1、NSAIDs类药物所致类药物所致胃粘膜损伤防治胃粘膜损伤防治主要内容主要内容 NSAIDs等在临床的广泛应用等在临床的广泛应用 NSAIDs等药物性胃粘膜损伤的临床等药物性胃粘膜损伤的临床,内镜表内镜表现现 NSAIDs等药物性胃粘膜损伤机制等药物性胃粘膜损伤机制 NSAIDs等药物性胃粘膜损伤的对策等药物性胃粘膜损伤的对策主要内容主要内容 NSAIDs等在临床的广泛应用等在临床的广泛应用 NSAIDs等药物性胃粘膜损伤的临床等药物性胃粘膜损伤的临床,内镜表内镜表现现 NSAIDs等药物性胃粘膜损伤机制等药物性胃粘膜损伤机制 NSAIDs等药物性胃粘膜损伤的对策等药物性胃粘膜损伤的对策首个首个
2、NSAID阿司匹林阿司匹林 1897年纯年纯“乙酰水杨酸乙酰水杨酸”被制备被制备 1899年以年以“阿司匹林阿司匹林”作商标注册上市作商标注册上市 类似药物相继被成功研发，称作非甾体类抗炎药类似药物相继被成功研发，称作非甾体类抗炎药（Nonsteroid Anti-Inflammatory drugs,NSAIDs）Aalykke C,Lauritsen K.Best Practice&Research Clinical Gastroenterology.2001;15(5):705-22.长期应用：骨关节炎、类风湿关长期应用：骨关节炎、类风湿关节炎以及其他骨骼肌肉疾病节炎以及其他骨骼肌肉疾病
3、NSAIDs 的临床应用的临床应用冠心病的防治冠心病的防治(阿司匹林阿司匹林)NSAIDs短期应用：牙痛、围手术期镇痛短期应用：牙痛、围手术期镇痛.NSAIDs是全球应用最广泛的药物之一是全球应用最广泛的药物之一 全球每天全球每天30003000万人服用万人服用NSAIDs,NSAIDs,全球使用者达全球使用者达5 5亿亿1 1 在美国：在美国：20002000年年1 18 8月就开出约月就开出约1,11401,1140万万NSAIDsNSAIDs处方，处方，花费达花费达4848亿美元亿美元2 2OTCOTC药物中药物中NSAIDsNSAIDs年销售额约年销售额约1818亿美元亿美元2 265
4、65岁以上的老年人中，岁以上的老年人中，7070以上每周服用一次以上每周服用一次约约3434每日服用一次每日服用一次2 21.中华消化杂志,2003,23(12):748-7502.Laine L.Seminars in Arthritis and Rheumatism.2002;32(3Suppl 1):25-32.主要内容主要内容 NSAIDs等在临床的广泛应用等在临床的广泛应用 NSAIDs等药物性胃粘膜损伤的临床、内镜等药物性胃粘膜损伤的临床、内镜表现表现 NSAIDs等药物性胃粘膜损伤机制等药物性胃粘膜损伤机制 NSAIDs等药物性胃粘膜损伤的对策等药物性胃粘膜损伤的对策 NSAID
5、s及及类固醇激素类固醇激素广泛用于临床广泛用于临床 但副作用大大限制了其使用但副作用大大限制了其使用 胃肠道胃肠道:消化不良、胃粘膜糜烂、溃疡、出血、穿孔消化不良、胃粘膜糜烂、溃疡、出血、穿孔1-31-3 血小板血小板:影响凝血机制、增加出血影响凝血机制、增加出血4 4 对肾脏的不良影响对肾脏的不良影响5,65,6 高血压高血压 水肿水肿1Lichtenstein,et al.Arthritis Rheum.1995;38:518;2FDA Drug Bull.1989;19:34;3Armstrong,Blower.Gut.1987;28:527532;4Schafer.J Clin Pha
6、rmacol.1995;35:209219;5Brooks,Day.N Engl J Med.1991;324:17161725;6Whelton,Hamilton.J Clin Pharmacol.1991:31:588598.NSAIDs等的各系统不良反应等的各系统不良反应2.1%1.8%1.6%1.7%66%0%10%20%30%40%50%60%70%NSAIDs等不良反应以胃肠道为主等不良反应以胃肠道为主 NSAIDs药物服用药物服用66月的不良反应发生率月的不良反应发生率1 1：不良反应发生率不良反应发生率胃肠道胃肠道出血出血血压上升血压上升肾功异常肾功异常浮肿浮肿1中国临床药物学
7、杂志 2004，20：144 主要副作用主要副作用糜烂性食道炎糜烂性食道炎糜烂性胃炎糜烂性胃炎:半数内镜下半数内镜下 消化性溃疡消化性溃疡:10-25%上消化道出血上消化道出血:1-2%下消化道出血下消化道出血Aalykke C,Lauritsen K.Best Practice&Research Clinical Gastroenterology.2001;15(5):705-22.NSAIDs与胃粘膜糜烂与胃粘膜糜烂 黏膜损伤：胃窦和胃体部黏膜瘀点、红斑、黏膜下黏膜损伤：胃窦和胃体部黏膜瘀点、红斑、黏膜下出血、糜烂出血、糜烂 阿司匹林服用后阿司匹林服用后15-3015-30minmin内可
8、出现急性胃粘膜损伤内可出现急性胃粘膜损伤 缓释片及肠溶片并不能减轻对胃十二指肠粘膜的损缓释片及肠溶片并不能减轻对胃十二指肠粘膜的损害害Aalykke C,Lauritsen K.Best Practice&Research Clinical Gastroenterology.2001;15(5):705-22.GU的发生率的发生率1230 DU的发生率的发生率219 而普通人群的溃疡发生率约而普通人群的溃疡发生率约0.5%0.5%1 1 出血穿孔的风险增加出血穿孔的风险增加46倍倍 老年用药者老年用药者18在一年内在一年内 因因PU入院入院 因溃疡死亡的患者因溃疡死亡的患者25%与应与应 用用
9、NSAIDs有关有关Cappell MS Gastroenterol Clin North Am 2000,29,97-124Champion GD.DRUGS 1997,53,6-19Griffin MR.Am J Med 1998,104A,23S-29SNSAIDs药物致胃粘膜损伤与用药时间关系药物致胃粘膜损伤与用药时间关系 1、好发阶段：治疗最初3个月 2、长期使用发生率增加：三个月以上者，上消化道溃疡、出血及穿孔的发生率为1%-2%，一年以上发生率为2%-5%3、呈剂量依赖性主要内容主要内容 NSAIDs等在临床的广泛应用等在临床的广泛应用 NSAIDs等药物性胃粘膜损伤的临床等药物
10、性胃粘膜损伤的临床,内镜表内镜表现现 NSAIDs等药物性胃粘膜损伤机制等药物性胃粘膜损伤机制 NSAIDs等药物性胃粘膜损伤的对策等药物性胃粘膜损伤的对策NSAIDs等药物性胃粘膜损伤机制 1、抑制前列腺素（PGs）的合成 2、一氧化氮产生减少 3、血小板中COX-1被抑制，导致血栓素A2合成减少和血小板凝聚功能障碍，增加胃肠道出血危险主要内容主要内容 NSAIDs在临床的广泛应用在临床的广泛应用 NSAIDs等药物性胃粘膜损伤的临床等药物性胃粘膜损伤的临床,内镜表内镜表现现 NSAIDs等药物性胃粘膜损伤机制等药物性胃粘膜损伤机制 NSAIDs等药物性胃粘膜损伤的对策等药物性胃粘膜损伤的对
11、策NSAIDs等药物性胃粘膜损伤的对策等药物性胃粘膜损伤的对策用药注意事项：用药注意事项：用药前需了解患者有无溃疡等胃病史用药前需了解患者有无溃疡等胃病史 控制用药的剂量与疗程，在饭后服用控制用药的剂量与疗程，在饭后服用 尽量不要同时应用二种以上损伤胃粘膜的药物尽量不要同时应用二种以上损伤胃粘膜的药物联合护胃药物：联合护胃药物：降低攻击因子降低攻击因子(胃酸胃酸):):PPIPPI等等 增强防御因子增强防御因子:粘膜保护剂粘膜保护剂其它：其它：根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌 COX-2COX-2选择性抑制剂选择性抑制剂Beck JC,et al.Br J Clin Pharmacol.2004;
12、58(6):587-600.防治原则防治原则 去除易发因素去除易发因素 抑制胃酸抑制胃酸 胃粘膜保护胃粘膜保护 根除根除HP去除易发因素去除易发因素 选择安全性更高的COX-2抑制剂，这类药物保留非选择性NSAIDs的抗炎特性，但不影响COX-1参与保护性PGs的合成功能，从而减少药物对胃肠道的损害，增加药物的安全性和耐受性抑酸治疗 H2-受体拮抗剂、H2RA：（Histamine-2 Receptor Antagonists)可缓解胃肠道症状，但不可阻止胃镜下溃疡的发生及由NSAIDs引起的病理改变，不作为推荐用药 质子泵抑制剂、PPI：（Proton Pump Inhibitors）：）：
13、是治疗继续应用是治疗继续应用NSAIDs的的NSAIDs相关相关PU的最有效药物，治愈率和安的最有效药物，治愈率和安全性均优于全性均优于H2-受体拮抗剂受体拮抗剂使用使用NSAIDs药物加用药物加用PPI指针指针 我国心血管内科、消化内科、临床药学专家共识意见：1、住ICU需机械通气已超过48小时 2、有凝血机制障碍者 3、近年来有消化道溃疡或出血病史 4、头部或脊髓损伤、烧伤 5、有下列危险因素至少两项：在ICU停留超过1周；应用糖皮质激素（氢化可的松250mg或等效剂）超过6日或更长时间、败血症患者。NSAIDs致胃粘膜损伤出血治疗致胃粘膜损伤出血治疗 1、可停用NSAIDs者，PPI常规
14、治疗 2、继续使用NSAIDs，首选PPI常量或倍量，疗程4-8周。3、检测Hp，阳性者应根除Hp 4、治愈后如不能停用NSAIDs，常规抑酸剂维持治疗 MUCOSAMUCOSA研究显示：米索前列醇研究显示：米索前列醇200200g g每天每天4 4次可以降低严重次可以降低严重溃疡并发症危险达溃疡并发症危险达4040 然而米索前列醇治疗的不良反应然而米索前列醇治疗的不良反应(腹泻等腹泻等)发生率较高，治疗发生率较高，治疗的依从性低的依从性低1Silverstein FE,et al.Ann Intern Med.1995;123(4):241-9 2eck JC,et al.Br J Clin
15、 Pharmacol.2004;58(6):587-600.联合应用胃粘膜保护剂联合应用胃粘膜保护剂米索前列醇米索前列醇惠加强惠加强-G有效拮抗有效拮抗NSAIDS导致的胃黏膜损伤导致的胃黏膜损伤抑制抑制 NSAIDSNSAIDS抑制抑制 黏膜保护剂黏膜保护剂在食管在食管胃十二指肠粘胃十二指肠粘膜表面形成保护层膜表面形成保护层 黏膜保护剂可以增黏膜保护剂可以增加前列腺素的合成加前列腺素的合成Talcid Factbook,2003黏膜保护剂（磷酸铝、铝碳酸镁等）黏膜保护剂（磷酸铝、铝碳酸镁等）H.pylori与与NSAIDs相关胃粘膜损伤相关胃粘膜损伤Huang JQ,et al.Lancet
16、 2002;359:14-22H.pylori感染和感染和NSAIDs应用对应用对于溃疡及出血的于溃疡及出血的发生具有协同作发生具有协同作用用H.pylori根除能使根除能使NSAIDs患者患者的溃疡及溃疡并发症发生率明的溃疡及溃疡并发症发生率明显降低：显降低：溃疡溃疡:12.1%:12.1%vs 34.4%vs 34.4%溃疡并发症溃疡并发症:4.3%:4.3%vs 27.1%vs 27.1%Chan FK,et al.Lancet 2002;359:913H.pylori根除与根除与NSAIDs相关胃粘膜损伤相关胃粘膜损伤H.pyloriH.pylori根除常用三联方案：根除常用三联方案：PPI（埃索美拉唑）埃索美拉唑）20mg bid 克拉霉素克拉霉素 0.5 bid 阿莫西林阿莫西林 1.0 bid 连续口服一周连续口服一周 谢谢 谢谢
