1、重症手足口病诊断与治疗重症手足口病诊断与治疗 手足口病手足口病-病原体病原体肠道病毒感染引起肠道病毒感染引起 柯萨奇柯萨奇A、B、C群群 ECOH EV71型型 以以柯萨奇柯萨奇A16，EV71型最多型最多 重症主要由重症主要由EV71引起引起EV71引起的手足口病都是重症吗引起的手足口病都是重症吗?u 否否u 但容易引发重症但容易引发重症EV71引发重症的原因引发重症的原因u有嗜神经性有嗜神经性脑炎脑炎脑膜炎脑膜炎脑干脑炎脑干脑炎脑脊髓炎脑脊髓炎中枢性呼吸循环衰竭中枢性呼吸循环衰竭u仅表现手足口的分离株与具神经毒性分离株主仅表现手足口的分离株与具神经毒性分离株主要区别是第要区别是第17017
2、0位氨基酸位氨基酸（丙氨酸，颉氨酸）（丙氨酸，颉氨酸）EV71可使成人发病吗可使成人发病吗?各年龄组易感各年龄组易感成人隐性感染多成人隐性感染多,发病少发病少EV71疱疹特点疱疹特点小、厚、硬小、厚、硬2008年安徽阜阳年安徽阜阳EV71感染流行感染流行n 20082008年年3 3月始月始EV71EV71感染暴发流行感染暴发流行n 至至5 5月月1010日累计报告日累计报告61886188例例男：女：男：女：1.87:11.87:1最小最小2828天，最大天，最大1818岁岁3 3岁占岁占77.777.7n 分布：农村和城乡结合部多分布：农村和城乡结合部多危重病例危重病例收入收入PICU P
3、ICU 5757例例 占总病例数占总病例数0.970.97 占岁以下幼儿病例数占岁以下幼儿病例数1.241.24 死亡死亡2222例例，病死率，病死率38.6%38.6%（22/5722/57）57例危重病例例危重病例年龄：年龄：3月月-3.7岁，平均岁，平均1.5岁岁重症表现距发病：重症表现距发病：平均平均2.1天（天（1-4天）天）有手足口疱疹：有手足口疱疹：80.7%（46/57）单纯疱疹性咽峡炎：单纯疱疹性咽峡炎：3.5%(2/57)无手足口疱疹：无手足口疱疹：15.7%(9/57)阶段病死率阶段病死率第一阶段第一阶段（3.274.20）危重危重19例，死亡例，死亡16例例 阶段病死率
4、阶段病死率84.21%第二阶段第二阶段（4.215.10）卫生部医疗队干预，危重卫生部医疗队干预，危重38例，死亡例，死亡6例例 阶段病死率阶段病死率15.79%2009年手足口病流行特点年手足口病流行特点发病早发病早范围广范围广(除了西藏）除了西藏）农村病例多农村病例多重症病例多重症病例多主要原因是主要原因是EV71EV71流行为主流行为主2010年手足口病流行特点年手足口病流行特点发病更早发病更早范围广，群体发病范围广，群体发病年龄范围广年龄范围广 重症病例多重症病例多主要原因是主要原因是EV71EV71流行为主流行为主手足口病临床分期（台湾）手足口病临床分期（台湾）l l 期：期：发病期
5、，发热，口腔溃疡，手足和臀部有皮疹。发病期，发热，口腔溃疡，手足和臀部有皮疹。2 2 期：期：无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脑脊髓炎，表现为急性肢无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脑脊髓炎，表现为急性肢 体无力、意识模糊、惊厥和抽搐。体无力、意识模糊、惊厥和抽搐。3A3A期期：自主神经失调，：自主神经失调，表现为出冷汗、四肢冰冷、高血表现为出冷汗、四肢冰冷、高血 压、高血糖、血压、高血糖、血W B C W B C 升高、呼吸急促和心率加快等升高、呼吸急促和心率加快等 症状，出现肺水肿，持续数小时至症状，出现肺水肿，持续数小时至1 d 1 d。3B3B期：期：心功能衰竭期，心搏逐渐增快提示心输出量可能下心功能衰
6、竭期，心搏逐渐增快提示心输出量可能下 降，降，可发生肺出血。如未获及时有效治疗，可发生肺出血。如未获及时有效治疗，收缩压收缩压 会逐渐下降，低于同年龄正常值的下限。会逐渐下降，低于同年龄正常值的下限。4 4 期期：恢复期。：恢复期。手足口病手足口病分型分型普通病例普通病例 重症病例重症病例 神经系统神经系统 呼吸系统呼吸系统 循环系统循环系统 重症病例中有一部分是危重病例重症病例中有一部分是危重病例 重症手足口病发病机制重症手足口病发病机制重症病例重症病例-神经系统并发症神经系统并发症 多发生于病程第多发生于病程第2-52-5天。天。对于出现以下情况要引起警觉：对于出现以下情况要引起警觉：持续
7、高热、头痛、呕吐、精神萎靡、嗜睡及抽搐、肢体无持续高热、头痛、呕吐、精神萎靡、嗜睡及抽搐、肢体无力或出现急性弛缓性麻痹。力或出现急性弛缓性麻痹。脑膜炎脑膜炎脑炎脑炎脑脊髓炎脑脊髓炎-肢体瘫痪肢体瘫痪脑干脑炎脑干脑炎 轻重差异大。危重病例轻重差异大。危重病例 -昏迷、脑水肿、脑疝昏迷、脑水肿、脑疝 中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭EV-71引起的脑干脑炎引起的脑干脑炎重症病例重症病例-神经系统并发症神经系统并发症重症病例重症病例-神经系统并发症神经系统并发症重症病例重症病例-神经系统并发症神经系统并发症重症病例重症病例呼吸系统并发症呼吸系统并发症神经源性肺水肿、肺出血神经源性肺水肿、肺出血是危重症的
8、主要临床征象，是死亡的主要原因是危重症的主要临床征象，是死亡的主要原因 马来西亚马来西亚(1997):(1997):8888(35/40)(35/40)死于肺水肿死于肺水肿 台湾台湾(1998):(1998):重症重症EV71EV71感染感染405405例例 8383(65/78)(65/78)死于肺水肿或肺出血死于肺水肿或肺出血.中国中国(2008):(2008):重症病例主要为重症病例主要为EV71EV71感染，感染，主要死因主要死因:脑干脑炎并发肺水肿、肺出血脑干脑炎并发肺水肿、肺出血EV71相关性肺水肿、肺出血相关性肺水肿、肺出血神经源性（重症脑炎，特别是脑干脑炎）神经源性（重症脑炎，
9、特别是脑干脑炎）中枢性中枢性a-a-肾上腺素能神经过度兴奋，体循环血管收缩，左肾上腺素能神经过度兴奋，体循环血管收缩，左心射血减少，短时间大量血液涌入肺循环。心射血减少，短时间大量血液涌入肺循环。炎症介质的大量释放，肺血管通透性增加，进一步加重肺炎症介质的大量释放，肺血管通透性增加，进一步加重肺水肿。水肿。尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿EV71相关性肺水肿、肺出血相关性肺水肿、肺出血EV71相关性肺水肿、肺出血相关性肺水肿、肺出血早期表现：早期表现：为非特异性、不典型为非特异性、不典型 胸片：可无异常发现，或表现为双肺纹理增胸片：可无异常发现，或表现为
10、双肺纹理增 粗模糊、斑片影。粗模糊、斑片影。典型表现典型表现:急性呼吸困难和进行性低氧血症，粉急性呼吸困难和进行性低氧血症，粉 红色或血性泡沫液红色或血性泡沫液(痰痰)，肺部可闻及，肺部可闻及 痰呜音或湿罗音。痰呜音或湿罗音。胸片：有肺水肿表现胸片：有肺水肿表现呼吸困难呼吸困难4H 呼吸困难呼吸困难12H神经源性肺水肿的高危因素神经源性肺水肿的高危因素 年龄年龄33岁岁 高血糖高血糖 白细胞升高白细胞升高 急性迟缓性瘫痪急性迟缓性瘫痪 Lancet，1999，354：16821686重症病例重症病例循环系统并发症循环系统并发症 神经源性心脏损害神经源性心脏损害 延髓血管运动中枢严重损害，交感神
11、经过度兴奋，大量延髓血管运动中枢严重损害，交感神经过度兴奋，大量儿茶酚胺类物质释放儿茶酚胺类物质释放休克表现：外周血管收缩，皮肤发花，湿冷休克表现：外周血管收缩，皮肤发花，湿冷心动过速心动过速高血压高血压/低血压低血压心功能降低，心肺衰竭心功能降低，心肺衰竭 心率快、手脚凉、血压高心率快、手脚凉、血压高/低低是最常见的重症表现是最常见的重症表现 尸检：都存在脑实质和脑干病变，无明显心脏炎症尸检：都存在脑实质和脑干病变，无明显心脏炎症诊断关键诊断关键从大量普通病例中识别出重症从大量普通病例中识别出重症积极监护和治疗重症积极监护和治疗重症防止重症进展成危重症防止重症进展成危重症重症病例早期识别重症
12、病例早期识别 具有以下特征，特别是具有以下特征，特别是3 3岁以下患儿有可能短期内岁以下患儿有可能短期内发展为危重病例，要有针对性的做好救治工作。发展为危重病例，要有针对性的做好救治工作。持续高热不退持续高热不退 精神差、呕吐、肢体惊抖、无力、抽搐精神差、呕吐、肢体惊抖、无力、抽搐 呼吸、心率增快呼吸、心率增快 出冷汗、末梢循环不良出冷汗、末梢循环不良 高血压或低血压高血压或低血压 外周血白细胞计数明显增高外周血白细胞计数明显增高 高血糖高血糖重症病例早期识别重症病例早期识别 要紧紧抓住三个系统的表现：要紧紧抓住三个系统的表现：神经系统、呼吸系神经系统、呼吸系统、循环系统统、循环系统 嗜睡惊跳
13、精神差嗜睡惊跳精神差 高热呕吐手脚凉高热呕吐手脚凉 抽筋瘫痪呼吸快抽筋瘫痪呼吸快具备以下之一者应住院具备以下之一者应住院.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐.肢体抖动或无力、瘫痪肢体抖动或无力、瘫痪.呼吸浅促、困难呼吸浅促、困难.面色苍白、心率增快、末梢循环不良面色苍白、心率增快、末梢循环不良 具备、具备、4.4.者应收入者应收入PICUPICU救治救治重症病例诊断重症病例诊断神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等实验室检查：外周血实验室检查：外周血WBCWBC增高、血糖增高及脑脊增高、血糖增高及脑脊液异常液异常脑电图、核磁共振、胸片检查可有异常
14、脑电图、核磁共振、胸片检查可有异常注意：注意：1、少数重症病例可无皮疹，临床诊断困难，、少数重症病例可无皮疹，临床诊断困难，需需 结合病原学或血清学检查做出诊断结合病原学或血清学检查做出诊断 2、若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病、若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病 确定诊断确定诊断-病原学检查病原学检查在临床诊断基础上，具下列之一者可诊断在临床诊断基础上，具下列之一者可诊断1 1肠道病毒特异性核酸检测阳性肠道病毒特异性核酸检测阳性2 2分离出病毒分离出病毒3 3血清血清IgMIgM抗体检测阳性抗体检测阳性4 4IgGIgG抗体由阴转为阳性或抗体由阴转为阳性或4 4倍以上增高倍以上增高鉴别诊断鉴别
15、诊断与感染性休克相鉴别与感染性休克相鉴别与重症肺炎相鉴别与重症肺炎相鉴别与暴发性心肌炎相鉴别与暴发性心肌炎相鉴别治疗治疗-普通病例普通病例 期，对症治疗为主，无特效抗病毒药物期，对症治疗为主，无特效抗病毒药物 一般治疗：一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理 对症治疗：对症治疗：发热等采用中西医结合治疗发热等采用中西医结合治疗重症病例治疗重症病例治疗-一般处理一般处理头肩抬高头肩抬高15153030，保持中立位，有利于减轻颅高，保持中立位，有利于减轻颅高压，减少反流压，减少反流插胃管、导尿插胃管、导
16、尿保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅严密监护生命体征：严密监护生命体征：注意观察意识、瞳孔、心率、注意观察意识、瞳孔、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等。呼吸、血压、血氧饱和度等。镇静、止惊镇静、止惊重症病例治疗重症病例治疗-氧疗及机械通气氧疗及机械通气 主张早期气管插管及机械主张早期气管插管及机械通气，正压给氧治疗通气，正压给氧治疗 早期插管指征早期插管指征：呼吸频率增快、：呼吸频率增快、呼吸困难、胸片出现间质性肺呼吸困难、胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称、水肿或两侧不对称、GCS8GCS15mmoL15mmoLL L时使用胰岛素时使用胰岛素0.03-0.1U0.03-0.1U(kg(kgh)h)重症
17、病例治疗重症病例治疗器管功能保护器管功能保护心：心：Vit C、磷酸果糖、磷酸肌酸等营养心肌、磷酸果糖、磷酸肌酸等营养心肌脑：营养神经类药物脑：营养神经类药物肝：肌酐、阿托莫兰等护肝药物肝：肌酐、阿托莫兰等护肝药物维持机体内环境的稳定维持机体内环境的稳定抗生素抗生素一般不用一般不用有细菌感染征象时用有细菌感染征象时用早留取病原学检查标本，尽量针对性用药早留取病原学检查标本，尽量针对性用药重症手足口病死亡时间重症手足口病死亡时间预后预后死亡率（大陆）死亡率（大陆）2008：0.26 2009：0.43死亡率（台湾）死亡率（台湾）1998：0.6 2000：0.47可留长期后遗症可留长期后遗症 吞
18、咽功能紊乱吞咽功能紊乱 颅神经瘫痪颅神经瘫痪 肺换气不足肺换气不足 肢体无力和萎缩肢体无力和萎缩后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
