1、第六十八章第六十八章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染第一节第一节 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎 Suppurative Osteomyelitis温州市人民医院骨科温州市人民医院骨科 苏忠良苏忠良定义：定义：由化脓性细菌感染引起的病变，包括骨膜、骨密质、骨松质及骨髓组织的炎症。概述概述 病因病理病因病理 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗第一节第一节 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎n感染途径：感染途径：细菌经血循播散细菌经血循播散血源性骨髓炎血源性骨髓炎 开放骨折骨感染开放骨折骨感染创伤后骨髓炎创伤后骨髓炎 邻近软组织感染蔓延邻近软组织感染蔓延外来骨髓炎外来骨髓炎一急性血源性
2、骨髓炎n最常见于儿童期，约发生于岁之间n男多于女n胫骨和股骨发病率最高，约占病因n原发病灶：血流中有细菌是造成骨髓炎的先决条件n局部条件：血流缓慢，细菌容易停留和聚集n抵抗力：传染病、营养不良、疲劳及受凉等n细菌：金黄色葡萄球菌（最为常见）；乙型溶血性链球菌（最为严重）n诱因：局部外伤史基本病理改变基本病理改变:骨质破坏和死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳概述概述 病因病理病因病理 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗（二）病理发展过程（二）病理发展过程概述概述 病因病理病因病理 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗身体其他部位化脓病灶的细菌经血流到达
3、干骺端的终末动脉和静脉窦，形成一个局部小的骨脓肿灶急性血源性骨髓炎病理发展过程急性血源性骨髓炎病理发展过程渗出、充血和水肿引起内部压力骤然上升。急性血源性骨髓炎病理发展过程急性血源性骨髓炎病理发展过程疼痛疼痛概述概述 病因病理病因病理 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗急性血源性骨髓炎病理发展过程急性血源性骨髓炎病理发展过程血液血液败血症败血症脓毒血症脓毒血症概述概述 病因病理病因病理 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗急性血源性骨髓炎病理发展过程急性血源性骨髓炎病理发展过程突破干骺端的皮质骨，突破干骺端的皮质骨，形成骨膜下脓肿。形成骨膜下脓肿。穿破
4、骨膜形成蜂窝织炎，穿破骨膜形成蜂窝织炎，突破皮肤形成窦道。突破皮肤形成窦道。概述概述 病因病理病因病理 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗脓液流入髓腔，引起脓液流入髓腔，引起髓腔感染和化脓。髓腔感染和化脓。急性血源性骨髓炎病理发展过程急性血源性骨髓炎病理发展过程化脓性骨骺炎和关节炎化脓性骨骺炎和关节炎概述概述 病因病理病因病理 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗（三）血源性骨髓炎与创伤性骨髓炎特点（三）血源性骨髓炎与创伤性骨髓炎特点 概述概述 病因病理病因病理 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗感染感染途径途径部位部位病理与症状
5、病理与症状转为转为慢性慢性骨不连骨不连骨缺损骨缺损好发好发人群人群血源血源性骨性骨髓炎髓炎血液血液循环循环长骨长骨干骺干骺端端典型的病理改变典型的病理改变和发展，症状较和发展，症状较重重极易极易较少见较少见儿童儿童创伤创伤性骨性骨髓炎髓炎经伤经伤口口骨折骨折局部局部病变范围局限，病变范围局限，症状较轻，症状较轻，相对不相对不易易易产生易产生成人成人三三.临床表现临床表现概述概述 病因病理病因病理 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗1.1.全身表现：起病急，恶全身表现：起病急，恶寒、高热、呕吐、全身不适、食欲不振，谵语或昏迷，感染性休克。概述概述 病因病理病因病理 临床表现
6、临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗（一）急性血源性骨髓炎（一）急性血源性骨髓炎2.2.局部体征：局部体征：红,肿,热，患部剧痛、压痛、拒动3.3.化验检查化验检查：(1)白细胞增高，中性白细胞增高。(2)血沉加快，CRP升高。(3)局部分层穿刺，涂片或培养阳性临床检查：临床检查：1、白细胞计数增高。2、血沉加快 3、血中C反应蛋白升高。4、血培养可获致病菌，并做药敏。5、局部脓肿分层穿刺6、X线检查：两周内往往无异常发现，干骺端骨质稀疏，虫蛀样破坏，层状骨膜反应。7、CT检查8、同位素99mTc骨扫描：48小时即有异常发现。9、MRI检查6.6.X X线：线：在在2 2周后才开始
7、有改变周后才开始有改变1)1)表现骨质释疏，干骺端骨质模糊和骨膜反应表现骨质释疏，干骺端骨质模糊和骨膜反应2)2)骨髓腔模糊，软组织肿胀，骨膜下新骨形成骨髓腔模糊，软组织肿胀，骨膜下新骨形成3)3)后期可见空腔、包壳和死骨后期可见空腔、包壳和死骨概述概述 病因病理病因病理 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗T2加权坏死骨呈低信号，脓腔呈高信号放射性核素的摄取增加，出现浓集图象T1加权坏死骨呈低信号，脓腔呈略高信号9 9.MRI.MRI检查检查8.8.放射性核素检查：放射性核素检查：概述概述 病因病理病因病理 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗早期诊断
8、n对于儿童若有下列表现均应考虑骨髓炎的可能：，高热、畏寒等全身症状，局部剧痛及深部压痛 2，白细胞计数明显增高，血培养阳性 3，局部分层穿刺有脓液和炎性渗出物 4，X线平片征象，两周左右方有变化，MRI具有早期诊断价值四四.早期诊断和鉴别诊断早期诊断和鉴别诊断概述概述 病因病理病因病理 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗诊断n对于儿童若有下列表现均应考虑骨髓炎的对于儿童若有下列表现均应考虑骨髓炎的可能：可能：，高热、畏寒等全身症状，高热、畏寒等全身症状，局部剧痛及明显压痛，局部剧痛及明显压痛，白细胞计数明显增高，白细胞计数明显增高，局部分层穿刺：具诊断价值，局部分层穿刺：
9、具诊断价值，有条件的医院可行同位素扫描，有条件的医院可行同位素扫描，血培养同样具有很大的价值，血培养同样具有很大的价值鉴别诊断n蜂窝织炎和深部脓肿：蜂窝织炎和深部脓肿：1 1、全身症状、全身症状不同不同 2 2、部位不同、部位不同 3 3、体征不一致、体征不一致鉴别诊断n风湿病和化脓性关节炎：儿童类风风湿病和化脓性关节炎：儿童类风湿性关节炎常和一过性红斑和多形性湿性关节炎常和一过性红斑和多形性红斑同时发生和消退，且肝脾淋巴结红斑同时发生和消退，且肝脾淋巴结多肿大。急性风湿热多为游走性、多多肿大。急性风湿热多为游走性、多发性关节炎，类风湿性关节炎为累及发性关节炎，类风湿性关节炎为累及双侧并可有对
10、称的病变关节肿胀出现双侧并可有对称的病变关节肿胀出现早，疼痛在关节部位，关节腔穿刺有早，疼痛在关节部位，关节腔穿刺有脓液脓液鉴别诊断n骨肉瘤和尤文肉瘤：可有肿瘤性发骨肉瘤和尤文肉瘤：可有肿瘤性发热，但起病不急骤，表面有曲张的热，但起病不急骤，表面有曲张的血管，可摸到肿块血管，可摸到肿块治疗：治疗：早期诊断，早期正确治疗1、抗生素治疗：对可疑病例立即用足量抗生素。联合用药 （抗革兰氏阳性球菌+广谱抗生素）抗生素后四种转归：A、在X线平片改变出现前全身及局部症状均消失骨脓肿形成前炎症已控制。B、在出现X线平片改变后全身及局部症状消失骨脓肿已被控制，不需手术，抗生素仍宜连用3-6周。治疗：治疗：C、
11、全身消退，局部症状抗生素不能消灭骨脓肿，需手术引流。D、全身及局部症状均不消失说明1、致病菌对抗生素具有耐药性；2、骨脓肿形成；3、产生迁徙性脓肿，为了保全生命切口引流很有必要。治疗：治疗：2、手术治疗：钻孔引流，开窗减压 时间：抗菌素应用4872小时局部症状不能控制者。目的：1、引流脓液，减少毒血症状。2、防止转为慢性3、全身辅助治疗：降温、补液、补热量、中药、少量多次新鲜血液。4、局部辅助治疗：皮肤牵引、石膏固定，以止痛，防止关节弯缩，病理骨折治疗n血源性骨髓炎急性期的治疗包括个方面：及早正确使用抗生素，局部脓液引流，患肢制动及加强全身抵抗力。抗生素应用若天无效，则应及时调整。体温正常，全
12、身症状消失后可适当减量在继续使用星期早期局部切开引流术：早期可减少毒素吸收，避免血管栓塞患肢太高及固定，可使患肢休息，减轻疼痛，防止病理性骨折全身支持疗法及对症治疗治疗：治疗：早期诊断，早期正确治疗1、抗生素治疗：对可疑病例立即用足量抗生素。联合用药 （抗G+球菌+广谱抗生素）2、手术治疗：钻孔引流，开窗减压 时间：抗菌素应用4872小时局部症状不能控制者。目的：1、引流脓液，减少毒血症状。2、防止转为慢性3、全身辅助治疗：降温、补液、补热量、中药、少量多次新鲜血液。4、局部辅助治疗：皮肤牵引、石膏固定，以止痛，防止关节弯缩，病理骨折治疗：治疗：早期诊断，早期正确治疗1、抗生素治疗：对可疑病例
13、立即用足量抗生素。联合用药 （抗G+球菌+广谱抗生素）2、手术治疗：钻孔引流，开窗减压 时间：抗菌素应用4872小时局部症状不能控制者。目的：1、引流脓液，减少毒血症状。2、防止转为慢性3、全身辅助治疗：降温、补液、补热量、中药、少量多次新鲜血液。4、局部辅助治疗：皮肤牵引、石膏固定，以止痛，防止关节弯缩，病理骨折五、慢性骨髓炎五、慢性骨髓炎n原因：原因：急性期未彻底控制，低毒性感染。n病理：病理：病变骨组织坏死，吸收，新骨替代或死骨形成，周围骨组织致密，硬化。外周骨膜形成新骨成为骨壳，大块死骨形成窦道形成，排出脓汁和骨碎片，长期不愈。临床表现和诊断：临床表现和诊断：静止期无症状。有窦道形成，
14、排出脓和死骨片，长期不愈。肢体变形，皮肤疤痕，关节挛缩，病理骨折。X线变化 以手术治疗为主手术原则：清除死骨、炎性肉芽组织和消灭无效腔。手术指征：有死骨形成、有无效腔及窦道流脓者。手术禁忌症：1、急性发作期清除死骨；2、有大块死骨而包壳未充分形成者。手术方法：清除病灶、消灭死腔、闭合创口。治疗治疗：第二节第二节 化脓性关节炎化脓性关节炎n由化脓性细菌所引起的关节内感染，称为化脓性关节。多见于儿童，发病部位以大关节多见n特点：特点：致病菌金葡多，常见于膝，髋。感染途径n血源性感染较多见n邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔n开放性关节损伤发生感染n医源性n病理：病理：浆液性渗出期：浆液性渗出
15、期：液清、软骨没破坏，功能可保正常。浆液性纤维素渗出期：浆液性纤维素渗出期：液混，纤维蛋白沉积，软骨 破坏，会出现功能障碍。脓性渗出期：脓性渗出期：关节液混，脓性，软骨破坏，累及软 骨下骨，关节功能明显障碍，强直。临床表现：临床表现：n一般全身症状：一般全身症状：起病急，寒战，高热。n局部症状：局部症状：关节迅速肿痛、红、功能障碍。nX线所见：线所见：较晚，不是早期诊断依据。n诊断：诊断：体征、症状、关节穿刺细菌培养。急性期9个月后鉴别诊断鉴别诊断n关节结核，风湿性关节炎，类风性关节炎，痛风。治疗：治疗：n 早期足量全身性抗菌素应用。n关节内注射抗生素n经关节镜治疗。治疗：治疗：n关节腔持续性灌洗n关节切开引流n石膏托固定，关节功能锻炼n畸形矫正术。
