1、第二节 病毒性肝炎 病毒性肝炎按病原分为甲、乙、丙、丁、戊型五种肝炎。庚、输血传播病毒 乙型肝炎多见 严重威胁孕产妇生命，间接死因第二位妊娠时肝脏的生理变化 形态不变,组织学正常,肝糖原稍增加,肝功能可稍高于正常，分娩后恢复。（图）妊娠时肝脏的生理变化血清蛋白总蛋白60g/L，白蛋白降低明显血清酶活性ALT、AST稍高或正常碱性磷酸酶升高。凝血功能纤维蛋白原增加、凝血酶原时间正常妊娠对病毒性肝炎的影响易患肝炎肝炎加重重症肝炎新陈代谢营养消耗糖原储备分娩消耗雌激素胎儿代谢肝内解毒脂肪转运胆汁排泄妊高征肝坏死病毒性肝炎对妊娠的影响 对母体的影响 对胎儿的影响 母婴传播对母体的影响妊娠期分娩期及产后
2、早孕反应重易患妊高征产后出血DIC病死率极高对胎儿影响早产早产流产流产畸形畸形2倍倍母婴传播病毒种类传播途径母婴传播HAV嗜肝RNA粪-口分娩期前后HBV嗜肝DNA经胎盘、母血、羊水、唾液、乳汁妊娠期分娩期产后HCVRNA有HDV缺陷性RNA 与HBV相伴少见HEVRNA粪-口无慢肝慢肝85-90%早期早期0中期中期25%晚期晚期70%诊断病史 与患者接触半年内输血注射血制品 潜伏期 A（2-7W）、B（1.5-5月)、C（2-26周)、D（4-20周)、E(2-8周)临床表现 消化道症状、感染表现、黄疸、肝脾大辅助检查 ALT、virus抗原、抗体阳性、血尿胆红素妊娠合并重度肝炎诊断要点 重
3、症肝炎重症肝炎消化道症状加重消化道症状加重 频繁呕吐频繁呕吐 腹胀腹胀 腹水腹水 黄疸加深黄疸加深 血清总胆红素血清总胆红素171mol/L（10mg/L）凝血功能凝血功能 全身出血全身出血肝性脑病肝性脑病 烦躁不安、烦躁不安、嗜睡昏迷嗜睡昏迷肝肾综合征肝肾综合征 急性肾衰急性肾衰肝功明显异常肝功明显异常 酶胆分离酶胆分离 白白/球倒置球倒置妊娠合并肝炎鉴别诊断 妊娠剧吐引起的肝损害 妊高征引起的肝损害 妊娠期肝脏胆汁郁积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP
4、）妊娠药物性肝损害妊娠合并肝炎鉴别诊断症状、体征化验病原结局妊娠剧吐尿酮体+ALT轻阴性良好妊高征妊高征表现ALT轻阴性良好ICP瘙痒、轻度黄疸胆酸直胆ALT轻阴性胎儿差AFLP重症肝炎表现“亮肝”阴性极差药物肝损 黄疸、瘙痒ALT嗜酸粒细胞停药恢复脂肪肝 妊娠期突发的疾病，起病也急，转氨酶增高不明显，血胆红素高而尿胆红素阴性。黄疸、昏迷及脱水。最后出现肝肾综合症。肝活检，肝小叶的弥漫性脂肪变性。黄疸型肝炎 起病后一周左右出现黄疸，巩膜及皮肤黄染。血中胆红素增高。有时症状可突然加剧，于起病后710天，黄疸进行性加深、持续剧吐、高热、头痛，特别严重者，起病急，黄疸可不重而发生低血糖等，表示肝实质
5、的严重坏死，病人烦燥不安、谵妄而进入昏迷。妊娠期重型黄疸性肝炎又称为妊娠期急性黄色肝萎缩，死亡率极高。预防 加强卫生保健 HBV的免疫预防 HCV的预防HBV的免疫预防种类时间制剂方法免疫率主动免疫出生24h1月6月乙肝疫苗301010肌注75%被动免疫出生后1月3月HBIG0.5ml0.16ml/Kg0.16ml/Kg肌注71%联合免疫同主动免疫出生后48h同主动免疫HBIG0.5ml肌注94%处理 妊娠期病毒性肝炎的处理原则 重症肝炎的处理要点 产科处理妊娠期病毒性肝炎的处理原则预防感染勿用损肝药物黄疸住院药物保肝饮食三高一低休息重症肝炎的处理要点新鲜血浆白蛋白调节肝细胞代谢保肝六合氨基酸
6、等改善脑营养预防感染谷氨酸钠(钾)精氨酸口服新霉素大便通畅饮食低蛋白高热量重症肝炎的处理要点肝素肝素抗凝血酶抗凝血酶维生素维生素K K纤维蛋白原纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血酶原复合物新鲜血新鲜血产科处理 妊娠期 分娩期 产褥期产科处理早期早期中中晚期晚期积极治疗积极治疗好转后人工流产好转后人工流产维生素维生素C、K妊高征治疗妊高征治疗终止妊娠终止妊娠分娩期备新鲜血备新鲜血缩短第二产程缩短第二产程防产后出血防产后出血胎吸胎吸产钳产钳产道损伤产道损伤胎盘残留胎盘残留用缩宫素用缩宫素重症者积极控制重症者积极控制24h剖宫产剖宫产产科处理控制感染 防止慢性肝炎哺乳广谱抗生素HBsAg阳性可哺乳HBeAg阳性回奶免疫预防思考题 妊娠合并肝炎鉴别诊断 病毒性肝炎对母儿的影响
