1、消化道出血 消化内科 陈道荣1v 消化道出血是指从食管到肛门之间消化道的出血，是消化系统常见的病症。屈氏韧带以近的消化道出血上上消化道出血屈氏韧带至回盲部的消化道出血中中消化道出血回盲部以远的消化道出血下下消化道出血（一）上消化道出血1.食管疾病食管疾病：食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征），食管癌，食管损伤（器械检查、异物，放射性损伤、化学损伤），食管炎，食管憩室炎，主动脉瘤破入食管等2.胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、血管异常（胃粘膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病变）、息肉、胃间质瘤、门脉高压性胃病，血管瘤、异物或放射性
2、损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室、胃泌素瘤3.肝、胆道的疾病肝、胆道的疾病：肝硬化门脉高压食管和胃底静脉曲张破裂，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道，胆囊或胆管结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，胆道术后损伤4.胰腺疾病累及十二指肠胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿溃破v 消化性溃疡消化性溃疡v 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂v 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎v 胃癌胃癌（二）中消化道出血肠血管畸形、克罗恩病、肠憩室、钩虫感染、各种良恶性肿瘤（小肠间质瘤、淋巴瘤、腺癌、神经内分泌肿瘤）、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠及放射性肠炎等（三）下消化道出血 痔、肛裂是最常见的原
3、因，其他常见的病因有肠息肉、结肠癌、静脉曲张、神经内分泌肿瘤、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、感染性肠炎等）、肠道憩室、血管病变、肠套叠等（四）全身性疾病 不具特异性地累及部分消化道，也可弥散于全消化道1.血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、SLE、遗传性出血性毛细血管扩张等2.血液病：血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、DIC及其他凝血机制障碍3.其他：尿毒症、流行性出血热、钩端螺旋体病等v 消化道出血的临床表现取决于：出血量出血量 出血速度出血速度 出血部位及性质出血部位及性质 与患者的年龄及循环功能的代偿能力有关。与患者的年龄及循环功能的代偿能力有关。（一）呕
4、血与黑便:与出血量及出血部位有关出血部位在幽门以上（食管或胃出血）呕血及黑便；出血量少，速度慢黑便出血部位在幽门以下（十二指肠出血）呕血少见而多有黑便；如出血量大、速度快，可有呕血呕出血液的颜色取决于出血量、在胃内的停留时间及出血部位 出血量小，胃内停留时间长咖啡色或棕褐色（HB与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白）出血量大，胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出鲜红色或暗红色黑便柏油样便（硫化亚铁），上消化道出血或小肠出血（二）血便和暗红色大便 多为中或下消化道出血的临床表现，一般不伴有呕血。上消化道出血量大，在胃肠内停留时间短，亦可表现为解暗红色甚至鲜红色大便。高位小肠出血乃至右半结肠出血，如在
5、肠腔停留较久可呈柏油样。（三）失血性周围循环衰竭（与失血量、速度有关）小量失血1000ml，失血量为30%以上的血容量时，则有急性周围循环衰竭的表现：脉搏快细弱、呼吸急促、血压下降、甚至休克（四）贫血和血象变化 出血早期，HB、RBC、Hct无明显变化；随后组织液渗入血管内及输液等使血液稀释，可出现 HB、RBC、Hct下降，在出血后24-72h血液稀释达到最大限度。急性出血正细胞正色素贫血 慢性失血小细胞低色素贫血 大量出血2-5h，WBC轻到中度的增加，持续2-3d后恢复正常出血24h内网织RBC即可升高，出血停止后逐渐降至正常（五）发热 消化道大出血后，24h内可出现低热，持续3-5d后
6、降至正常。其原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍，消化道出血积血吸收等因素有关（六）氮质血症 消化道大量出血后数小时BuN开始上升，24-48h可达高峰（多数不超过14.3mmol/L）。3-4d后降至正常。大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收肠源性氮质血症 循环血容量减少肾前性氮质血症 大量或长期失血致肾小管坏死肾性氮质血症（一）确定消化道出血 1）临床表现：呕血和黑便、失血性周围循环衰竭，大便隐血(+)2）血象变化：HB、RBC、Hct的下降 排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血咯血与呕血的鉴别 口鼻咽喉部出血病史询问和口鼻咽喉部检查 食物或药物引起的黑便病史询问，大便
7、隐血检查（二）出血程度的评估和周围循环状态的判断出血量的估计出血量的估计*粪便隐血试验阳性 510ml*黑粪 50100ml*呕血 250300ml*出现全身症状 400500ml*周围循环衰竭 1000ml当患者消化道出血未及时排除，可通过其循环状态判断出血程度。体位性低血压体位性低血压：早期循环容量不足 平卧位转为坐位，Bp下降15-20mmHg，HR增快10次/分（三）判断出血是否停止临床上出现下列情况要考虑有活动性出血临床上出现下列情况要考虑有活动性出血1.反复呕血或黑便（血便）次数增多，粪质稀薄，肠鸣音活跃2.经快速输血输液，周围循环衰竭的表现未见明显改善；或虽暂时好转而又 再恶化3
8、.红细胞计数，Hb与Hct继续下降，网织红细胞计数持续升高4.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高5.胃管抽出物有较多鲜血（四）判断出血部位及病因既往病史、临床表现提供重要线索；确诊出血的原因与部位需要器械检查慢性、周期性、节律性上腹痛消化性溃疡服用非甾体抗炎药或应激状态急性糜烂出血性胃炎既往有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史；有肝功能损害与门脉高压的临床表现食管胃底静脉曲张破裂出血中年以上患者，有上腹痛，伴有纳差、消瘦胃癌可能（1）胃镜和肠镜：是诊断上、下消化道出血病因、部位和出血情况的首选检查。不仅可以直视病变、取活检，还能及时准确的止血治疗。检查时机：出血后24h48h，急诊内镜
9、 条件：P90mmHg（或较基础压不低于30mmHg），备好止血药物与器械，有条件可气管插管，以防误吸。检查中密切监护。（2）小肠镜和胶囊内镜：主要用于检查小肠病变所致的中消化道出血，在出血活动期或静止期均可进行。对小肠病变诊断的阳性率在60%-70%。（3）影像学：X 线钡剂造影有助于发现肠道憩室及较大的隆起或凹陷性肿瘤。腹部CT对于有包块、肠梗阻征象的患者有一定诊断价值选择性的动脉造影:内镜未能发现病灶，估计有消化道动脉性出血时，可选择此检查。超声、CT、MRI有助于了解肝胆胰的病变，诊断胆道出血有重要意义高龄患者（65岁）有严重的伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大
10、或短期内反复出血食管胃底静脉曲张破裂出血伴肝衰竭消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象（裸露血管，血痂）（一）一般的急救措施v 卧床休息，保持呼吸道通畅，防治窒息，必要时吸氧，活动性出血时禁食v 监测生命体征，观察有无活动性出血，定期复查Hb、RBC计数、Hct、BuN，必要时中心静脉压测定，心电监护(老年人）（二）积极补充血容量：立即配血，输足量全血v 紧急输血指征:1.收缩压90mmHg，或较基础压降低30mmHg2.心率增快120次/分3.Hb70g/L或Hct 25(三)止血措施1.食管胃底曲张静脉出血1）药物止血 *血管加压素(vasopressin)机制：收缩内脏血管，减少门脉
11、血流量，降低门静及侧枝循环压力用量：0.2-0.4 U/分持续静脉滴注不良反应：腹痛，血压升高，心律失常，心绞痛，心肌梗死建议：与硝酸甘油同时用；严重的不良反应减量停药禁忌：有冠心病、高血压者 v 生长抑素及其类似物机制：减少门脉及内脏血流量，减少钠水潴留，降低门脉压 优点：疗效确实，无全身血流动力学改变，短期使用几乎无严重不良反应缺点：价格较昂贵用法:14肽天然生长抑素(somatostatin)：首剂250ug静脉缓注,继以250ug/h静脉滴注，3mg+48mlNS/q12h静脉泵入 注意：该药半衰期短，中断超过5分钟须再次首剂 8肽生长抑素(octreotide)：首剂100ug静脉缓
12、注继以25-50ug/h持续静脉滴注优点：止血确实缺点：痛苦大 并发症多(吸入性肺炎、窒息食管粘膜坏死、心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施2）气囊压迫止血）气囊压迫止血 三腔二囊管三腔二囊管食管曲张静脉套扎术(EVL)食管曲张静脉硬化剂注射治疗(EIS)胃底静脉曲张组织粘合剂注射术 并发症：局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄对急性大出血的止血率达到95%急诊外科手术并发症多、死亡率高，目前多不采用如果上述内科治疗无效时可进行外科手术。1）抑制胃酸分泌的药物质子泵抑制剂(首选)：机制：血小板聚集及血浆凝血功能诱导的止血作用需在PH6才能有效发挥，而且新形成的血凝块在PH5的胃液中会被迅
13、速消化。因此抑制胃酸的分泌，提高胃内的PH值具有止血的作用。H2受体拮抗剂：抑酸作用不及质子泵抑制剂2）内镜止血 活动性出血的溃疡 有血管裸露的溃疡 方法：喷洒、注射疗法、高频电凝、金属钛夹等内镜治疗不成功时，可考虑行选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗 药物、内镜及介入治疗仍不能止血，持续出血将危及患者生命时，须不失时机进行手术。（1）炎症性及免疫性病变 较常见如IBD、过敏性紫癜等，应通过抗炎达到止血目的。糖皮质激素糖皮质激素：琥珀酸氢化可的松300-400mg/天或甲强龙 40-60mg/天静脉滴注。病情缓解后改口服泼尼松20-60mg/天 生长抑素或奥曲肽生长抑素或奥曲
14、肽 5-氨基水杨酸类氨基水杨酸类：适用于少量慢性出血（2）血管畸形小肠、结肠黏膜下静脉和黏膜毛细血管发育不良出血常可自行停止，但再出血率高，可达50%内镜下高频电凝或氩离子凝固器烧灼治疗凝血酶保留灌肠（左半结肠出血）。（3）各种病因的动脉性出血 内镜下止血 肠系膜上、下动脉介入栓塞治疗（吸收性明胶海绵颗粒或弹簧圈）经导管动脉内注入止血药物 生长抑素或奥曲肽静脉滴注（4）不明原因反复大量出血：内科保守治疗无效，危及生命，无论出血病变是否确诊，均需紧急手术治疗（5）肠息肉及痔疮：息肉内镜下切除 痔疮局部药物治疗、注射硬化剂及结扎疗法止血病例1：男，43岁，驾驶员。主诉：反复上腹胀痛3+年，加重伴黑
15、便2天。主要症状：上腹胀痛3+年伴反酸、嗳气，以饥饿痛为主，冬春季节好发。2天前自服去痛片2#后，解黑色稀糊样便6次，量共约600克，头昏、心悸、冷汗、黑蒙，无昏厥。近3月体重减轻3kg。不伴厌油、乏力、黄疸。查体：BP：110/68mmHg，P：90次/分，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺（），腹平软，上腹轻压痛，肝脾未及，移浊（），肠鸣音活跃。血常规：Hb:90g/L,WBC、PT正常。病例2：男，52岁，职员。主诉：恶心、呕血12小时，昏厥1次。主要症状：进食火锅后恶心、呕吐，前两次为胃内容物，进而呕鲜红色血液2次，量约1500ml，明显乏力、口干、头昏、冷汗、少尿，昏厥1次。有长期饮酒史。查体：BP：80/46mmHg，P：120次/分，贫血貌，四肢冷，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺（），腹饱满，上腹无压痛，肝脾未及，移浊（），肠鸣音活跃。血常规：WBC:3.2,RBC:3.7,PT:5.6,HB:60
