1、机 械 性 损 伤mechanical injury（三）主讲：李剑波颅脑损伤 一、头皮损伤 1 擦伤 2 挫伤 3挫裂创 4 头皮撕脱 二、颅骨骨折 1 线状骨折 2 凹线性骨折 3 孔状骨折 4 粉碎性骨折 三、颅内出血 硬脑膜外出血、硬脑膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑实质内出血 1 外伤性硬脑膜外出血 部位：颅骨与硬脑膜之间的出血。多发生在暴力直接打击的 部位及 其附近。破裂的血管：脑膜血管 板障血管 静脉窦和导血管 2 外伤性硬脑膜下出血 部位：硬脑膜与蛛网膜之间的出血。可 发生在暴力打击部位，也可在暴力作用 的对侧。血液来源：多为桥静脉破裂，也可为 静脉窦损伤或软脑膜动、静脉破裂，血液
2、通过破裂的蛛网膜流出所致。分类：急性外伤性硬脑膜下出血 亚急性外伤性硬脑膜下出血 慢性外伤性硬脑膜下出血 3 外伤性蛛网膜下腔出血 部位：软脑膜与蛛网膜下腔内的血管 破裂出血。破裂的血管：多为椎动脉、基底动脉 及其分支、脑表面的小血管。死亡机制：脑干功能衰竭 （1）血管破裂，颅内高压，（2）供应脑干的血管破裂，血流中断 （3）血管痉挛，脑干缺血 4 外伤性脑出血 四、脑组织损伤 （一）弥漫性轴索损伤 （diffuse axonal injury DAI)亦称弥漫性白质损伤。可单独发生，也可伴发于各种颅脑损伤，特别是急剧 的加速或减速性损伤。DAI以白质的广泛变性为特征。发生的部位 主要在脑室旁
3、、胼胝体、前联合、内囊及脑 干的白质。典型的病变是局部出血，出血灶横径一般不超过0.20.3cm,前后径可达几cm。常 规病理早期无明显改变，但可见散在的小 灶性出血。嗜银染色和髓鞘染色在伤后 46h可见弥漫性轴索肿胀和节段性髓鞘肿 胀。免疫组织化学染色可见轴索内有白蛋白 和纤维蛋白渗入。12天后可见轴索节 段性或串球状肿胀，继而可见wallerian 变性。34天后小胶质细胞增生，泡沫 细胞出现，星形胶质细胞增生。（二）轻微脑损伤 (brainmild injury)诊断要点：1 明确的头部外伤史 2 伤后立即发生一过 性 意识丧失30分钟 3 无定位性器质性神经 系统病变，有一定程度的逆行
4、性或 顺行性遗忘 （三）脑挫伤和脑挫裂伤 脑挫伤（cerebral contusion)外伤引起的脑组织围管性出血或小灶性出血。脑挫裂伤（cerebral laceration)脑组织的破裂。冲击伤（coup injury)着力点局部脑组织的 挫裂伤，多在加速运动时发生。对冲伤(contre-coup injury)着力点对侧发 生的脑挫裂伤，多在减速运动时发生。机械性损伤的法医学鉴定 一、损伤的检查和记录 位置 性状 大小 方向 颜色 其他 二、推断损伤时间 （一）鉴别生前伤和死后伤 生活反应（vital reaction)：全身与局部 全身生活反应：贫血、栓塞、血液吸入或 咽下、全身感染。
5、局部生活反应：出血、凝血、创口哆开、炎症。（二）估计伤后存活时间 1 肉眼观察 2 组织学检查 3 组织化学检查 4 扫描电镜观察（二）估计伤后存活时间 1肉眼检查 2 组织学检查：血管收拾-扩张-通透性增高 4小时：血管周围可见中性粒细胞 8小时：中性粒细胞渗出 8-12小时：中性粒细胞：单核细胞比例 5：1 16-24小时：中性粒细胞：单核细胞比例 0.4：1 32小时：创缘中央区坏死明显 48小时：单核细胞达高峰 2-4天：成纤维细胞移行 毛细血管芽出现 4天：胶原纤维出现（二）估计伤后存活时间 3、酶组织化学检测：伤后1小时：ATPase ESD升高 伤后2小时：氨基肽酶升高 伤后4小
6、时：ACP升高 伤后8小时:AKP升高（二）估计伤后存活时间 4炎症介质：5-HT：伤后很快升高、5分钟达高峰、组织胺：30分钟达高峰、60分钟下降5、其他三、致命伤与非致命伤的鉴别 致命伤(fatal trauma)凡能引起死亡的损伤。非致命伤(nonfatal trauma)未引起死亡的损伤。绝对致命伤 致命伤 条件致命伤 个体致命伤 条件致命伤 偶然致命伤 1 致命伤 2 非致命伤 重 伤 非致命伤 轻 伤 轻微伤 四、致伤物的推断 1、从损伤的形态推断致伤物 挫裂创 锐器创创口 不规则，无定形 规则，有一定的形态特征创缘 锯齿状，伴擦伤和挫伤 平直，擦伤和挫伤不明显创角 无规则，多个，
7、呈撕裂状 较锐，与凶器刃缘相应创腔 浅 而宽，有组织间桥 深而窄，无组织间桥，出血多 出血少 创壁 粗糙，不易对合 平整，对合良好创底 不平，较浅，平整，可深达骨组织或内脏 多止于浅筋膜 切创 砍创 刺创 部位 多见于大血管 多见于头部及上肢 多见于躯干 创口 长梭形 窄条形或窄三角 形态与凶器 截面相似 创角 尖细，有划痕 钝或一钝一锐 与凶器刃缘 相似 创腔 细而浅，呈舟形 短而深，多达骨组织 小，很深，多达内脏 其他 外出血多，无骨折 有外出血，可伴骨折 内出血多，常伤及内脏2、根据组织中残留物推断致伤物 3、根据致伤物附着物和痕迹认定致伤 物 4、模拟损伤实验 五、判断自杀、他杀与灾害
8、 自杀 他杀 灾害案情 应有自杀诱因、动机 杀人动机明显 存在灾害事 死前精神状态异常 社会关系复杂 故原因现场 一个，较僻静，可一处或多个，一个，灾 可有遗书 有搏斗痕迹及其他物证 害现场致伤物 多留在现场 多不在现场 在现场损伤类型 多为切创、刺创 多为砍创、刺创 多为钝器伤 枪弹创、高坠伤 钝器伤、射击创 部位 死者手可触及的 死者手不可触及 多为身体突出 要害处 部位数目 致命伤多集中一处 致命伤可多处 不定特殊伤 试探伤 抵抗伤 无血痕 自然流注 飞溅分布 自然流注 衣物 少有破损 多破损 多破损交通事故 分类：道路交通事故 水上交通事故 空中交通事故 道路交通事故原因、性质：法律：
9、中华人民共和国刑法131规定：从事交通运输人员违反规章制度因而发生重大事故（重伤、死亡或公私财产重大损失）3年以下有期徒刑；情节特别恶劣3-7年有期徒刑；交通法 饮酒行人损伤：1：撞击伤：保险杠损伤-车速、保险杠 形状、高低、衣裤的 厚度 再次碰撞击伤 伸展创2、摔跌伤-路面情况、汽车传给的动能、人体姿势、衣者3、拖擦伤4、碾压伤-车的高度、有无刹车、人的状况 不 刹车-车轮强大的牵拉和撕扯力使皮肤皮下组织与肌肉分离-撕裂创（长轴垂直）刹车-严重撕裂创轮胎印痕车内人员损伤 驾驶员损伤：手、前臂骨折；股骨或骨盆骨折方向盘损伤、玻璃损伤 鞋印其他人员：碰撞伤车内人员损伤 挥鞭样损伤：Whiplash injure 安全带损伤：局部皮肤擦伤 腹部受压-肠、肠系膜撕裂伤 肝、脾、胰腺损伤 第2、3腰椎横断性骨折法医学鉴定 1、死因 2、致伤方式 3、性质：意外、自杀、蓄意他杀杀人后伪装交通意外；故意毁坏或拆除汽车零件致车在途中失控而车毁人亡驾驶员尸体检验：逃逸案件饮酒
