1、风湿性疾病的概念风湿性疾病的概念 骨内科骨内科:是一组以内科治疗为主是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫弥漫性结缔组织病性结缔组织病及各种病因引起的关及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。韧带等）的疾病。骨质疏松症的概念v 骨质疏松症：一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.电镜下正常骨微结构：骨密度高，骨小梁壮
2、而坚硬，不易骨折电镜下骨质疏松症表现：骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折骨疏松症的分类骨疏松症的分类绝经后骨质疏松（绝经后骨质疏松（型）型）老年性骨质疏松（老年性骨质疏松（型）型）v 原发性骨质疏松症（原发性骨质疏松症（70-85%70-85%）v 继发性骨质疏松（继发性骨质疏松（15-20%15-20%）v 特发性骨质疏松（特发性骨质疏松（1-2%1-2%）风湿病患者骨质疏松发生率高风湿病患者骨质疏松发生率高J Rheumatol,2009,36:1646-52.常见风湿病患者骨质疏松发生率RA：类风湿性关节炎 SLE：系统性红斑狼疮SS：干燥综合征 AS：强直性脊柱炎 *每1000患者-
3、年患者比例遗传-免疫-炎症-代谢轴线 2000年年Arron和和Choi首先提出首先提出“骨免疫学骨免疫学”的概念的概念，免疫和炎症是，免疫和炎症是AS及其骨代谢异常发生和发展的及其骨代谢异常发生和发展的重要方面重要方面Arron JR,Choi Y.Bone versus immune system.Nature,2000;408(6812):535-536破骨细胞与免疫细胞存在共同的细胞起源International Journal of Medical Sciences 2012;9(9):825-832.doi:10.7150/ijms.5180Schett G.Arthritis R
4、es Ther.2009;11(1):210.糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南(讨论稿).骨吸收细胞因子的全身效应 使用细胞毒药物致过早绝经RA：类风湿性关节炎骨密度高，骨小梁壮而坚硬，不易骨折中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折30-40%病人有放射学椎体骨折常见风湿病患者骨质疏松发生率All rights reserved.FRAX评估的危险因子，还有？Mol Cell Endocrinol.J Bone Miner Res 2004;19(6):893-9.帕米膦酸钠 Pamidronate破骨细胞与免疫细胞存在共同的细胞起源原发性
5、骨质疏松症诊治指南(讨论稿).9毫克,一方面专家认为靠熬制骨汤补钙，一天得喝400碗唑来磷酸盐 Zoledronate一代：羟乙膦酸钠 Etidronate氟制剂:小规模临床试验证实可增加脊柱BMD,尚须进一步验证骨内分泌学骨内分泌学骨内分泌学骨内分泌学 钙调节相关激素钙调节相关激素维生素维生素D D，降钙素，甲状旁腺素降钙素，甲状旁腺素，甲状旁腺激素，甲状旁腺激素相关蛋白相关蛋白 糖皮质激素糖皮质激素 性激素性激素 甲状腺激素甲状腺激素糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南(讨论稿).RA：类风湿性关节炎骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折糖皮质激素诱发骨质疏松-GIOP骨折风险评估应尽早进行，最晚
6、不超过6个月三代：阿伦膦酸钠 Alendronate维生素D在骨质疏松中的价值刘亚伟 糖皮质激素性骨质疏松的发病机制及治疗进展 国外医学泌尿系统分册 2004.骨质疏松症：一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)类风湿性关节炎病人骨丢失的类型能更早发现AS病人的骨质疏松AS：强直性脊柱炎系统性红斑狼疮和骨质疏松维生素D，降钙素，甲状旁腺素，甲状旁腺激素相关蛋白骨质疏松症：一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)FRAX评估的危险因子，还有？一代：羟乙膦酸钠 EtidronateAll rights rese
7、rved.内分泌异常是风湿病的重要特征内分泌异常是风湿病的重要特征强直性脊柱炎骨松的危险因素 活动受限和活动减少 腰僵硬，易跌倒 维生素D的缺乏 炎症和免疫异常 治疗药物的影响强直性脊柱炎发生骨松的概况 前后位骨密度检查侧位骨密度检查 腰椎侧位骨密度检查比前后位检查 能更早发现AS病人的骨质疏松 AS病人股骨颈骨密度测定是检测AS病人骨量减少和骨质疏松最准确的手段，也能评估AS骨折风险类风湿性关节炎病人骨丢失的类型类风湿性关节炎病人骨丢失的类型骨侵蚀在关节缘，（血管翳直接侵入）骨侵蚀在关节缘，（血管翳直接侵入）关节周骨质减少关节周骨质减少 （邻近炎症的关节）（邻近炎症的关节）弥漫性骨质疏松弥漫
8、性骨质疏松中轴（中轴（20-30%）和髋部（）和髋部（7-26%）Schett G,et al.Nat Clin Prac Rheumatol.2005;1:47-54.Goldring SR,Crotti TN.In:Bone Disease in Rheumatology.Lippincott Williams&Wilkins;2005:8-14.骨侵蚀关节周骨质减少弥漫性骨质疏松类风关引起骨质疏松的原因：疾病活动、制动、低BMI、使用激素和绝经状态 避免日晒所致的维生素D缺乏 使用细胞毒药物致过早绝经 运动减少 肾脏损害（骨软化）内分泌功能异常 骨吸收细胞因子的全身效应 （对破骨细胞前体
9、的增值或促进分化的破骨细胞激活导致骨诱裂发生）长病程，高皮质醇累积，高疾病活动度。系统性红斑狼疮和骨质疏松FRAX：WHO推荐的危险度评估工具肤色，室内工作，合用抗凝药、化疗药、抗癫痫药、甲状腺素抗甲状腺药、抗乙肝药、含铝抗酸药、利尿药、抗结核药肤色，室内工作，合用抗凝药、化疗药、抗癫痫药、甲状腺素抗甲状腺药、抗乙肝药、含铝抗酸药、利尿药、抗结核药551例服用糖皮质激素至少6个月，累积剂量1350mg，无后背痛症状的绝经后妇女大约1%美国人长期服用糖皮质激素X线报告的椎骨骨质只有1/3,2/3病人没有被放射科医生报告 骨吸收细胞因子的全身效应 骨吸收细胞因子的全身效应*10年（20升/天）Ar
10、ron JR,Choi Y.All rights reserved.Peppone LJ,et al.2011;4(1):2-17.Vitamin D 剂量J Clint Invest 2000,102(2):2742-82.原发性骨质疏松症诊治指南.无症状性椎骨骨折发生率(%)电镜下骨质疏松症表现：草酸（涩味）菠菜、苋菜、竹笋等蔬菜：与钙结合形成不溶性的沉淀一代：羟乙膦酸钠 Etidronate建议每天吃蔬菜、水果500750克即可维生素D，降钙素，甲状旁腺素，甲状旁腺激素相关蛋白唑来磷酸盐 Zoledronate类风关引起骨质疏松的原因：肤色，室内工作，合用抗凝药、化疗药、抗癫痫药、甲状腺
11、素抗甲状腺药、抗乙肝药、含铝抗酸药、利尿药、抗结核药谁需要治疗？l初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（-2.5 T -1）者，应防止发展为骨质疏松症，预防的最终目的是避免发生第一次骨折。l二级预防：已有骨质疏松症（T -2.5）或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折 CSOBMRCSOBMR指南，指南，20052005骨质疏松诊断流程原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.大约1%美国人长期服用糖皮质激素其中10%的病人曾诊断过至少一次骨折30-40%病人有放射学椎体骨折重要公众健康问题，不只是风湿专
12、业问题糖皮质激素诱发骨质疏松糖皮质激素诱发骨质疏松-GIOPGIOP1.刘亚伟 糖皮质激素性骨质疏松的发病机制及治疗进展 国外医学泌尿系统分册 2004.24(5)2.Weinstein RS,Jilka RL,Parfitt AM,et al.Inhibition of osteob lastogenesisand promotion of apoptosis of osteoblasts and osteocytes byglucocorticoids.J Clint Invest 2000,102(2):2742-82.3.糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南(讨论稿).中华全科医师杂志.20
13、06,5(8):460-461.Angeli A,et al.Bone,2006,39:253-9.寂静的杀手松质大于皮质，腰更多见椎骨骨折中仅有30有症状X线报告的椎骨骨质只有1/3,2/3病人没有被放射科医生报告无论临床还是放射学椎骨骨折，其相关并发症及死亡率升高551例服用糖皮质激素至少6个月，累积剂量1350mg，无后背痛症状的绝经后妇女37.0214.5205101520253035401处2处无症状性椎骨骨折发生率(%)1、Kanis JA,Johansson H,Oden A,Johnell O,de LC,Melton III LJ et al.J Bone Miner Res
14、 2004;19(6):893-9.GIOP导致的骨折相对危险性与骨密度差异无明显相关GIOP导致骨折风险与BMD的荟萃分析RA：类风湿性关节炎9毫克,一方面专家认为靠熬制骨汤补钙，一天得喝400碗维生素D，降钙素，甲状旁腺素，甲状旁腺激素相关蛋白维生素D在骨质疏松中的价值糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南(讨论稿).合并用药，活动能力类风湿性关节炎病人骨丢失的类型 骨吸收细胞因子的全身效应greater than 225三代：阿伦膦酸钠 Alendronate维生素D在骨质疏松中的价值大约1%美国人长期服用糖皮质激素骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折 骨吸收细胞因子的全身效应（对破骨细胞前体的
15、增值或促进分化的破骨细胞激活导致骨诱裂发生）其中10%的病人曾诊断过至少一次骨折FRAX评估的危险因子，还有？肤色，室内工作，合用抗凝药、化疗药、抗癫痫药、甲状腺素抗甲状腺药、抗乙肝药、含铝抗酸药、利尿药、抗结核药J Clint Invest 2000,102(2):2742-82.2005;1:47-54.测量骨密度正常是不是就没有骨质疏松测量骨密度正常是不是就没有骨质疏松骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折牛奶是给牛喝的不是给人喝的中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.（对破骨细胞前体的增值或促进分化的破骨细胞激活导致骨诱裂发生）氟制剂:小规模临床试验证实可增加脊柱BM
16、D,尚须进一步验证内分泌异常是风湿病的重要特征大约1%美国人长期服用糖皮质激素人胃液PH=2以下很难到草食动物的PH=4以上；骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折Mol Cell Endocrinol.初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（-2.大约1%美国人长期服用糖皮质激素利噻膦酸钠 ResidronateArthritis Res Ther.less than 20骨折风险评估应尽早进行，最晚不超过6个月Osteoporos Int.遗传-免疫-炎症-代谢轴线二级预防：已有骨质疏松症（T -2.刘亚伟 糖皮质激素性骨质疏松的发病机制及治疗进展 国外医学泌尿系统分册
17、2004.骨折风险评估应尽早进行，最晚不超过6个月钙和维生素是骨质疏松治疗基础用药Chapuy,M.C.,et al.N Engl J Med 1992 327:1637-42,with permission,Copyright 1992 Massachusetts Medical Society.All rights reserved.Dawson-Hughes,B.,et al.N Engl J Med 1997 337:670-6,with permission,Copyright 1997 Massachusetts Medical Society.All rights reserve
18、d.含钙丰富的食物含钙丰富的食物(mg/100g)(mg/100g)食物食物含量含量食物食物含量含量 食物食物含量含量虾皮虾皮虾米虾米河虾河虾泥鳅泥鳅红螺红螺河蚌河蚌鲜海参鲜海参 991555325299539306285 牛奶牛奶荠菜荠菜雪里蕻雪里蕻苋菜苋菜乌塌菜乌塌菜油菜苔油菜苔黑芝麻黑芝麻 104294230187186156780 酸枣棘酸枣棘花生仁花生仁紫菜紫菜海带海带(湿湿)黑木耳黑木耳全脂牛乳粉全脂牛乳粉酸奶酸奶 435284264241247676118 J Bone Miner Res 2004;19(6):893-9.骨密度高，骨小梁壮而坚硬，不易骨折骨密度高，骨小梁壮而坚
19、硬，不易骨折伊班膦酸钠 Ibandronate伊班膦酸钠 Ibandronate肤色，室内工作，合用抗凝药、化疗药、抗癫痫药、甲状腺素抗甲状腺药、抗乙肝药、含铝抗酸药、利尿药、抗结核药大脑、肺、皮肤 20岁起Mol Cell Endocrinol.二代：氯甲双膦酸盐 Clodronate常见风湿病患者骨质疏松发生率FRAX评估的危险因子，还有？单纯补充钙剂而不补充Vit D无益于GIOP的防治测量骨密度正常是不是就没有骨质疏松能更早发现AS病人的骨质疏松一代：羟乙膦酸钠 EtidronateMol Cell Endocrinol.骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折 使用细胞毒药物致过早绝经维
20、生素D，降钙素，甲状旁腺素，甲状旁腺激素相关蛋白RA：类风湿性关节炎l牛奶的蛋白质87%是酪蛋白，酪蛋白是一种大型、坚硬、致密、极难消化分解的凝胶，可造成消化不良并可可致癌l国人乳糖不耐症比率高达7-9成l牛奶属酸性物质，过多摄入钙流失增加l食物过敏排行榜冠军，含有20多种过敏物质l抗生素和激素牛奶-20世纪最大的谎言 21世纪仍在大行其道牛奶是给牛喝的不是给人喝的平均产奶量为4500-6000升/年*10年（20升/天）奶牛还是牛吗？素食防癌还是致癌l 草酸（涩味）菠菜、苋菜、竹笋等蔬菜：与钙结合形成不溶性的沉淀l 果糖（甜味）各种水果：内脏型肥胖l 人胃液PH=2以下很难到草食动物的PH=
21、4以上；人类的小肠和身高的比值明显低于草食动物l 建议每天吃蔬菜、水果500750克即可 骨汤到底补不补钙?一碗猪骨汤中所含钙量仅有1.9毫克,一方面专家认为靠熬制骨汤补钙，一天得喝400碗人是杂食动物不偏食不超量的健康饮食最重要不偏食不超量的健康饮食最重要 单纯补充钙剂而不补充Vit D无益于GIOP的防治Amin S.Arthritis Rheum 1999;42:1740破骨细胞骨吸收成骨细胞分化骨基质合成骨生长因子骨质量 骨密度 肌力平衡障碍神经肌肉协调性跌倒风险骨折发生率骨折发生率Christakos S,et al.Mol Cell Endocrinol.2011:347(1-2)
22、:25-9Peppone LJ,et al.Osteoporos Int.2010:21(7):1133-49钙吸收PTH 合成/释放骨外作用骨外作用骨骼作用维生素D在骨质疏松中的价值25(OH)D Level ng/ml nMol/L 缺乏缺乏 less than 8 less than 20 不足不足8-20 20-50 正常正常20-60 50-150 过高过高 60-90 150-225 中毒中毒 greater than 90 greater than 225 Vitamin D 剂量150 IU raises 25(OH)D 1 2.5 nmol/L 1000 IU raises
23、25(OH)D 17 nmol/L1500 IU raises 25(OH)D 25 nmol/L2000 IU raises 25(OH)D 33 nmol/L抗骨质疏松治疗措施抗骨质疏松治疗措施双膦酸盐性激素替代治疗（HRT）降钙素类甲状旁腺素氨基端片段（特里帕太，PTH1-34)骨吸收抑制剂骨形成促进剂氟制剂:小规模临床试验证实可增加脊柱BMD,尚须进一步验证Rank配体抑制剂中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.International Journal of Medical Sciences 2012;9(9):825-832.伊班膦酸钠 IbandronateG
24、oldring SR,Crotti TN.（对破骨细胞前体的增值或促进分化的破骨细胞激活导致骨诱裂发生）2006,5(8):460-461.糖皮质激素诱发骨质疏松-GIOP刘亚伟 糖皮质激素性骨质疏松的发病机制及治疗进展 国外医学泌尿系统分册 2004.测量骨密度正常是不是就没有骨质疏松骨质疏松症：一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)J Clint Invest 2000,102(2):2742-82.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.避免日晒所致的维生素D缺乏一代：羟乙膦酸钠 Etidronate原发性骨质疏松症（70-85%）骨内科:是一组
25、以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。GIOP导致骨折风险与BMD的荟萃分析2000年Arron和Choi首先提出“骨免疫学”的概念，免疫和炎症是AS及其骨代谢异常发生和发展的重要方面甲状旁腺素氨基端片段（特里帕太，PTH1-34)Osteoporos Int.哪种双膦酸盐？胃肠道安全性 合并用药，活动能力非典型骨折风险骨坏死心脏并发症静脉用药的优势：伊班膦酸钠 唑来膦酸钠人未老，它已衰 大脑、肺、皮肤 20岁起 肌肉 30岁起 生殖系统、骨骼、乳房 35岁起 心脏、眼睛、牙齿40岁起 肾脏、前列腺 50岁起 肠
26、道55岁起 味嗅觉 60岁起 膀胱 65岁起 肝 70岁起谢谢大家 骨质疏松症的概念v 骨质疏松症：一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.电镜下正常骨微结构：骨密度高，骨小梁壮而坚硬，不易骨折电镜下骨质疏松症表现：骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折内分泌异常是风湿病的重要特征内分泌异常是风湿病的重要特征大约1%美国人长期服用糖皮质激素其中10%的病人曾诊断过至少一次骨折30-40%病人有放射学椎体骨折重
27、要公众健康问题，不只是风湿专业问题糖皮质激素诱发骨质疏松糖皮质激素诱发骨质疏松-GIOPGIOP1.刘亚伟 糖皮质激素性骨质疏松的发病机制及治疗进展 国外医学泌尿系统分册 2004.24(5)2.Weinstein RS,Jilka RL,Parfitt AM,et al.Inhibition of osteob lastogenesisand promotion of apoptosis of osteoblasts and osteocytes byglucocorticoids.J Clint Invest 2000,102(2):2742-82.3.糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南(讨论
28、稿).中华全科医师杂志.2006,5(8):460-461.测量骨密度正常是不是就没有骨质疏松测量骨密度正常是不是就没有骨质疏松 骨折风险评估应尽早进行，最晚不超过6个月含钙丰富的食物含钙丰富的食物(mg/100g)(mg/100g)食物食物含量含量食物食物含量含量 食物食物含量含量虾皮虾皮虾米虾米河虾河虾泥鳅泥鳅红螺红螺河蚌河蚌鲜海参鲜海参 991555325299539306285 牛奶牛奶荠菜荠菜雪里蕻雪里蕻苋菜苋菜乌塌菜乌塌菜油菜苔油菜苔黑芝麻黑芝麻 104294230187186156780 酸枣棘酸枣棘花生仁花生仁紫菜紫菜海带海带(湿湿)黑木耳黑木耳全脂牛乳粉全脂牛乳粉酸奶酸奶 4
29、35284264241247676118 byglucocorticoids.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.骨折风险评估应尽早进行，最晚不超过6个月类风湿性关节炎病人骨丢失的类型大约1%美国人长期服用糖皮质激素唑来磷酸盐 Zoledronate糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南(讨论稿).唑来磷酸盐 ZoledronateMol Cell Endocrinol.Peppone LJ,et al.骨侵蚀在关节缘，（血管翳直接侵入）人类的小肠和身高的比值明显低于草食动物FRAX：WHO推荐的危险度评估工具类风湿性关节炎病人骨丢失的类型原发性骨质疏松症（70-85%）FRAX评估的危险因子，还有？
30、伊班膦酸钠 Ibandronategreater than 2255 T -1）者，应防止发展为骨质疏松症，预防的最终目的是避免发生第一次骨折。byglucocorticoids.All rights reserved.伊班膦酸钠 Ibandronate草酸（涩味）菠菜、苋菜、竹笋等蔬菜：与钙结合形成不溶性的沉淀Weinstein RS,Jilka RL,Parfitt AM,et al.Bone versus immune system.骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折心脏、眼睛、牙齿40岁起骨密度高，骨小梁壮而坚硬，不易骨折性激素替代治疗（HRT）常见风湿病患者骨质疏松发生率维生素D在骨质疏松中的价值遗传-免疫-炎症-代谢轴线内分泌异常是风湿病的重要特征维生素D，降钙素，甲状旁腺素，甲状旁腺激素相关蛋白唑来磷酸盐 Zoledronate大约1%美国人长期服用糖皮质激素X线报告的椎骨骨质只有1/3,2/3病人没有被放射科医生报告骨密度高，骨小梁壮而坚硬，不易骨折J Clint Invest 2000,102(2):2742-82.谢谢大家
