1、肿瘤学肿瘤学复旦大学附属肿瘤医院周振华第一节第一节 概述概述n中医对肿瘤的认识n商周时代“瘤”n先秦时期周礼，记载有专门治疗肿瘤一类疾病的医生，当时称“疡医”，负责治疗“肿疡”。n内经“积聚”、“噎膈”、“肠覃”n汉代华陀在中藏经中指出，“夫痈疽疡肿之所作为也，皆五脏六腑蓄毒不流则生矣，非独因荣卫壅塞而发者也。”n宋卫济宝书“癌”、“岩”n宋元的医学家在论述乳癌时均用“岩”字。n由于历史条件的限制，不能象现代肿瘤学那样对肿瘤分类明确，有时会把恶性肿瘤和良性肿瘤混在一起，但祖国医学对肿瘤丰富和详细的记载，实在是难能可贵。病因病机病因病机n外邪致病n辐射，化学物，病毒等n七情内伤n饮食劳伤n膏粱厚
2、味，辛辣刺激物n先天禀赋n致癌基因n以上因素，导致机体脏腑功能失调，气血紊乱，导致气滞、血淤、痰凝等，形成肿瘤病因病机n肿瘤早期n实证居多n肿瘤中期n虚实夹杂n肿瘤晚期n阴阳俱虚之危象诊断要点n区分良、恶性肿瘤n确诊要靠病理诊断病理诊断n明确肿瘤发生部位n确定肿瘤分期治疗原则n辨证论治n辨病论治辨证论治n 气滞n 血瘀n 痰结n 湿阻n 寒凝n 热盛n 虚证气滞n主要症候n郁闷不舒，胸胁胀痛，腹胀满嗳气，腹痛n治疗方法n理气n代表方药n木香、青皮、枳壳、乌药等 血瘀n主要症候n体内有积块，痛有定处，舌质紫暗，有瘀斑n治疗方法n活血化瘀 n代表方药n红花、川芎、赤芍、三棱、莪术等 痰结n主要症候
3、n咳嗽痰鸣，恶心呕吐 n治疗方法n化痰n代表方药n半夏、陈皮、南星、川贝母等 湿阻n主要症候n水肿，胸水，腹水，胸脘闷n治疗方法n化湿n代表方药n苍术、厚朴、陈皮等 寒凝n主要症候n恶寒喜暖，四肢冷，大便稀，n治疗方法n温化n代表方药n附子、干姜、肉桂等 热盛n主要症候n发热、口干，咽燥、便干溲赤 n治疗方法n清热解毒n代表方药n黄芩、黄柏、黄连等 虚证n主要症候n气虚、血虚、阴虚、阳虚 n治疗方法n补益n代表方药n人参、党参、黄芪、当归、熟地、阿胶等 辨病论治n筛选出有抗癌作用的药物n清热解毒类鸦胆子、半支莲、白花蛇舌草、山慈姑n活血化瘀类蜈蚣、斑蟊、全蝎n化痰祛湿类半夏、南星、黄药子n补益
4、类人参、党参、黄芪、灵芝n其他 威灵仙、蟾蜍第二节 各论肝癌n全球全球发病 62.6万/年死亡 59.8万/年中国中国发病 34.7万/年(55%)死亡 32.3万/年(45%)生存期短生存期短,预后差预后差占我国癌症死因的第二位CA Cancer J Clin,2005肝癌是全球第6大肿瘤中国是肝癌高发国家肝癌发病原因n病毒性肝炎n乙肝，我国肝癌病人中95%以上有HBV感染的证据。n丙肝n黄曲霉毒素n我国肝癌的地域分布与黄曲霉菌污染分布基本相一致；在粮、油和食品受黄曲霉毒素污染严重的地区，肝癌的发病与死亡率也高。n饮水污染n藻类毒素，长期饮宅沟塘水肝癌发病率最高。n其他因素n饮酒，特别是酗酒
5、，损害肝功能。n遗传肝癌病理类型n肝细胞肝癌（90%）n胆管细胞癌n混合型肝癌n特殊类型的肝癌：纤维板层型肝癌、肝母细胞瘤等中医对肝癌的认识n中医文献无肝癌名称n有类似肝癌的临床表现,散见于历代文献n“积聚”、n“臌胀”、n“黄疸”、n“肝积”n病因病机：n气滞血淤n湿热蕴结n肝肾阴衰n正气虚衰n辨证论治n气滞血淤n湿热内蕴n阴虚内热辨证论治的探索健脾理气法治疗肝癌n癌肿患者的辨证论治特点n1 癌肿患者有无证可辨的现象，即患者可以没有症状，也没有脉、舌方面的异常。n2 癌肿患者，特别是晚期患者，可以出现众多的症状，如何抓住主要环节，予以辨证，尚待深入探索。n3 即使按照传统理论，辨证明确，论治
6、合理，但疗效也不一定理想，即癌肿仍难消失。n因此，癌肿领域的辨证论治甚有探索的必要。n对于前两点，即“无证可辨”或“症状众多”的问题，应从癌肿的整个演变过程着手，抓住主证，确立病机，然后论治。n至于后一点，即疗效问题，应从明确适应证着手。以原发性肝癌为例n原发性肝癌早期，可以“无证可辨”，至中期以后，则症状众多。n从肝癌整个演变过程看，国内肝癌多数与乙型肝炎有关。n较普遍的传变规律：乙型肝炎病毒感染肝硬变甲胎蛋白升高临床有肝癌体征晚期。n在乙型肝炎慢性活动期至肝硬变，多数已可有脾虚的表现，至甲胎蛋白升高时，脾虚、气滞的症状已较明显。n腹胀、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、肝区疼痛、发热n我们对于慢
7、性乙型肝炎及早期肝硬变，常用健脾方剂治疗。n我们曾在人群普查时发现的甲胎蛋白升高者，予健脾理气方治疗，其2年内的肝癌出现率远低于未用中药治疗组。n肝癌的主要病机为脾虚，予以健脾方剂治疗，肝癌生存率较高。肝癌的治疗现状治 疗肝癌的治疗现状概述n早期肝癌患者的治疗首选治愈性治疗方案早期肝癌患者的治疗首选治愈性治疗方案n手术切除、肝移植、局部消融n覆盖约3040的HCC早期患者n中晚期肝癌患者：中晚期肝癌患者：70%70%n肝动脉化疗栓塞（TACE），对部分患者有益n结合放疗、中药可提高生存率n分子靶向治疗Zhou XD et al.Cancer 2001;91:1479Llovet JM,et a
8、l.Lancet 2003;362:190717Llovet JM and Bruix J.J Hepatol 2008;48:S20-S37肝癌的治疗热点分子靶向治疗索拉非尼（sorafenib）n一种口服的多靶点、多激酶抑制剂。n抑制肿瘤细胞增殖和抑制肿瘤新生血管形成的双重作用。n因SHARP与Oriental 研究结果，索拉非尼被确认为晚期肝癌的一线标准治疗。靶向治疗存在的问题及展望n一个误区认为靶向治疗的毒性会比较小n注意，大多数病人在用药期间还是出现了不同程度的毒副反应，常见的有恶心、腹泻、乏力、蛋白尿、高血压和痤疮样皮疹，尤其是皮肤系统的反应。n分子靶向抗肿瘤治疗，并非对所有病人均
9、有效，且临床有效性也不尽人意。n肿瘤的高度异质性可能是临床有效率低的原因。n因此，寻找特定肿瘤分子标记物，选择敏感人群，从根本上实现量体裁衣的个体化治疗势在必行。肝癌的中医治疗n作为综合治疗的一部分，与手术、放化疗同用n目的是增效减毒。n减轻放疗、化疗的不良反应，使患者能较顺利地完成疗程。n在一定程度上提高放疗、化疗的疗效。n提高远期疗效。n作为主要的治疗方法，针对不适合手术、放化疗的患者。n目的是改善症状和提高生存质量，同时控制癌肿使患者长期带瘤生存。n对某些终末期肝癌患者n目的是减轻症状，在一定程度上改善患者的生存质量。原发性肝癌服用及不服用中药的生存期比较原发性肝癌服用及不服用中药的生存
10、期比较患者人数中位生存期(days)平均生存期 (days)1年生存率3年生存率5年生存率服用中草药治疗522(82.6%)32660247.37%15.37%9.08%不服用中草药治疗110(17.4%)28542841.29%10.65%0 P=0.0207中医治疗中医治疗综合治疗模式综合治疗模式治疗方式例数中位生存期（天）TACE放疗中草药96627TACE中草药316323单独TACE74297单独中草药54151未行任何治疗2451中西医结合研究进展n健脾理气法预防肝癌n健脾理气法治疗肝癌n健脾理气法联合放射治疗肝癌n健脾理气法联合肝介入治疗肝癌典型病例分析Jul 30,1999 B
11、efore TreatmentWei-ming Li,Male,47yrs,Biopsy:HCCMay 09,2000 After 40Gy/20Fx/30d RadiotherapyJan 03,2003 After Second TACE胃 癌n我国是胃癌的高发国家n“噎膈”、“反胃”等胃 癌n病因病机病因病机n胃中无阳n内伤七情n热结伤津胃 癌n辨证论治辨证论治n肝胃不和n脾胃虚弱n瘀血内阻n胃阴不足n气血两虚n痰湿凝结常见的肿瘤中西医结合规划化方案n胃癌，n期：给与根治性手术，术前不用中药或化疗，术后中药调理脾胃、益气养阴为主。n期：给与根治性手术，术前可短时间用中药，术后可加化疗加中
12、药，中药服用需观察至5年。n期：争取根治性手术，术前可予化疗或中药治疗。术后应予化疗、放疗、中药治疗等，并用中药长期巩固疗效。n4期：如能切除，可做胃及被侵脏器切除；如不能切除，可做姑息性手术或改道。如不能手术，可予中西医综合治疗。肺 癌n常见恶性肿瘤之一n中医n“虚劳”、“肺痿”、“咯血”肺癌n病因病机n外邪袭肺n痰浊凝结n正气虚弱肺 癌n辨证论治n阴虚n气虚n痰浊n血瘀n气阴两亏中西医结合治疗肿瘤探索中西医结合治疗肿瘤探索n国际合作n临床研究n实验研究 国际合作nComplementary and Alternative Medicine(CAM)nIntegrative Medicine
13、美国德州大学安德生（MD Anderson）肿瘤中心与复旦大学肿瘤医院获NCI基金资助共同研究中医药治疗癌症Dana-Farber Cancer Institute(DFCI)nFound in 1947 by Sidney Farber,MD.nA teaching affiliate of Harvard Medical School.Patient care(outpatients clinic visits and infusions)208,745Employees3279(part-time:353)Zakim Center for Integrative TherapiesnOp
14、ened in November 2000.nNamed in memory of Leonard P.ZakimnPatients with pain,fatigue,anxiety,other symptoms(e.g.,nausea,neuropathy)nDec,6,2006-Nov,7,2007 visitsAcupuncture:1309Massage762Reiki97Music therapy2Nutrition886Clinical observationnAcupuncture clinicnMassage clinicnNutrition observationnReik
15、i observation nMusic therapy observation nQigong observation followed 实验研究实验研究 n辨证论治的实验研究n根据患者的症候、舌象、脉象，按照中医理论归纳、分析、用中药进行辨证论治。n抗癌药物筛选n有抑瘤作用的中药n多味药物组成的复方在动物的抗癌筛选中，不一定有抗癌的作用。但在治疗癌肿患者又可见到疗效。中药抗癌药物的研究华蟾素治疗肝癌、肺癌、胰腺癌的临床I期临床试验n目的n观察肝癌、胰腺癌、非小细胞肺癌的最大耐受剂量（MTD）n观察华蟾素治疗的不良反应。n观察华蟾素治疗上述肿瘤的有效性n检测受治病人的血浆强心苷的浓度。入组标
16、准入组标准n病理确诊的III/IV期的肝细胞肝癌、非小细胞肺癌和胰腺癌n预期生存期大于3个月nKPS/=60n签署知情同意书 n间隔既往放、化疗1个月以上 n骨髓功能、肝、肾功能正常 n心脏射血分数/=50%n如果使用过华蟾素，则必须间隔1个月以上治疗程序治疗程序n华蟾素为静脉使用 n联系注射14天后，停7天为一疗程n病人将接受2个疗程治疗病病 例例n自2005年1月至2006年7月，共入组病人15例（每3例一个剂量组）n15例病人共接受了38个疗程的治疗(3例1个疗程，10例2个疗程，1例7个疗程，1例8个疗程）病例一般资料病例一般资料Variables性别性别男男11女女4年龄年龄55 2
17、970肿瘤类型肿瘤类型肝细胞肝癌肝细胞肝癌11胰腺癌胰腺癌 2非小细胞肺癌非小细胞肺癌 2分期分期III2IV13既往治疗与否既往治疗与否是是12否否3KPS907806702不良事件不良事件IIIIIIIVIIIIIIIV白细胞减少白细胞减少 4110水肿水肿1100中性粒细胞减少中性粒细胞减少1200皮疹皮疹1100血小板减少血小板减少3100疲劳疲劳2200贫血贫血1200疼痛疼痛4400胆红素升高胆红素升高4100头晕头晕2000转氨酶升高转氨酶升高2010口腔溃疡口腔溃疡1000便秘便秘1100胸闷胸闷2000恶心、呕吐恶心、呕吐1100心悸心悸1100腹泻腹泻2100高血压高血压0
18、100毒毒 性性n没有剂量限制性毒性（DLT）出现.n虽然华蟾素中含有强心苷，但没有观察到心脏毒性 典型病例典型病例n2005年6月14日入组n肝穿刺活检：低分化肝细胞肝癌n无既往治疗病史n接受华蟾素治疗共15疗程(10ml/m2)，2006年5月14日复查肿瘤PDnTTP:11.1 月Typical Case Jun 9,2005 Jul 20,2005 Sep 6,2005生存期生存期month181614121086420Cum Survival1.0.9.8.7.6.5.4.3.2.10.0Overall survival ranges from 1.2 months to 16.4
19、months (median OS is 7.5 months).结结 论论n在研究中没有到达MTD剂量，没有观察到DLT。n在研究中，最大剂量为目前临床使用的约8倍，仅观察到轻微不良反应。n观察到部分病人肿瘤稳定，有1例病人肿瘤缩小。Cancer 2009;115:5309-5318 IF5.238临床研究临床研究 n中西医结合n改善症状，提高生存质量，延长生存期，n在一定程度上稳定和缩小肿瘤。n与手术、放疗、化疗相结合，减少毒副作用，并提高远期疗效。n西医对癌肿的局部治疗，以及中医对宿主的整体治疗相结合。胰腺癌的中医治疗探索Diagnosed date:31/08/2004Last Fol
20、low-up:31/12/2009Survives:65 monthsDept.of Integrative OncologyPancreatic Cancer with liver and lung Matastasis.胰腺癌胰腺癌Qingyihuaji Formula（QYHJ）Amorphophallus rivieri DurieuOldenlandia diffusa(Willd)RoxbScutellaria barbata D.DonAmomum cardamomum L.Gynostemma pentaphyllum(Thunb.)Mak.临床和实验研究表明，临床和实验研究表
21、明，QYHJ对胰腺癌有效对胰腺癌有效Dept.of Integrative Oncology生存月数60544842363024181260Survival1.0.8.6.4.20.0清胰化积中药非清胰化积中药 QYHJ Herbs P0.001Dept.of Integrative OncologyQYHJ untreatedQYHJ treatedQYHJ untreatedQYHJ treatedQYHJ treatment inhibited growth of SW1990 in vivoDept.of Integrative OncologySki positive (n=49)S
22、ki negative (n=22)P=0.0024Months after surgerySurvival raten=71Ski+Ski-Ski expressionNo.of ptsPositive n=49Negative n=22P-valueAge(years)Means.d.7158.511.057.013.00.6094Gender Male4935140.2572 Female22148Histopathologic grading G1211290.0820 G2,3503713D e p t h o f invasion T1,24424200.0133 T3,42725
23、 2L y m p h n o d e metastasis Negative3824140.1278 Positive3325 8Pathologic stageI,II6544210.2156 III,IV 6 5 1Correlation between Ski expression and clinicopathological factors in pancreatic adenocarcinomaDept.of Integrative OncologyDownregulation of Ski inhibited cell proliferation both in vitro and in vivo.Dept.of Integrative OncologyModel of QYHJ herbs effects in anti-pancreatic cancerDept.of Integrative Oncologyn国家重点专科n中西医结合肿瘤n国家“十二五”重点专病n中西医结合胰腺癌n上海市“中医肝癌”特色专科，n上海市“中西医结合治疗胰腺癌”优势专科n“国际整合医学肿瘤中心”n由复旦大学附属肿瘤医院和MD安德森癌症中心共同组建的
