1、Pediatric Acute Abdomen 北京大学第一医院 小儿外科张宏武小儿急腹症 基本概念：急性腹部症状与体征：腹痛、呕吐、腹胀 一组疾病（疾病群）全身情况 腹痛分类：功能性：非持续，不固定，不进行性加重 少伴随症状，喜按揉 器质性：持续，固定，进行性加重 多有伴随症状，拒按揉 外科急腹症分类 炎症性；脏器破裂或穿孔性；梗阻或扭转、绞窄性；出血性；脏器损伤性；血管性病变。小儿外科急腹症特点：临床表现不如成人典型！起病急 发展快 表达不清楚 常见小儿外科急腹症：急性阑尾炎、肠套叠、HD危象、肠闭锁、美克尔憩室、幽门肥厚性狭窄、胃肠穿孔等 体检不合作体检不合作诊断的关键信息-1 病史：反
2、复、仔细询问 多名家长叙述 隐瞒病史 体检：全身情况 反复、多次体检（3次以上复检）重要阳性体征与阴性体征腹部触诊最重要！腹部触诊最重要！不合作婴幼儿腹部检查：三步对比法不合作婴幼儿腹部检查：三步对比法 第1步：Mother 站头端，Dr.观腹形 M 握小手，Dr.单手压腹部 目的：预知压痛部位预知压痛部位 第2步：M 放手，Dr.双手压腹两处 目的：探知压痛部位探知压痛部位 第3步：M 哄孩，Dr.一指压迫估计痛点，B 抓痛点手不放，Dr.顺序压全腹各处，B 仍握痛点处手 目的：明确压痛部位明确压痛部位 诊断的关键信息-2 关键性辅助检查：血常规：白细胞升高 中性粒细胞升高 腹立位片；腹部B
3、超；诊断性穿刺！诊断的关键信息-2小儿急腹症临床思路 从年龄段分析：从年龄段分析：新生儿期：巨结肠、新生儿胃肠道闭锁、环状胰腺、先天性肥厚性幽门狭窄、肠旋转不良、胎粪性腹膜炎等；婴、幼儿期：嵌顿疝、肠套叠、胆总管囊肿、蛔虫症等；学龄期：阑尾炎、梅克尔憩室炎、胆囊炎、腹部外伤等。小儿急腹症临床思路 从疼痛特点看腹痛从疼痛特点看腹痛：阵发性阵发性疼痛或绞痛梗阻性疾病；喜按或热敷，常见于空腔脏器平滑肌痉挛 持续性持续性腹痛炎症、胀气、缺血、出血 原有腹痛突然加剧：见于胃肠穿孔；钝痛：内脏胀大时，包膜或系膜收受到压迫或牵张，如阑尾炎、胰腺炎等。小儿急腹症临床思路 从疼痛部位看腹痛从疼痛部位看腹痛：腹痛
4、局限在某部位，比较固定，即反应相应部位器官的病变。右上腹右上腹：胆囊炎、肝脓肿 中上腹中上腹：胃、十二指肠、胰腺 脐周脐周：肠蛔虫、肠系膜淋巴结炎、肠炎 右下腹右下腹：阑尾炎、输尿管结石 下腹下腹：直肠、输尿管远端、膀胱、盆腔器官 全腹全腹：腹膜炎小儿急腹症临床思路 从伴随症状看腹痛：从伴随症状看腹痛：发热上感、淋巴结炎、阑尾炎、腹膜炎恶心、呕吐消化道炎症、肠梗阻血尿泌尿系结石、外伤腹痛拒按腹膜炎、阑尾炎、肠绞窄咳 嗽肺炎、胸膜炎皮肤出血点紫癜、败血症中毒性休克穿孔小儿急腹症临床思路 从呕吐物性状看腹痛：从呕吐物性状看腹痛：呕吐物气味 呕吐物是否含胆汁 呕吐物是否含血小儿急腹症临床思路 从大便
5、性状看腹痛：从大便性状看腹痛：无排气排便伴腹胀肠梗阻 腹泻多为肠炎表现，阑尾炎 脓血便痢疾、出血性肠炎、美克尔憩室炎 果酱样便肠套叠 柏油样便上消化道出血小儿急腹症临床思路 从肠鸣音特点看腹痛：从肠鸣音特点看腹痛：肠鸣音亢进：肠炎、肠痉挛、肠梗阻；肠鸣音消失：腹膜炎小儿急腹症临床思路 腹部四大阳性体征：腹部四大阳性体征：压痛（tenderness）紧张（muscular spasm）肿物（mass)肠型（intestinal pattern)四大阳性腹征全无，可以排除急腹症Case 男，11月，阵发性哭闹6小时，呕吐3次就诊。现病史：6小时前开始阵发性哭闹，每次持续5-10分钟，大约15-20
6、分钟重复，哭闹时两腿屈曲痛苦状，间歇期正常玩耍或安静入睡。3小时前开始呕吐共三次，为残留食物和奶瓣，晚餐拒食，起病来排尿3次，未排便，不发热。足月顺产，出生体重3.5kg。母乳喂养，4个月添加辅食，2周前开始断奶，1周前腹泻，口服思密达好转。Case 体重 13.5 kg，T 37.5 C，R 25次/分，脉搏120次/分。心肺听诊（-）。腹部稍膨隆，未见胃、肠型及蠕动波，右侧中、下腹明显压痛，轻度肌紧张，反跳痛（-），右下腹空虚，右中腹可触及一腊肠型肿物，大小约3 3 8cm3，实性，光滑，压痛（+），肝右肋下1.5cm，软，脾未触及。肠鸣音8-10次/分。男，11个月，肥胖，近期断奶史和腹
7、泻史 不明原因阵发性哭闹：伴呕吐、低热、腹痛（绞痛）腹部触诊：右中下腹压痛，触及腊肠型 肿物3 3 8cm3，压痛（+）诊断？Case肠肠 套套 叠叠IntussusceptionGeneral intruduction 肠管及其肠系膜套入邻近肠腔 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 原发性 原因不明（诱因？）发病年龄与发病率：2 Y以内发病率8090%M:F 34:1，营养好、肥胖型常见的回盲型肠套叠剖面图Classification 1小肠型：小肠套入小肠。2%-3%；2结肠型：盲结型、结结型及盲肠袋套叠。2%-3%；3回结型：回肠或回盲瓣套入结肠，有时候阑尾可以被一起卷入。85%；4复杂型（复套）
8、：整个简单的肠套叠再套入远端肠腔内。5多发性肠套叠：极其罕见，肠道不同区域有分开的两个以上的肠套叠。Clinical features 腹部绞痛绞痛（abdominal colicky pain）:violent,draw babys knees up intermittent quiet,suddenly cry out呕吐（vomiting)果酱样便(jam colored stools)Clinical features腹部触诊腹部触诊:右中腹或右上腹肿物右中腹或右上腹肿物 腊肠型（sausage-shaped）实性、光滑、固定、压痛触及肿物有诊断意义触及肿物有诊断意义 B 超：右腹见“
9、同心圆”征 (“doughnut”appearance)空气灌肠空气灌肠a crescent shadow of gas Clinical Thinking colicky pain/intermittent cry in infants or toddlers sausage-shaped mass ultrosound enema Differential diagnosis Bacillary dysentery 腹泻,隐痛,发热,血便 Allergic purpura：3岁以上，钝痛岁以上，钝痛/隐痛隐痛/绞痛绞痛 新鲜出血点新鲜出血点 Appendicitis：持续腹痛，发热 蛔虫性
10、肠梗阻、急性坏死性肠炎、美克尔憩室出血等 Treatment 气体灌肠复位法:（Pneumatic reduction）Indications:48 hr，全身情况好，无腹膜刺激征。Preparation:sedation(morphine)and atropine pressure(60-100 mmHg)复位成功复位失败Surgical treatment Indications？failure of reduction 48-72 hoursPeritonitis/perforationsmall bowel intussusceptionMisdiagnosis of PAA?未能掌握
11、启动临床思维所必须具备的资料：第一手资料：病史与体检重要性！病史与体检重要性！病史采集：详细追问,不厌其烦 腹部触诊：多次、反复、安慰 重要的阳性体征/阴性体征 Misdiagnosis of PAA?腹部检查四大阳性体征：压痛（tenderness）紧张（muscular spasm）肿物（mass)肠型（intestinal pattern)腹部检查二大参考征：腹胀（abdominal distention）肠鸣音异常（bowel sound abnormality）Reference1.Keith W.Ashcraft:Pediatric Surgery(3rd edition).Philadelphia,WB Saunders,20002.张金哲：小儿腹部外科学，2008 浙江科技出版社3.学习网站：
