1、1 难治性消化道出血的诊断与治疗refractory/intractable/uncontrolled GI bleeding武汉大学人民医院武汉大学人民医院 罗和生罗和生 2消化道出血概况发病率下降仍是消化内科住院的主要原因之一疾病谱变化，抗凝抗血小板治疗引起的出血越来越多40%自限性大出血死亡率10%3消化道出血的定义血液或血液代谢物从口腔或肛门排出 或排至邻近器官和/或腔隙表现为呕血，便血或黑便，或兼有之消化道和/或与之相通（生理或病理）器官或病变4 难治性难治性消化道出血消化道出血为原因不明、病因为原因不明、病因难除或病情重、出难除或病情重、出血量大、反复出血、血量大、反复出血、经内、
2、外、介入等经内、外、介入等多种治疗难以控制多种治疗难以控制的出血或反复出血的出血或反复出血无明确定义和统一诊无明确定义和统一诊断标准断标准5 不明原因不明原因消化道出血消化道出血标准消化内镜（上消标准消化内镜（上消化道内镜及结肠镜）化道内镜及结肠镜）和小肠造影、仿真和小肠造影、仿真CTCT或或MRIMRI肠镜检查阴性，肠镜检查阴性，不明来源、持续或反不明来源、持续或反复发作的出血，其中复发作的出血，其中部分为难治性部分为难治性6隐性出血隐性出血持续或反复粪隐血阳持续或反复粪隐血阳性，但患者或性，但患者或/医生医生均未识别存在出血，均未识别存在出血，可伴有或无缺铁性贫可伴有或无缺铁性贫血血7隐性
3、出血隐性出血Rockall 再出血和死亡危险性评分再出血和死亡危险性评分变量评分变量评分012年龄年龄100mmHg HR100mmHg HR100bpmSBP120bpm伴发病伴发病无心力衰竭无心力衰竭缺血性心脏病和缺血性心脏病和其他重要伴发病其他重要伴发病肝、肾衰竭和肝、肾衰竭和癌症播散癌症播散内镜诊断内镜诊断无病变无病变Mallary&Weiss综合征溃疡等其综合征溃疡等其他病变他病变恶性病变恶性病变内镜下出内镜下出血征象血征象无黑斑无黑斑黑斑（凝血块）黑斑（凝血块）血管显露或喷血管显露或喷血血8 a 喷射性 b 溃疡底部或周边渗血 a 溃疡底血管显露，无活动出血 b 溃疡覆盖血凝块，无
4、活动出血 c 溃疡底呈黑色 溃疡底清洁 消化性溃疡出血Foresst分级9隐性出血隐性出血一一 原因原因 病因不明病因不明约占约占5%10%，逐渐减少，逐渐减少多为小肠源性，如小肠血管畸形、多为小肠源性，如小肠血管畸形、Meckel憩室、肿瘤憩室、肿瘤血管源性，恒径动脉出血血管源性，恒径动脉出血10隐性出血隐性出血对策对策 原因不明原因不明急诊血急诊血管造管造影影反复常规内镜检查反复常规内镜检查小肠镜检查小肠镜检查手术探查手术探查+术中内镜术中内镜 CTA11隐性出血隐性出血急诊血管造影急诊血管造影阳性率较低，定位好，定性差阳性率较低，定位好，定性差可同时行治疗可同时行治疗可显示多处出血灶可显
5、示多处出血灶12隐性出血隐性出血反复常规内镜检查反复常规内镜检查及及 时：活动性出血后时：活动性出血后仔仔 细：避免盲区细：避免盲区加强认识：小病灶、非显性病灶加强认识：小病灶、非显性病灶特殊技术：反转、染色特殊技术：反转、染色13隐性出血隐性出血小肠镜检查小肠镜检查可窥视全消化道可窥视全消化道操作费时、难操作费时、难不适于急诊不适于急诊14隐性出血隐性出血二二 病因不易祛除，病理生理不易纠正病因不易祛除，病理生理不易纠正食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血消化道广泛血管性病变出血消化道广泛血管性病变出血凝血功能异常凝血功能异常15 对对 策策食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出
6、血药物内镜血管介入生长抑素、甘氨生长抑素、甘氨酸加压素、简单酸加压素、简单易行、顺应性好、易行、顺应性好、疗效？疗效？套扎、硬化套扎、硬化风险大、技术难、风险大、技术难、疗效可疗效可栓塞、栓塞、TIPS技术难、急诊不技术难、急诊不易、疗效可、并易、疗效可、并发症多发症多16 对对 策策广泛血管畸形出血广泛血管畸形出血血管造影药物血管介入定位、局部治疗定位、局部治疗周期不易掌握周期不易掌握生长抑素、加压生长抑素、加压素、沙利度胺、素、沙利度胺、止血药、促凝药止血药、促凝药17 对对 策策 凝血功能异常凝血功能异常 补充凝血因子补充凝血因子新鲜全血新鲜全血 药物药物新鲜全血新鲜全血18 三 罕见病
7、动静脉胃肠道瘘蓝色橡皮痣等血管病变胆胰出血19对策加强认识针对性检查20隐性出血隐性出血四四 共患疾病不易控制共患疾病不易控制心血管疾病心血管疾病凝血功能障碍凝血功能障碍21隐性出血隐性出血对对 策策控制高血压控制高血压保证组织灌注保证组织灌注针对病因治疗针对病因治疗22隐性出血隐性出血难治性消化道出血的治疗难治性消化道出血的治疗药物治疗药物治疗内镜治疗内镜治疗血管介入血管介入手术手术止血药止血药 生长抑素生长抑素 垂体后叶素垂体后叶素 雌、孕雌、孕激素激素 沙利度胺沙利度胺23隐性出血隐性出血止血药的应用止血药的应用疗效无循证证据疗效无循证证据促促 凝凝 药药HEMOSPRAY止止 血血 敏
8、敏凝凝 血血 酶（因子）酶（因子）抑抑 纤纤 溶溶 酶酶PAMBA中中 药药24隐性出血隐性出血生长抑素生长抑素机制机制 血管收缩、抑制血管生成、抑制分泌血管收缩、抑制血管生成、抑制分泌疗效疗效 68%-77%：36%-55%（安慰剂）（安慰剂）P0.05优点优点 副作用小、少，纳入指南副作用小、少，纳入指南不足不足 有效率不满意有效率不满意25隐性出血隐性出血垂体后叶素垂体后叶素机制机制 广泛收缩内脏血管广泛收缩内脏血管优点优点 作用靶器官广泛作用靶器官广泛不足不足 疗效欠满意疗效欠满意 副作用大副作用大 甘氨酸加压素较好甘氨酸加压素较好26隐性出血隐性出血雌、孕激素雌、孕激素机制机制 促凝
9、、维护血管内皮完整、疏通促凝、维护血管内皮完整、疏通 微循环、降低门脉压微循环、降低门脉压药物药物 雌二醇雌二醇0.01-0.05mg/d炔诺酮炔诺酮1-3mg/d 避孕避孕号雌二醇号雌二醇0.035mg/d 炔诺酮炔诺酮0.625mg/d疗效疗效 减少再出血、减少输血量减少再出血、减少输血量副作用副作用 男子乳房发育、性功男子乳房发育、性功、阴道出、阴道出 血、血栓形成血、血栓形成27隐性出血隐性出血沙利度胺沙利度胺机制机制 抑制抑制VEGF剂量剂量 100-300mg/d疗效疗效 有效抑制血管畸形、再出血有效抑制血管畸形、再出血 不用于急性大出血不用于急性大出血副作用副作用 致畸、头晕、便
10、秘致畸、头晕、便秘28隐性出血隐性出血内镜内镜优点优点 明确病因、镜下止血明确病因、镜下止血不足不足 时机不易掌握时机不易掌握 盲区：绝对、相对盲区：绝对、相对 技术要求高技术要求高疗效疗效 取决于技术熟练程度取决于技术熟练程度术中内镜术中内镜 慎重、积极开展慎重、积极开展29隐性出血隐性出血血管介入血管介入理论理论 0.5ng/ml出血即不显示出血即不显示 血管造影、血管造影、CTA优点优点 检查范围广、诊断检查范围广、诊断+治疗治疗 有效率有效率 40%不足不足 时机不易把握、定性诊断差时机不易把握、定性诊断差 假阳性率、假阴性率高假阳性率、假阴性率高 有一定风险有一定风险30隐性出血隐性出血手术手术适应症适应症 病因、病变范围明确病因、病变范围明确 大出血危机生命，其它治疗无效大出血危机生命，其它治疗无效 反复出血、药物治疗无效反复出血、药物治疗无效 术中辅助措施术中辅助措施 内镜内镜 美兰静滴美兰静滴评价评价 慎行慎行 31隐性出血隐性出血难治性消化道出血的决策难治性消化道出血的决策主持人宣布学位授予仪式开始综合治疗综合治疗药物治疗是基础药物治疗是基础内镜诊治要果断内镜诊治要果断血管介入要运气血管介入要运气手术治疗要慎重手术治疗要慎重必要的重复不可避免必要的重复不可避免32
