德至善(一)识别及控制危险因素u MCI的危险因素很多，包括：(1)人口学因素：老龄、性别、低教育水平；(2)血管危险因素：高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉硬化、肥胖、高同型半胱氨酸血症等；(3)脑卒中：卒中病灶的体积、部位、脑白质病变等；(4)遗传学因素：ApoEe4基因、Notch3基因突变等；(5)系统性疾病：肝功能不全、肾功能不全、肺功能不全等、维生素缺乏、甲状腺功能低；(6)中毒：酒精中毒、毒品滥用等。这些因素可以相互交叉。u 一项对1259名65岁以上的老人随访7年的研究，发现高血压患者患血管性痴呆的风险是非高血压患者的1.8倍，提示
43、高血压是血管源性MCI的独立危险因素。按认知域划分，高血压可增加遗忘型MCI和非遗忘型MCI的发病风险。u 高血脂是认知障碍的另一个危险因素。病例对照研究发现他汀类降脂药能够降低患认知障碍的风险(级证据)，但是2个随机、双盲、安慰剂对照研究提示治疗组和安慰剂组的认知下降程度没有差别(I级证据)。研究提示他汀类药物对卒中的保护作用需要3年时间才能显现出来，所以不能排除这些阴性结果和治疗及随访时间太短有关。关于降脂药防治认知障碍的作用需要更多的研究证实。(二)MCl的治疗u 1对因治疗：应当根据MCI的病因进行针对性治疗，如叶酸、维生素B12缺乏导致的MCI需补充叶酸和维生素B12；甲状腺功能低下
44、导致的MCI应当进行激素替代治疗；脑卒中导致的MCI应当积极治疗卒中，尽量减轻认知障碍后遗症；对酒精中毒导致的MCI应补充维生素B1。对怀疑变性病导致的MCI目前尚无对因治疗的药物。u 2对症治疗：目前为止，改善认知障碍的药物非常多，包括促智药、麦角生物碱类制剂、钙离子拮抗剂、银杏叶提取物、胆碱酯酶抑制剂等，但是截至目前，还没有美国FDA批准的治疗MCI认知症状的药物。简单的说,无错误性学习包括在学习中减少或消除错误,而错误性学习是指在实验和错误中进行学习。临床和研究中，综合评估精神行为症状最常使用神经精神问卷(neuropsychiatrie inventory，NPI)，其他量表包括阿尔茨
45、海默病评估量表(AlzheimerS Disease Assessment Scale，ADAS)非认知部分，阿尔茨海默病病理行为评定量表(the behavioral pathology in AlzheimerS disease rating scale，BEHAVEAD)等。不同病因的MCI伴随的神经系统体征不同：神经系统变性病导致的皮质性MCI(如AD、额颞叶变性)早期不出现躯体性症状和体征；画钟测验是用于注意力集中和结构性失用的神经心理学检查,对MCI有最高的检出率,敏感度0.在视觉想象和相貌-名字联系策略中,通过思维图像使学习和回忆变得更为便利。研究显示,每年约有10%-12%的M
46、CI转化为临床AD,而正常老年人群每年仅1%-2%发展为AD,因此MCI人群被认为是痴呆的高危人群。8以上,该测验受试者文化程度、种族语言、社会经济状况等因素的影响小,因此适宜在不同种族人群中应用,但在受教育程度低者或上肢有残障者中单独作为痴呆筛查的工具时,其准确性较低。DeSanti等研究显示遗忘型MCI患者的海马葡萄糖代谢、双侧颢顶叶葡萄糖代谢率和血流灌注较正常老年人低，而且颞顶叶低葡萄糖代谢是预示转化成AD的可靠指标。蒙特利尔认知评估(Montreal cognitive assessment，MoCA)涵盖的认知域较MMSE广，包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间结构技能、抽象
47、思维、计算和定向力。应当根据患者本人和知情者的报告综合评估日常能力。2既往史采集：详细采集患者的既往病史，尤其注意询问是否有可能导致认知障碍的疾病，如脑血管病、脑外伤、脑炎、癫痫、长期腹泻或营养不良(维生素缺乏)、甲状腺功能障碍、肝肾功能不全、输血或冶游史、酗酒、CO中毒、药物滥用等，以提供病因诊断依据。69),故主张联合使用。博学至精 明德至善然而,将这些筛查工具联合作为MCI常规筛查还需进一步验证。不同病因的MCI伴随的神经系统体征不同：神经系统变性病导致的皮质性MCI(如AD、额颞叶变性)早期不出现躯体性症状和体征；但是大规模认知干预的实施需要相当的人力和物力投入，目前还无足够证据将认知
48、干预推广至临床，仍需要更多大型设计合理的随机对照研究佐证。非遗忘型-单领域:仅有1 个认知领域的损害，且被损害领域不是记忆领域。系统性疾病等导致的MCI常伴有其他相应的症状体征。认知训练通常是在一个小群体中通过一系列标准化的程序进行干预。日常能力包括基本日常能力(basic activities of daily living，BADL)和工具性日常能力(instrumental activities of daily living，IADL)，前者指独立生活所需的最基本的功能，如穿衣、吃饭等，后者指复杂的日常或社会活动能力，如理财、购物等。一项卡巴拉汀实验发现该药能够降低女性丁酰胆碱酯酶wt
49、wt基因型MCI患者的AD发生率，减缓功能减退以及脑室扩大、脑萎缩和脑白质丢失的程度(I级证据)。研究显示,每年约有10%-12%的MCI转化为临床AD,而正常老年人群每年仅1%-2%发展为AD,因此MCI人群被认为是痴呆的高危人群。u 促智药主要促进脑神经细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，提高神经细胞的反应性和兴奋性，临床应用较广泛的为吡咯烷酮类药物。研究发现促智药可改善认知障碍的总体功能(级证据)，但更详细的检查却不能显示其效果。u 麦角生物碱类药物具有阻滞a受体、增加环磷酸腺苷的作用，扩张脑毛细血管，增加脑供血，改善脑对能量和氧的利用，还可直接兴奋多巴胺和5羟色胺受体，促进相关递质的释放
50、。研究发现麦角溴烟酯对痴呆和认知障碍可能有一定改善作用(II级证据)，但尚没有针对MCI患者进行的疗效研究。u 钙离子拮抗剂尼莫地平可选择性地作用于脑血管平滑肌，扩张脑血管，增加脑血流量，减少血管痉挛引起的缺血性脑损伤。一个小样本、非安慰剂对照研究提示尼莫地平能够改善MCI患者的记忆和注意功能(IV级证据)，但尚缺乏大样本、随机、双盲、安慰剂对照研究。u 银杏叶提取剂主要成分是从中药银杏中提取的黄酮类和萜类活性成分，具有较强的自由基清除作用和神经保护作用，可抑制细胞膜脂质过氧化反应，并具有扩张血管、增加血流和抗血栓形成作用。两个大规模的单独使用银杏叶制剂和一个银杏叶制剂合并多奈哌齐防治MCI的
