1、手足口病手足口病 Hand-foot-mouth disease,HFMD 重庆医科大学附属儿童医院 小儿传染病教研室许红梅教授概述（Introductiond）手足口病是由一组肠道病毒感染引起的、以手足丘疱疹及口腔疱疹或溃疡为主要表现的临床综合症。儿童常见的急性感染性疾病，婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微，预后良好。少数患者可并发病毒性脑炎、急性弛缓性麻痹和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，可发生死亡。20092012年全国手足口病病例报告数及死亡病例数2009年2010年2011年2012年报告病例数115552517746691619706217205死亡病例数353905509569
2、病原学（病原学（Etiology）引起手足口病的病原是一组肠道病毒l柯萨奇病毒A组16、4、5、7、9、10 型，B组2、5、13 型；l埃可病毒（ECHO viruses）l肠道病毒71型（EV71）其中以EV71及Cox A l6型最为常见。肠道病毒 属小RNA病毒科（picornaviridae），有4个病毒种，根据交叉中和试验分为67个血清型：脊髓灰质炎病毒：1，2，3型柯萨奇病毒：共29型lA组：A122、A24，23型lB组：B16，共6型埃可病毒：19，1127，2933，共31型新型肠道病毒：6871，共4型病原学（病原学（Etiology）引起手足口病的病原是一组肠道病毒l柯
3、萨奇病毒A组16、4、5、7、9、10 型，B组2、5、13 型；l埃可病毒（ECHO viruses）l肠道病毒71型（EV71）其中以EV71及Cox A l6型最为常见。病毒抵抗力l对紫外线及干燥敏感l对各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒敏感l病毒在50可被迅速灭活l对乙醚、75%酒精和5%来苏等不敏感l病毒在4可存活1年，在-20可长期保存l肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，在外环境中病毒可长期存活。传染源 l人是肠道病毒唯一宿主，患者和隐性感染者均为传染源。发病前数天，感染者咽部与粪便排出病毒，发病后1周内传染性最强。粪便排出病毒可持续2-3周。传播途径l粪-口传播l
4、呼吸道飞沫传播l接触传播（直接、间接）易感性l人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力。病毒的各型间无交叉免疫。流行病学（流行病学（Epidemiology）流行特征l年龄：各年龄组均可感染发病，主要发生学龄前儿童，尤其是3岁年龄组发病率最高。l流行季节：四季均有发病，以夏秋季多见，5-6月为高峰，冬季的发病较为少见。该病流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象。由于肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，所以在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大。2009年重庆地区手足口病流行情况流行高峰季节为37月3岁以下年龄组发病率较高流
5、行特征l年龄：各年龄组均可感染发病，主要发生学龄前儿童，尤其是3岁年龄组发病率最高。l流行季节：四季均有发病，以夏秋季多见，5-6月为高峰，冬季的发病较为少见。该病流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象。由于肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，所以在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大。流行病学（流行病学（Epidemiology）流行地区 l全球性传染病，无明显的地区性。1957年新西兰首次报道该病，1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出手足口病命名早期发现的手足口病的病原体主要为Cox A16型1969年EV71在美国被首次确认此后EV
6、71感染与Cox A16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。l我国：1981年上海首次报道，以后各地陆续报道。1983年天津发生Cox A16引起的手足口病暴发1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV711998年，我国台湾地区发生EV71感染引起的手足口病2007年在内地开始流行 临床表现（Manifestations）潜伏期：25天急性起病发热口痛：以进食时明显，婴儿表现为流涎、进食时哭吵、拒食。口腔粘膜有散在疱疹或溃疡。皮疹：l部位：手或脚，多见于手掌、脚掌及指趾间。少数患儿膝盖、臀部或手臂、腿部出现皮疹。即皮疹呈离心性分布。l形态：斑丘疹和疱疹。疱疹质地较硬，疱内液体较少。
7、l2-3天自行吸收，不脱屑，无瘢痕，无色素沉着。l皮疹不痛不痒。部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐和头疼等症状。临床表现（Manifestations）潜伏期：25天急性起病发热口痛：以进食时明显，婴儿表现为流涎、进食时哭吵、拒食。口腔粘膜有散在疱疹或溃疡。皮疹：l部位：手或脚，多见于手掌、脚掌及指趾间。少数患儿皮疹可扩散到膝盖、臀部或手臂、腿部。即皮疹呈离心性分布。l形态：斑丘疹和疱疹。疱疹质地较硬，疱内液体较少。l2-3天自行吸收，不脱屑，无瘢痕，无色素沉着。l皮疹不痛不痒。部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐和头疼等症状。并发症(Complications)一、神经
8、系统并发症l病毒性脑炎：在病程1-5天，惊跳、抽搐、意识障碍、颅内压增高，脑膜刺激征阳性，巴氏征阳性。脑干脑炎可致休克、神经源性肺水肿及肺出血，进展迅速，病死率高。多由EV71所致。l脊髓炎l急性迟缓性麻痹：周围神经炎格林巴综合症二、心肌炎三、肝炎等实验室检查（Lab studies）血常规。l白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。病原学检查。lCoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。血清学检查。l恢复期与急性期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。血生化检查。l部分病例可有肝功能异常、心肌
9、酶异常，重者血糖升高。诊断（Diagnosis）（一）临床诊断病例1.流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2.近期有手足口病患儿接触史，或当地有手足口病流行。3.手足丘疱疹、口腔疱疹或溃疡，可伴发热。（二）确诊病例。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1.肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.恢复期与急性期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。(三三)临床分类临床分类 1.普通病例：普通病例：手足丘疱疹、口腔疱疹或溃疡，伴或不伴发热。2.重
10、症病例：重症病例：（1）重型：）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型：）危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。肺水肿、肺出血：呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。EV71感染引起重症病例的比例较大感染引起重症病例的比例较大危重症病例早期识别要点 具有以下特征，尤其3岁以下的患者 1.持续高热：持续高热：体温（腋温）39，常规退热效果不佳。2.神经系统表现：神经系统表现：精神差、呕吐、易惊、肢体
11、抖动、无力、站立或坐立不稳等。3.呼吸异常：呼吸异常：呼吸增快、减慢或戒律不整。若安静状态下呼吸频率增快（3040次/分，按年龄），需警惕神经源性肺水肿。4.循环功能障碍：循环功能障碍：出冷汗、末梢循环不良（四肢发凉、皮肤花纹、毛细血管再充盈时间延长）、心率增快（140150次/分，按年龄）、血压升高。5.外周血白细胞计数增高：外周血白细胞计数增高：15109/L。6.高血糖：高血糖：出现应激性高血糖，血糖8.3mmol/L。鉴别诊断(Differential diagnosis)1.水痘（Chickenpox）2.疱疹性龈口炎（Vesicular stomatitis）预防(Preventi
12、on)控制传染源：病后隔离2周切断传播途径保护易感人群l尚无疫苗做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键。治疗(Treatment)1.一般治疗：隔离，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2.对症治疗：退热，维持水、电解质平衡3.并发症的治疗：重症病例：l降颅内压（20%甘露醇）l适当控制液体入量lIVIG：持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快者。l密切观察T、R、HR、BP、外周循环等高危因素。危重病例：及时转入ICU治疗l降颅内压、IVIGl及时应用血管活性药物：米力农、酚妥拉明等，低血压休克者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。l糖皮质激素l氧疗、呼吸支持，肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）
