1、重型颅脑损伤诊断与治疗的现状及进展（优选）重型颅脑损伤诊断与治疗的现状及进展重型颅脑损伤的诊断标准重型颅脑损伤的诊断标准n重型颅脑损伤的诊断标准n最初由英国的Teasdale和Jennett提出n格拉斯哥(Glasgow coma scale,GCS)昏迷评分级标准GCS 38分,伤后昏迷6h以上,或在伤后24h内意识情况恶化再次昏迷6h以上者。Glasgow昏迷评分法 睁眼反应睁眼反应 言语反应言语反应 运动反应运动反应 自行睁眼4 回答正确5 定瞩动作6 呼之睁眼3 回答错误4 刺痛定位5 刺痛睁眼2 含混不清3 肢体回缩4 不能睁眼1 仅能发音2 双上肢过屈3 不能发音1 四肢过伸2 四
2、肢无反应1GCS评分最高分15分，最低分3分，8分以下为昏迷。重型颅脑损伤的诊断标准重型颅脑损伤的诊断标准n我国重型颅脑损伤的诊断标准我国重型颅脑损伤的诊断标准n广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿n深昏迷深昏迷12h以上以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷意识障碍逐渐加重或出现再昏迷n有明显的神经系统阳性体征有明显的神经系统阳性体征n体温、呼吸、脉搏、血压有显著改变体温、呼吸、脉搏、血压有显著改变脑脑干干挫挫裂裂伤伤脑脑内内血血肿肿脑脑挫挫裂裂伤伤粉碎性骨折粉碎性骨折凹陷性粉碎性骨折凹陷性粉碎性骨折其余治疗原则同外伤性脑脊液漏或开放性颅脑损伤其余
3、治疗原则同外伤性脑脊液漏或开放性颅脑损伤美国重度颅脑损伤诊治指南在降低颅内压、改善脑灌注压方面，甘露醇优于巴比妥转诊 病人处于休克、呼吸衰竭及脑25ml，颅内可有异物、骨碎片抗癫痫治疗有效等来诊断控制颅前窝、颅中窝和颅底出血等。成人长期昏迷苏醒率52%，儿童62%早期低血压、低血氧的处理迅速呼吸循环的复苏支持血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在90%以上四肢无反应1伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率过度换气在重度颅脑损伤早期处理中的应用intracerebral hematoma脑内血肿脑内血肿 （对冲伤）（对冲伤）重型颅脑损伤的诊疗方案重型颅脑损伤的诊疗方案n急性期诊疗方案（颅脑损伤急性期
4、诊疗方案（颅脑损伤3周内）周内）n过渡期诊疗方案（伤后过渡期诊疗方案（伤后3周周3个月）个月）n康复期诊疗方案（伤后康复期诊疗方案（伤后3个月以后）个月以后）一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案1.现场与初期诊疗现场与初期诊疗1.1 初步检查初步检查n头部伤情头部伤情 头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等n呼吸状况呼吸状况 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等n循环状况循环状况 脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等n其他伤情其他伤情 是否有危及生命的其他严重的合并伤是否有危及生命的其他严重的合并伤1.2 初步抢
5、救初步抢救n立即压迫止血与包扎伤口立即压迫止血与包扎伤口n迅速呼吸循环的复苏支持迅速呼吸循环的复苏支持n及时转运有急救条件医院及时转运有急救条件医院一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案2.急救中心的诊疗急救中心的诊疗2.1 初步检查初步检查n记录受伤的时间、伤因与经过记录受伤的时间、伤因与经过n检查头部伤情、五官与瞳孔等检查头部伤情、五官与瞳孔等n测量呼吸、脉搏及血压测量呼吸、脉搏及血压n检查意识状况检查意识状况 进行进行GCS计分记录计分记录n神经系统及全身简要检查神经系统及全身简要检查n检查是否有其他合并伤检查是否有其他合并伤2.2 辅助检查辅助检查n颅骨颅骨X线平片线平片n颅脑颅脑CT扫
6、描扫描一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案2.急救中心的诊疗急救中心的诊疗2.3 紧急处理紧急处理n止血止血n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 头偏后仰、吸痰、置呼吸通道头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等、气管插管、气管切开、辅助呼吸等n循环复苏循环复苏 迅速建立静脉通道、快速输液、维持迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在平均动脉压在80mmHg以上以上一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案2.4 初步诊断初步诊断 颅脑损伤的类型与程度颅脑损伤的类型与程度 闭合性或开放性，闭合性或开放性，轻、中、重、特重（包括头皮、颅骨、脑实质轻、中、重、特重（包括头皮、颅骨、脑实质
7、、颅内出血等）、颅内出血等）有无合并伤及休克有无合并伤及休克有无急症手术指征有无急症手术指征检查意识状况 进行GCS计分记录期大量、早期停药。广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿美国重度颅脑损伤诊治指南有与颅骨缺损相关的症状，如头痛、头晕、头昏颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗伤口感染或感染初愈者，暂不手术四肢无反应1神经精神功能异常，生活不能自理 3 重度致残伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率手术治疗 术前检查 手术指征 手术方法 术后处理脱水降颅压治疗 甘露醇、甘油氯化钠、甘油果糖、美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南缺损直径小于3cm，病人要求修补者伤后早期低血压、低血
8、氧可增加病人的死亡率刺痛睁眼2 含混不清3 肢体回缩4诊断 根据临床表现、CT、MRI检查美国重度颅脑损伤诊治指南一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案2.5 处理决策处理决策明确有无颅脑紧急手术指征明确有无颅脑紧急手术指征明确有无合并伤紧急手术指征明确有无合并伤紧急手术指征向病人家属说明病情、术前谈话及签字向病人家属说明病情、术前谈话及签字转诊转诊 病人处于休克、呼吸衰竭及脑病人处于休克、呼吸衰竭及脑 疝晚期不宜转诊疝晚期不宜转诊一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案3.神经外科专科处理神经外科专科处理 复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊漏诊术前准备术前准备
9、不需手术者，送入神经外科重症监护病不需手术者，送入神经外科重症监护病房房一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案4.神经外科重症监护病房监护神经外科重症监护病房监护n生命指征生命指征24小时监测小时监测n意识、瞳孔、肢体活动变化的监测意识、瞳孔、肢体活动变化的监测n颅内压监护颅内压监护 维持颅内压在维持颅内压在20mmHg（约约270mmH2o）以下，大于此值预后不良以下，大于此值预后不良n复查复查CT 了解有无迟发性颅内血肿、脑肿了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等胀、脑水肿及血肿增大等n血氧饱和度监测血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在血氧饱和度维持在90%以上以上n血生化及血气监测
10、血生化及血气监测一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案手术治疗手术治疗美国标准外伤大骨瓣开颅切口美国标准外伤大骨瓣开颅切口切口开始于颧弓上耳屏前切口开始于颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方于耳廓上方向上向后延伸至顶部中线，向前沿正中线至前向上向后延伸至顶部中线，向前沿正中线至前额发际，顶部骨瓣成形需旁开正中线额发际，顶部骨瓣成形需旁开正中线23 cm。术中根据情况行去大骨瓣，扩大硬膜腔减张术中根据情况行去大骨瓣，扩大硬膜腔减张缝合。缝合。此术式能清除约此术式能清除约95%单侧幕上颅内血肿，可单侧幕上颅内血肿，可清除额、颞、顶叶的硬膜外、硬膜下及脑内血清除额、颞、顶叶的硬膜外、硬膜下及脑内血肿；控制
11、矢状窦桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血肿；控制矢状窦桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血；控制颅前窝、颅中窝和颅底出血等。；控制颅前窝、颅中窝和颅底出血等。颞部开窗手术切口骨瓣线颞上线鳞状缝图图1 美国标准外伤大骨瓣手术开颅切口美国标准外伤大骨瓣手术开颅切口图图2 单侧标准外伤大骨瓣三维成像单侧标准外伤大骨瓣三维成像图图3 双侧标准外伤大骨瓣三维成像双侧标准外伤大骨瓣三维成像营养支持对症综合治疗切口开始于颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向上向后延伸至顶部中线，向前沿正中线至前额发际，顶部骨瓣成形需旁开正中线23 cm。血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在90%以上最初由英国的Teasdale和Jennett提出判
12、断标准 评 分 结 果不能发音1 四肢过伸2过渡期诊疗方案（伤后3周3个月）补充适量液体，维持正常血容量图2 单侧标准外伤大骨瓣三维成像能自动睁眼或刺激下睁眼；（优选）重型颅脑损伤诊断与治疗的现状及进展注意患者呼吸，防止呼吸抑制催醒治疗25ml，颅内可有异物、骨碎片广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿神经精神功能异常，生活不能自理 3 重度致残康复期诊疗方案（伤后3个月以后）刺痛睁眼2 含混不清3 肢体回缩4钙离子拮抗剂尼莫地平类制剂。其余治疗原则同外伤性脑脊液漏或开放性颅脑损伤10%60%的长期昏迷病人能够苏醒一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案药物治疗药物治疗 脱水降颅压治疗脱水降颅
13、压治疗 甘露醇、甘油氯化钠、甘油果糖、甘露醇、甘油氯化钠、甘油果糖、利尿剂等。利尿剂等。激素疗法甲基强的松龙大剂量激素疗法甲基强的松龙大剂量 30毫克毫克/公斤。短公斤。短 期大量、早期停药。期大量、早期停药。钙离子拮抗剂尼莫地平类制剂。如尼莫通等。钙离子拮抗剂尼莫地平类制剂。如尼莫通等。选择性缓解脑血管痉挛。选择性缓解脑血管痉挛。内源性神经保护因子内源性神经保护因子GM1（神经节苷酯）。（神经节苷酯）。亚低温脑保护亚低温脑保护 催醒治疗催醒治疗 营养支持对症综合治疗营养支持对症综合治疗 二、过渡期诊疗方案二、过渡期诊疗方案n过渡期可能存在的病情过渡期可能存在的病情迟发性颅内血肿与慢性血肿迟发
14、性颅内血肿与慢性血肿脑梗塞与脑萎缩脑梗塞与脑萎缩外伤性脑积水外伤性脑积水脑脊液漏脑脊液漏感染感染 伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等感染等器官功能紊乱器官功能紊乱 肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等分泌功能紊乱等全身消耗与衰竭全身消耗与衰竭二、过渡期诊疗方案二、过渡期诊疗方案n治疗措施治疗措施复查复查CT 明确颅内变化明确颅内变化手术治疗手术治疗 n迟发性或慢性血肿迟发性或慢性血肿n外伤性脑积水外伤性脑积水n脑脊液漏脑脊液漏n感染伤口清创术感染伤口清创术 异物、死骨、炎性组织等异物、死骨、炎性组织等支持治疗支持治疗
15、对症治疗对症治疗其他治疗其他治疗 三、康复期诊疗方案三、康复期诊疗方案n康复期可能存在的情况康复期可能存在的情况智能、语言、运动的障碍智能、语言、运动的障碍脑积水、脑穿通畸形脑积水、脑穿通畸形颅骨缺损颅骨缺损外伤性癫痫外伤性癫痫植物生存（持续昏迷植物生存（持续昏迷1年以上为标准）年以上为标准）全身衰竭全身衰竭n治疗措施治疗措施手术治疗手术治疗 脑积水、颅骨缺损、癫痫脑积水、颅骨缺损、癫痫康复疗法康复疗法 药物、理疗、体疗、中医等药物、理疗、体疗、中医等美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南（摘译，（摘译，1995年版）年版）n重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理重度颅脑损伤的早期复苏过
16、程中的处理首先要迅速而充分的生理复苏首先要迅速而充分的生理复苏有颅内压增高者有颅内压增高者 过度换气、应用甘露醇等，过度换气、应用甘露醇等，甘露醇应在足量的液体复苏后应用甘露醇应在足量的液体复苏后应用镇静剂的应用镇静剂的应用躁动的病人适当使用镇静剂躁动的病人适当使用镇静剂注意患者呼吸，防止呼吸抑制注意患者呼吸，防止呼吸抑制美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南早期低血压、低血氧的处理早期低血压、低血氧的处理伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率收缩压低于收缩压低于90mmHg低血压，氧分压低于低血压，氧分压低于60mmHg为低血氧为低血氧早期
17、升高血压可改善预后早期升高血压可改善预后应用甘露醇降低颅内压应用甘露醇降低颅内压过度换气过度换气重度颅脑损伤病人复苏的基本目标重度颅脑损伤病人复苏的基本目标恢复循环血量、血压、通气及通氧恢复循环血量、血压、通气及通氧避免不适当的过度换气避免不适当的过度换气美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南n颅内压监测的指征颅内压监测的指征CT异常者异常者GCS计分计分38分者分者颅内压大于颅内压大于20mmHg（约约270mmH2o）为增高，需要治疗为增高，需要治疗颅内压监测的意义颅内压监测的意义 主要是早期发现颅内主要是早期发现颅内血肿、脑水肿，指导治疗，判断预后血肿、脑水肿，指导治疗，判断预
18、后美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南n颅内高压治疗域值颅内高压治疗域值颅内压为颅内压为2025mmHg（约约270 337mmH2o）是判断病人预后的理想域是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于值，当颅内压高于2025mmHg时，应降时，应降压治疗。压治疗。颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同的。的。美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南n过度换气在重度颅脑损伤早期处理中过度换气在重度颅脑损伤早期处理中的应用的应用重度颅脑损伤最初重度颅脑损伤最初24小时以
19、内及颅内压小时以内及颅内压不高的情况下，不采用过度换气疗法不高的情况下，不采用过度换气疗法颅内压增高采用脱水、脑脊液外引流、颅内压增高采用脱水、脑脊液外引流、应用镇静剂、肌松剂等方法无效时，短应用镇静剂、肌松剂等方法无效时，短暂应用过度换气可能有效暂应用过度换气可能有效长期应用过度换气，并不能改善病人预长期应用过度换气，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率后，还可能增加病人死亡率美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南n甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用甘露醇的有效剂量为甘露醇的有效剂量为0.251.0g/kg补充适量液体，维持正常血容量补充适量液体，
20、维持正常血容量甘露醇在给药甘露醇在给药1530分钟后发生渗透脱分钟后发生渗透脱水作用，可持续水作用，可持续4小时小时大剂量应用甘露醇使血浆渗透压增高，大剂量应用甘露醇使血浆渗透压增高，可并发急性肾功能衰竭可并发急性肾功能衰竭在降低颅内压、改善脑灌注压方面，甘在降低颅内压、改善脑灌注压方面，甘露醇优于巴比妥露醇优于巴比妥美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南n糖皮质激素在重度颅脑损伤中的应用糖皮质激素在重度颅脑损伤中的应用大部分研究表明糖皮质激素并不能降低大部分研究表明糖皮质激素并不能降低重度颅脑损伤病人的颅内压，也不能改重度颅脑损伤病人的颅内压，也不能改善病人的预后善病人的预后建议在
21、重度颅脑损伤病人中不常规应用建议在重度颅脑损伤病人中不常规应用糖皮质激素糖皮质激素美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南n颅内压增高治疗方法的选择颅内压增高治疗方法的选择n一线治疗控制体温、防止抽搐、抬高一线治疗控制体温、防止抽搐、抬高头位、镇静、维持动脉血氧分压、维头位、镇静、维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在持血容量使脑灌注压在70mmHg以以上上n颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流流n应用甘露醇应用甘露醇n排除外伤性颅内占位性病变排除外伤性颅内占位性病变n二线治疗巴比妥疗法、亚低温疗法、二线治疗巴比妥疗法、亚低温疗法、过度换气（过度换气（P
22、aCO2小于小于30mmHg）、开颅减压术、开颅减压术美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南n重度颅脑损伤病人的营养支持重度颅脑损伤病人的营养支持伤后伤后3天给予静脉营养，伤后天给予静脉营养，伤后7天起天起给予肠道营养给予肠道营养伤后伤后2周以内严重营养不良，可使病周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加人死亡率增加美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南n重度颅脑损伤病人的预防性抗癫痫治重度颅脑损伤病人的预防性抗癫痫治疗疗外伤性癫痫分为早期（伤后外伤性癫痫分为早期（伤后7天内）和晚天内）和晚期（伤后期（伤后7天后）天后）早期癫痫的发生率为早期癫痫的发生率为4%25%，晚期，晚
23、期癫痫的发生率为癫痫的发生率为9%42%预防早期癫痫可防止晚期癫痫的发展预防早期癫痫可防止晚期癫痫的发展对容易发生癫痫的病人，早期可预防性应对容易发生癫痫的病人，早期可预防性应用抗癫痫药，苯妥英钠有效用抗癫痫药，苯妥英钠有效 颅脑损伤的颅脑损伤的CT分型分型（1992，美国，美国 Marshall）型：型：CT正常型：型：脑池存在，中线移位05mm，血肿 25ml，颅内可有异物、骨碎片型：型：环池受压或消失，其余征象同型型：型：中线移位mm脑池消失脑池消失,中线移位超过中线移位超过5mm,提示病情严重提示病情严重颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗n外伤性癫痫外伤性癫痫定义
24、定义 颅脑损伤的不同时期出现的癫痫颅脑损伤的不同时期出现的癫痫分期分期 早期早期 1周以内周以内 延期延期 1周至周至3个月个月 晚期晚期 3个月以后个月以后 诊断诊断 主要依靠外伤史、临床表现、脑电图、主要依靠外伤史、临床表现、脑电图、抗癫痫治疗有效等来诊断抗癫痫治疗有效等来诊断治疗治疗 药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗 术前检查术前检查 手术指征手术指征 手术方法手术方法 术后术后处理处理颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗n外伤性脑积水外伤性脑积水n定义定义 颅脑损伤引起的脑积水，可发颅脑损伤引起的脑积水，可发生在生在 n 颅脑损伤后的任何时期颅脑损伤后的任何时期n分
25、类分类 伤后伤后2周以内为急性周以内为急性 伤后伤后3周周以上以上n 为慢性为慢性n发生率发生率 一般一般0.7%8%，伴，伴t SAHn 10%34%昏迷昏迷1周以上周以上90%n诊断诊断 主要根据临床表现、主要根据临床表现、CT检查、检查、腰腰 n 穿等穿等n治疗治疗 主要为手术治疗主要为手术治疗康复疗法 药物、理疗、体疗、中医等美国重度颅脑损伤诊治指南癫痫发作需行痫灶切除术者诊断 主要根据临床表现、CT检查、腰抗癫痫治疗有效等来诊断诊断 主要根据临床表现、CT检查、腰其余治疗原则同外伤性脑脊液漏或开放性颅脑损伤美国重度颅脑损伤诊治指南颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗对容易发生癫痫的病人，早期
26、可预防性应用抗癫痫药，苯妥英钠有效临床表现 脑脊液漏、颅内压增高、抽风等及时转运有急救条件医院美国重度颅脑损伤诊治指南早期升高血压可改善预后颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流脑池消失,中线移位超过5mm,提示病情严重重度颅脑损伤病人的预防性抗癫痫治疗为慢性其余治疗原则同外伤性脑脊液漏或开放性颅脑损伤缺损直径小于3cm，病人要求修补者外外伤伤性性脑脑积积水水颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗n外伤性硬膜下积液外伤性硬膜下积液n发生率发生率 3.7%5.4%n诊断诊断 根据临床表现、根据临床表现、CT、MRI检查检查n治疗治疗n分型与治疗分型与治疗 n进展型进展型 CT动态观
27、察积液增加，且有脑动态观察积液增加，且有脑受压或临床症状，需手术治疗受压或临床症状，需手术治疗n稳定型稳定型 CT动态观察积液无变化，临床动态观察积液无变化，临床症状明显应手术治疗，否则继续非手术症状明显应手术治疗，否则继续非手术治疗治疗n消退型消退型 CT动态观察积液不断减少，临动态观察积液不断减少，临床症状好转，无需手术治疗床症状好转，无需手术治疗n手术方法手术方法 细孔钻颅引流、积液腔腹腔细孔钻颅引流、积液腔腹腔分流术分流术硬硬膜膜下下积积液液颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗n外伤性颅内积气外伤性颅内积气n发生率发生率 9.7%n临床表现临床表现 脑脊液漏、颅内压
28、增高、抽风脑脊液漏、颅内压增高、抽风等等n诊断诊断 主要依靠主要依靠CT表现张力性气表现张力性气颅（引起颅内压增高）的颅（引起颅内压增高）的CT表现为表现为“富富士山征士山征”和和“气泡征气泡征”n治疗治疗n张力性气颅尽快钻颅排气张力性气颅尽快钻颅排气n其余治疗原则同外伤性脑脊液漏或开放性其余治疗原则同外伤性脑脊液漏或开放性颅脑损伤颅脑损伤开广开广放泛放泛性性性性颅颅颅颅脑内脑内损积损积伤气伤气张张力力性性气气颅颅颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗n外伤性颅骨缺损外伤性颅骨缺损手术指征手术指征缺损直径大于缺损直径大于3cm影响美观影响美观有与颅骨缺损相关的症状，如头痛、头
29、晕、头昏有与颅骨缺损相关的症状，如头痛、头晕、头昏癫痫发作需行痫灶切除术者癫痫发作需行痫灶切除术者严重精神负担影响生活及工作者严重精神负担影响生活及工作者缺损直径小于缺损直径小于3cm，病人要求修补者病人要求修补者手术禁忌症手术禁忌症伤口感染或感染初愈者，暂不手术伤口感染或感染初愈者，暂不手术颅内压增高或需再次颅内手术者，暂不手术颅内压增高或需再次颅内手术者，暂不手术缺损直径小于缺损直径小于3cm而无症状者，不需手术而无症状者，不需手术颅骨缺损处头皮菲薄且有大片疤痕者，不宜手术颅骨缺损处头皮菲薄且有大片疤痕者，不宜手术颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗修补时机修补时机单纯
30、颅骨粉碎骨折可一期修补单纯颅骨粉碎骨折可一期修补单纯去骨瓣减压应于术后单纯去骨瓣减压应于术后36个月修补个月修补开放性颅脑损伤伴感染者，伤口愈合开放性颅脑损伤伴感染者，伤口愈合6个月后个月后修补修补修补材料修补材料自体颅骨自体颅骨同种异体颅骨同种异体颅骨颅骨代用品颅骨代用品 现主要为钛合金修补材料现主要为钛合金修补材料颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗n颅脑损伤后长期昏迷颅脑损伤后长期昏迷n概念概念n我国中华医学会急诊医学分会制定的植物状我国中华医学会急诊医学分会制定的植物状态诊断标准态诊断标准(1996)认识功能丧失，无意识活动，不能执行命认识功能丧失，无意识活动，不能
31、执行命令；令；保持自主呼吸和血压；保持自主呼吸和血压；睡眠一醒觉周期；睡眠一醒觉周期；不能理解表达语言；不能理解表达语言；能自动睁眼或刺激下睁眼；能自动睁眼或刺激下睁眼；可有无目的的眼球跟踪运动；可有无目的的眼球跟踪运动；下丘脑及脑干功能基木保存。下丘脑及脑干功能基木保存。n 颅脑损伤后以上状态持续颅脑损伤后以上状态持续1个月以上为植物个月以上为植物状态状态n颅脑损伤后植物状态持续颅脑损伤后植物状态持续1年以上为持续植年以上为持续植物状态物状态颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗n预后预后10%60%的长期昏迷病人能够苏醒的长期昏迷病人能够苏醒成人长期昏迷苏醒率成人长期昏迷
32、苏醒率52%，儿童，儿童62%13个月苏醒率个月苏醒率41%，312个月个月11%，12年年6%，2年以上为年以上为01个月以后苏醒者个月以后苏醒者50%能生活自理，能生活自理，29%部分生活部分生活自理，自理，3个月以后苏醒者均不能生活自理个月以后苏醒者均不能生活自理1个月以后苏醒者平均苏醒时间为个月以后苏醒者平均苏醒时间为11.38.9周周长期昏迷者长期昏迷者1个月至个月至1年的死亡率为年的死亡率为20%53%急性期诊疗方案（颅脑损伤3周内）10%34%昏迷1周以上90%颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗切口开始于颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向上向后延伸至顶部中线，向前沿正中线至前额发际，顶
33、部骨瓣成形需旁开正中线23 cm。美国重度颅脑损伤诊治指南诊断 主要依靠CT表现张力性气颅（引起颅内压增高）的CT表现为“富士山征”和“气泡征”25ml，颅内可有异物、骨碎片不能睁眼1 仅能发音2 双上肢过屈3我国重型颅脑损伤的诊断标准甘露醇在给药1530分钟后发生渗透脱水作用，可持续4小时临床表现 脑脊液漏、颅内压增高、抽风等意识、瞳孔、肢体活动变化的监测建议在重度颅脑损伤病人中不常规应用糖皮质激素重度颅脑损伤病人的预防性抗癫痫治疗GCS评分最高分15分，最低分3分，8分以下为昏迷。美国重度颅脑损伤诊治指南（摘译，1995年版）二线治疗巴比妥疗法、亚低温疗法、过度换气（PaCO2小于30mm
34、Hg）、开颅减压术建议在重度颅脑损伤病人中不常规应用糖皮质激素大剂量应用甘露醇使血浆渗透压增高，可并发急性肾功能衰竭治疗 主要为手术治疗意识、瞳孔、肢体活动变化的监测钙离子拮抗剂尼莫地平类制剂。催醒治疗康复期诊疗方案（伤后3个月以后）检查意识状况 进行GCS计分记录美国重度颅脑损伤诊治指南发生率 9.美国重度颅脑损伤诊治指南广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿我国中华医学会急诊医学分会制定的植物状态诊断标准(1996)认识功能丧失，无意识活动，不能执行命令；型：中线移位mm补充适量液体，维持正常血容量甘露醇在给药1530分钟后发生渗透脱水作用，可持续4小时大剂量应用甘露醇使血浆渗透压增高
35、，可并发急性肾功能衰竭其余治疗原则同外伤性脑脊液漏或开放性颅脑损伤脑内血肿intracerebral hematoma钙离子拮抗剂尼莫地平类制剂。生活自理，但神经精神功能异常而丧失工作能力 4 中度致残对外界环境无任何反应，无任何意识和精神活动 2 植物状态美国标准外伤大骨瓣开颅切口格拉斯哥预后评分（格拉斯哥预后评分（GOS）判断标准判断标准 评评 分分 结结 果果恢复正常工作，有轻度神经功能异常或精神异常恢复正常工作，有轻度神经功能异常或精神异常 5 良良 好好生活自理，但神经精神功能异常而丧失工作能力生活自理，但神经精神功能异常而丧失工作能力 4 中度致残中度致残神经精神功能异常，生活不能自理神经精神功能异常，生活不能自理 3 重度致残重度致残对外界环境无任何反应，无任何意识和精神活动对外界环境无任何反应，无任何意识和精神活动 2 植物状态植物状态死亡死亡 1 死死 亡亡
