1、血液透析护理查房2015年8月6日血液净化中心1目录2023-1-16血液净化中心2患者的基本情况健康宣教辅助检查病情变化护理问题及措施中西医诊断患者的基本情况患者的基本情况 姓名：姜宇，男，姓名：姜宇，男，4141岁，因岁，因“发现发现肾功能异常一年，恶心伴双下肢浮肾功能异常一年，恶心伴双下肢浮肿半年肿半年”于于2010-11-192010-11-19由门诊拟由门诊拟“慢慢性肾功能不全性肾功能不全”收住入院。病程中，收住入院。病程中，患者无发热畏寒，无咳嗽咳痰，活患者无发热畏寒，无咳嗽咳痰，活动后心慌明显，时有反酸嗳气，无动后心慌明显，时有反酸嗳气，无腹痛腹泻食欲睡眠一般，二便尚调腹痛腹泻食
2、欲睡眠一般，二便尚调2023-1-16血液净化中心31 12 23 31 1 1 1患者的基本情况患者的基本情况 查体：T T；36.5 P36.5 P：100100次次/分分 R R：1818次次/分分 BPBP：200/100mmHg200/100mmHg 神志清楚，精神一般，体型中等，贫血貌，步神志清楚，精神一般，体型中等，贫血貌，步入病房，言语流利，全身皮肤黏膜及巩膜无黄入病房，言语流利，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，无瘀点及瘀斑，全身淋巴结无肿大，头颅染，无瘀点及瘀斑，全身淋巴结无肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反存在，唇无无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反存在，唇无紫绀，咽不红，扁桃
3、体不大，气管居中，甲状紫绀，咽不红，扁桃体不大，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双肺听诊呼吸音清，未腺无肿大，胸廓对称，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心脏瓣膜区未闻及明显病闻及明显干湿罗音，心脏瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软无压痛与反跳痛，肝脾肋下未理性杂音，腹软无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢压陷性浮肿及，双肾区无叩痛，双下肢压陷性浮肿2023-1-16血液净化中心41 12 23 31 1 1 1中西医诊断中西医诊断 2023-1-16血液净化中心61 12 23 31 1中医诊断：疾病诊断：慢性肾衰证候诊断：肾气亏虚夹瘀西医诊断：慢性肾功能不全（尿毒症期）肾
4、性贫血高血压病3级（极高危组）2型糖尿病辅助检查辅助检查 肾功能：SCR:815.4mol/l BUN19.4mol/l 电解质：5.83mol/l 血常规：HB88g/L WBC7.7*10/L PLT154*10/L2023-1-16血液净化中心71 12 23 31 1 1 1护理问题护理问题2023-1-16血液净化中心81 12 23 32 22心力衰竭3心律失常4感染5高血钾1透析中低血压病情变化病情变化透析中低血压透析中低血压2023-1-16血液净化中心91 12 23 32 2 原因及症状紧急处理原因及症状原因及症状 原因原因 1.1.容量性相关性因素：超滤速度过快、容量性相
5、关性因素：超滤速度过快、设定的干体重过低、透析机超滤故障或设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低的。透析液钠浓度偏低的。2 2、血管收缩功能障碍、血管收缩功能障碍 3 3、心脏因素、心脏因素 4 4、其他原因：出血、溶血、空气栓塞、其他原因：出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。透析器反应、脓毒血症等。2023-1-16血液净化中心101 12 23 3原因及症状原因及症状 症状症状 先兆症状先兆症状打哈欠、便意、烦躁、腰酸背痛打哈欠、便意、烦躁、腰酸背痛等。等。典型症状典型症状恶心、呕吐、出冷汗、头晕、头恶心、呕吐、出冷汗、头晕、头胀、肌肉痉挛等。胀、肌肉痉挛等。其他症状
6、其他症状胸闷、心率加快、心律失常、神胸闷、心率加快、心律失常、神志淡漠，严重时面色苍白、呼吸困难等志淡漠，严重时面色苍白、呼吸困难等2023-1-16血液净化中心111 12 23 3紧急处理 1.停止超滤，减慢血流量停止超滤，减慢血流量 2.采取头低位采取头低位 3.遵医嘱补充生理盐水、遵医嘱补充生理盐水、50%的葡萄糖注射的葡萄糖注射液、白蛋白溶液等液、白蛋白溶液等 4.上述处理后，若血压好转，症状缓解则逐上述处理后，若血压好转，症状缓解则逐步恢复超滤，仍密切监测血压，若无好转，步恢复超滤，仍密切监测血压，若无好转，应立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。应立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预
7、。必要时可转换治疗模式，如序贯超滤透析：必要时可转换治疗模式，如序贯超滤透析：先单纯超滤后透析。先单纯超滤后透析。2023-1-16血液净化中心121 12 23 32023-1-16血液净化中心131 12 23 31.营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关2.高血钾：与钾摄入过多，透析不充分，药物影响有关3.体液过多：与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，多饮水或补液不当等因素有关4.活动无耐力：与心脏病变，贫血，水电解质和酸碱平衡紊乱有关2023-1-16血液净化中心141 12 23 35.有感染的危险：与白细胞功能降低，透析机体免疫力下降
8、有关6.导管脱离的危险：与情绪及对疾病的不了解等有关7.恐惧、绝望：与病情危重及预后差有关潜在并发症潜在并发症 肾性贫血：与EPO生成减少，缺乏铁及血液丢失有关 高血压：与水钠潴留有关 心力衰竭：与急慢性容量负荷过重有关2023-1-16血液净化中心151 12 23 3护理措施护理措施2023-1-16血液净化中心161 12 23 3病情观察病情观察一般护理一般护理预防感染预防感染休息与活动：休息与活动：CRFCRF病人以休息为主，尽量减少对病人病人以休息为主，尽量减少对病人的干扰并协助其做好日常的生活护理。但对病情的干扰并协助其做好日常的生活护理。但对病情程度不同的病人应有所区别。如症状
9、不明显或病程度不同的病人应有所区别。如症状不明显或病情稳定者可在家属的陪伴下适度活动；活动已不情稳定者可在家属的陪伴下适度活动；活动已不出现疲劳、胸痛、呼吸困难、头晕过度；症状明出现疲劳、胸痛、呼吸困难、头晕过度；症状明显或加重者应绝对卧床休息且保证患者的安全舒显或加重者应绝对卧床休息且保证患者的安全舒适。适。2023-1-16血液净化中心171 12 23 31.1.蛋白质：低量优质蛋白、高维生素、高热量、低蛋白质：低量优质蛋白、高维生素、高热量、低磷高钙饮食。当磷高钙饮食。当GFRGFR低于低于50ml/min50ml/min就应限制蛋白质就应限制蛋白质摄入，尽量少摄入植物蛋白摄入，尽量少
10、摄入植物蛋白2.2.热量与糖类：病人每日应摄取足够热量热量与糖类：病人每日应摄取足够热量3.3.盐分和水分：盐分和水分：肾衰早期肾衰早期增加水分和盐分摄入，增加水分和盐分摄入，肾肾衰晚期衰晚期应注意限制水分和盐分摄入应注意限制水分和盐分摄入4.4.其他：低蛋白饮食时，钙、铁及其他：低蛋白饮食时，钙、铁及VB12VB12含量不足，含量不足，应注意补充；避免摄取含钾最高的食物如：白菜、应注意补充；避免摄取含钾最高的食物如：白菜、萝卜、梨、桃、葡萄、西瓜等；低磷饮食不超过萝卜、梨、桃、葡萄、西瓜等；低磷饮食不超过600mg/d600mg/d；供给富含；供给富含VCVC、B B族维生素和叶酸的食物族维
11、生素和叶酸的食物2023-1-16血液净化中心181 12 23 3 认真观察身体症状和体征变化；严密检测意识状认真观察身体症状和体征变化；严密检测意识状 态、生命体征；每日定时测量体重，准确记录出态、生命体征；每日定时测量体重，准确记录出 入量。注意有无液体量过多的症状和体征。观察入量。注意有无液体量过多的症状和体征。观察 有无感染现象，有无高血压脑病、心力衰竭、尿有无感染现象，有无高血压脑病、心力衰竭、尿 毒性肺炎等并发症的表现。毒性肺炎等并发症的表现。2023-1-16血液净化中心191 12 23 3 做好病室清洁消毒，避免与上呼吸道感染者接触，注意慢性肾衰竭病人皮肤和口腔护理的特殊性
12、。唾液中的尿素可引起口角炎和腮腺炎，告知或协助其做好口腔护理，保持口腔湿润、清洁、舒适，并可增进食欲。由于尿素霜的刺激，常感皮肤瘙痒，注意切勿用力搔抓，可每日用温水清洗后涂抹止痒剂。2023-1-16血液净化中心201 12 23 3用EPO纠正病人贫血时，注意观察用药后副作用反应，如：头痛、高血压、癫病发作等，定期查血红蛋白和血细胞比容等。使用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随时检测血钙、磷的浓度，防止内脏、皮下、关节血管钙化和肾功能恶化。用降压、强心、降脂等其他药物时，注意观察其副反应。2023-1-16血液净化中心211 12 23 3 2023-1-16血液净化中心22 肾性衰竭病人的预后不
13、佳，加上身体形象改变，以及性方面的问题，常会有退缩、消极、自杀等行为。护理人员应以热情、关切的态度去接近他，使其感受到真诚和温暖。并应鼓励家属理解并接受病人的改变，安排有意义的知觉刺激坏境或鼓励参加社交活动，使病人意识到自身的价值，积极接受疾病的挑战。对于病人的病情和治疗，应使病人和家属都有所了解，因为在漫长的治疗过程中，需要家人的支持、鼓励和细心的照顾1 12 23 32023-1-16血液净化中心231 12 23 31、尿毒症患者依赖血液透析生存，需要亲人及医护人、尿毒症患者依赖血液透析生存，需要亲人及医护人员的关心和支持，使患者在心理上受到积极的鼓励，员的关心和支持，使患者在心理上受到
14、积极的鼓励，加强自我管理和预防保健，提高生活质量，增强信心加强自我管理和预防保健，提高生活质量，增强信心和勇气，实现自我价值。和勇气，实现自我价值。2、帮助患者了解疾病的含义及充分透析的长期性和必、帮助患者了解疾病的含义及充分透析的长期性和必要性，按时规律透析，可以适当的身体锻炼，按时服要性，按时规律透析，可以适当的身体锻炼，按时服药，定期复查相关化验，了解病情变化。坚持在家里药，定期复查相关化验，了解病情变化。坚持在家里自我测量血压每天自我测量血压每天23次，检查下肢及足踝部是否有水次，检查下肢及足踝部是否有水肿，称量体重并做好记录，及时和主管医生沟通肿，称量体重并做好记录，及时和主管医生沟
15、通1.生活指导：注意劳逸结合，避免劳重和重体力活动。严格遵从饮食治疗原则，注意水钠限制和蛋白质的合理摄入。2.预防指导：注意个人卫生，保持口腔、皮肤及会阴部的清洁。皮肤瘙痒时避免用力搔抓。注意保暖，避免受凉。尽量避免妊娠。3.病情观察指导：准确记录每日尿量、血压和体重。定期复查肾功能、血清电解质等4.用药指导：严格遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物5.透析指导：慢性肾衰竭病人应注意保护和有计划的使用血管，尽量保留前臂、肘部等部位的大静脉，以备用于血透治疗。已行透析治疗的病人，血液透析者应保护好动-静脉瘘管，腹膜透析者保护好腹膜透析通道。6.心理指导：注重心理调节，保护良好心态，培养积极的应对
16、能力2023-1-16血液净化中心241 12 23 3 血管通路的保护内瘘手术后护理内瘘手术后护理（1）手臂应抬高，躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与水）手臂应抬高，躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与水平线成约平线成约30度角，若站立或坐姿，手臂应弯曲抬高至度角，若站立或坐姿，手臂应弯曲抬高至胸前，并避免该肢体受压，包扎不要过紧，保持血流胸前，并避免该肢体受压，包扎不要过紧，保持血流通畅，减轻水肿。每天触摸及耳听内瘘部位通畅，减轻水肿。每天触摸及耳听内瘘部位45次，次，是否有震颤，如发现血管呈索状、无震颤及杂音，应是否有震颤，如发现血管呈索状、无震颤及杂音，应尽早就医。尽早就医。（2）观察手术切口是否有
17、出血、渗液、水肿，防止感）观察手术切口是否有出血、渗液、水肿，防止感染。染。2023-1-16血液净化中心251 12 23 3（3）术后第二天开始活动手术肢体的手指，）术后第二天开始活动手术肢体的手指，以后逐渐增加手指的运动量，再过渡到活以后逐渐增加手指的运动量，再过渡到活动手腕。术后约动手腕。术后约1014天拆线，拆线后可天拆线，拆线后可做握拳运动或手握健身球运动，建议每天做握拳运动或手握健身球运动，建议每天做做34次，每次约次，每次约15分钟。分钟。（4）内瘘侧手臂不要穿袖子过紧的衣服，）内瘘侧手臂不要穿袖子过紧的衣服，可装拉链。睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧可装拉链。睡眠时避免侧卧于造瘘手
18、臂侧的肢体，不可测量血压、抽血、输液、提的肢体，不可测量血压、抽血、输液、提重物、挂包、戴手表、过紧的护腕等。重物、挂包、戴手表、过紧的护腕等。（5）每天）每天23次先用热毛巾湿敷内瘘侧手次先用热毛巾湿敷内瘘侧手臂，再涂喜疗妥药膏，轻轻按摸臂，再涂喜疗妥药膏，轻轻按摸2023-1-16血液净化中心261 12 23 3（1）血透前、血透结束）血透前、血透结束24小时后，用热毛巾小时后，用热毛巾清洗、湿敷内瘘和静脉穿刺处每天清洗、湿敷内瘘和静脉穿刺处每天23次，次，然后涂喜疗妥药膏且按摩然后涂喜疗妥药膏且按摩510分钟，如果分钟，如果有条件，可用频谱治疗仪红外线照射有条件，可用频谱治疗仪红外线照
19、射2030分钟。分钟。（2）如有血管瘤，可用弹力绷）如有血管瘤，可用弹力绷带保护，避免碰撞，每次血透前清洁皮肤。带保护，避免碰撞，每次血透前清洁皮肤。（3）使用内瘘透析后，让护士绑上弹性绷）使用内瘘透析后，让护士绑上弹性绷带，以内瘘不出血为原则，保证内瘘通畅，带，以内瘘不出血为原则，保证内瘘通畅，扪及内瘘搏动及震颤，自我感觉松紧舒适。扪及内瘘搏动及震颤，自我感觉松紧舒适。每隔每隔20分钟放松一下绷带，分钟放松一下绷带，2小时后将绷带小时后将绷带完全放松（时间长短因人而异）。完全放松（时间长短因人而异）。2023-1-16血液净化中心271 12 23 3（4）使用内瘘透析结束当日，保持针）使用内瘘透析结束当日，保持针眼处干燥，避免接触到水，以防感染。眼处干燥，避免接触到水，以防感染。如果穿刺处发生血肿，可压迫止血或如果穿刺处发生血肿，可压迫止血或用冰袋冷敷，用冰袋冷敷，24小时以后可热敷，并小时以后可热敷，并涂擦喜疗妥消肿，内瘘处如有硬结，涂擦喜疗妥消肿，内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂擦按摩，可每日用喜疗妥涂擦按摩，2次次/天，天，每次每次15分钟。分钟。2023-1-16血液净化中心281 12 23 32023-1-16血液净化中心29
