1、CompanyLOGO病毒性脑膜脑炎病毒性脑膜脑炎 治疗药物分析治疗药物分析1 1例例性别：男性；性别：男性；年龄：年龄：3333岁；岁；身高：身高：176cm176cm；体重：体重：71kg 71kg 体重指数：体重指数：22.6kg/m22.6kg/m2 2；主诉：发热伴肢体抽搐主诉：发热伴肢体抽搐5 5天，加重半天；天，加重半天；入院时间：入院时间：20112011年年5 5月月2323日；日；病史摘要病史摘要 患者于患者于5 5月月1818日受凉后出现发热，最高日受凉后出现发热，最高4040，伴头痛，无，伴头痛，无恶心呕吐、咳嗽咳痰、腹痛腹泻等症状，自行服药无明显好恶心呕吐、咳嗽咳痰、
2、腹痛腹泻等症状，自行服药无明显好转，转，5 5月月2020日上午患者突发意识丧失、肢体抽搐、双眼向上凝日上午患者突发意识丧失、肢体抽搐、双眼向上凝视、牙关紧闭，持续视、牙关紧闭，持续2 2分钟左右自行缓解，外院就诊，诊断为分钟左右自行缓解，外院就诊，诊断为“病毒性脑炎病毒性脑炎”，给予抗癫痫（丙戊酸钠）、抗病毒（阿昔，给予抗癫痫（丙戊酸钠）、抗病毒（阿昔洛韦）、脱水降颅压等治疗，患者体温有所好转，但仍反复洛韦）、脱水降颅压等治疗，患者体温有所好转，但仍反复有肢体抽搐，有肢体抽搐，5 5月月2323日中午再次出现意识丧失，四肢强直阵挛日中午再次出现意识丧失，四肢强直阵挛症状，予以咪唑安定静脉泵入
3、控制，为进一步治疗转入我院。症状，予以咪唑安定静脉泵入控制，为进一步治疗转入我院。病史摘要病史摘要既往史既往史:平素体质良好，否认慢性病史；平素体质良好，否认慢性病史；用药史：院外用药史；用药史：院外用药史；过敏史：否认药物、食物过敏史；过敏史：否认药物、食物过敏史；个人史：无吸烟嗜好，偶尔饮酒（啤酒为主）；个人史：无吸烟嗜好，偶尔饮酒（啤酒为主）；家族史：否认遗传病史，传染病史；家族史：否认遗传病史，传染病史；病史摘要病史摘要入院查体：入院查体：T 37.2T 37.2，P 80P 80次次/分，分，R 18R 18次次/分，分，Bp Bp 120/80mmHg120/80mmHg，神志药眠
4、状态，查体不配合，双肺呼吸音粗，神志药眠状态，查体不配合，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，腹软，肠鸣音可，颈项强可闻及痰鸣音，腹软，肠鸣音可，颈项强3 3指，四肢肌张力正指，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：外院检查腰穿示颅内压辅助检查：外院检查腰穿示颅内压300mmH300mmH2 2O O，脑脊液白蛋白，脑脊液白蛋白392mg/L392mg/L，糖，糖5.18mmol/L5.18mmol/L，氯，氯127mmol/L127mmol/L，头颅，头颅MRIMRI示双侧颞叶示双侧颞叶内侧面内侧面DWIDWI、T2T2可见高信号。可见高信号。病史
5、摘要病史摘要诊断：诊断：1.1.病毒性脑膜脑炎病毒性脑膜脑炎 2.2.症状性癫痫；症状性癫痫；部分性发作继全面性发作部分性发作继全面性发作 病史摘要病史摘要 主要治疗药物主要治疗药物抗病毒抗病毒注射用阿昔洛韦注射用阿昔洛韦 500mg q8h ivgtt500mg q8h ivgtt5.236.75.236.7脱水脱水甘露醇注射液甘露醇注射液 125ml q12h ivgtt125ml q12h ivgtt5.24-5.305.24-5.30抗癫痫抗癫痫丙戊酸钠片丙戊酸钠片0.2g tid po0.2g tid po5.23-5.255.23-5.25丙戊酸钠片丙戊酸钠片0.5g bid po
6、0.5g bid po5.26-6.25.26-6.2丙戊酸钠片丙戊酸钠片0.5g qid0.5g qid popo6.3-6.76.3-6.7丙戊酸钠片丙戊酸钠片0.5g tid po0.5g tid po6.8-6.196.8-6.19丙戊酸钠口服液丙戊酸钠口服液 5ml qd po5ml qd po6.13-6.196.13-6.19苯巴比妥注射液苯巴比妥注射液 0.2g 0.2g 肌肉注射肌肉注射 q12hq12h5.235.265.235.26苯巴比妥注射液苯巴比妥注射液 0.1g 0.1g 肌肉注射肌肉注射 q12hq12h5.27-5.285.27-5.28卡马西平片卡马西平片
7、0.1g qd po 0.1g qd po 5.316.25.316.2主要治疗药物主要治疗药物抗感染抗感染注射用头孢哌酮他唑巴坦钠注射用头孢哌酮他唑巴坦钠 2.25g 2.25g q8h ivgttlq8h ivgttl5.25-5.315.25-5.31注射用头孢哌酮他唑巴坦钠注射用头孢哌酮他唑巴坦钠 2.25g 2.25g bid ivgttlbid ivgttl6.1-6.56.1-6.5防治应激性溃疡防治应激性溃疡注射用泮托拉唑钠注射用泮托拉唑钠 40mg q12h ivgtt40mg q12h ivgtt5.23-5.315.23-5.31奥美拉唑肠溶片奥美拉唑肠溶片 20mg q
8、d po20mg qd po6.16.76.16.7护肝治疗护肝治疗多烯磷脂酰胆碱注射液多烯磷脂酰胆碱注射液 20ml qd 20ml qd 静静脉注射脉注射6.76.156.76.15营养神经营养神经维生素维生素B1B1片片 10mg tid po10mg tid po5.31-6.185.31-6.18维生素维生素B2B2片片 10mg tid po 10mg tid po 5.31-6.18 5.31-6.18 甲钴胺胶囊甲钴胺胶囊 500ug tid po 500ug tid po 5.31-6.18 5.31-6.18 主要实验室数据主要实验室数据项目日期项目日期5.215.26项目
9、日期项目日期5.26颅内压颅内压mmH2O300245细菌培养细菌培养+药敏药敏无需氧菌生长无需氧菌生长白细胞（白细胞（106/L）20涂片查隐球菌涂片查隐球菌未找到未找到糖（糖（mmol/L）5.184.9涂片查抗酸杆菌涂片查抗酸杆菌未找到未找到蛋白质蛋白质（0.15-0.45g/L）0.37涂片查细菌涂片查细菌未找到未找到氯（氯（mmol/L）127130单纯疱疹病毒抗体单纯疱疹病毒抗体2项项阴性阴性IgM（0-1.3mg/L）0.336IgG（0-34mg/L）41.88白蛋白白蛋白（0-350mg/L）392275IgA（0-5mg/L）11脑脊液检查脑脊液检查患者安全联盟 主要实验室
10、数据主要实验室数据日期日期5.235.245.255.265.306.26.76.136.17WBC(4-10*109/L)11.88 10.55 14.84-11.77-9.096.835.90N%（51-75%）86.894.986.3-84-68.871.451.8血糖血糖（mmol/L）8.28.28.9-4.5-4.75.0谷草转氨酶谷草转氨酶（0-35U/L）-39-22-49921925谷丙转氨酶谷丙转氨酶（0-40U/L）-28-33-57672433肌酐（肌酐（44-106mmol/L）172154-83-8788血常规、血生化检查血常规、血生化检查主要实验室数据主要实验室数
11、据日期日期5.245.245.245.28标本标本痰（培养）痰（培养）痰（涂片）痰（涂片）痰（涂片）痰（涂片）痰痰(培养培养)结果结果肺炎克雷伯（对所用药物肺炎克雷伯（对所用药物敏感）敏感）发现发现G菌菌未见菌丝孢子未见菌丝孢子未见细菌未见细菌病原学检查病原学检查丙戊酸钠有效血药浓度检查丙戊酸钠有效血药浓度检查日期日期5.245.245.305.306.16.16.76.76.136.136.176.17血药浓度血药浓度（ug/mlug/ml）41.9941.9938.9138.9141.5641.5662.9662.9667.7667.7666.0466.04S S：药眠状态药眠状态O O：
12、T 37.2T 37.2 ，P 80P 80次次/分，分，R 18R 18次次/分，分，Bp 120/80mmHgBp 120/80mmHg，双肺呼吸音粗，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，腹软，肠鸣音可，颈项强可闻及痰鸣音，腹软，肠鸣音可，颈项强3 3指，四肢肌张力正常，生理反射指，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。存在，病理反射未引出。WBC 11.88WBC 11.88*10109 9/LN%86.8%/LN%86.8%；血糖血糖 8.2mmol/L 8.2mmol/L 肌酐肌酐 172mmol/L172mmol/L，电解质，血气分析，尿常规等未见明显异常电解质，血气分析，尿常规等
13、未见明显异常A A：持续心电、：持续心电、血氧监测，留置鼻饲管、尿管；患者体温及血象均高，注意血氧监测，留置鼻饲管、尿管；患者体温及血象均高，注意监测；予以抗病毒、抑酸、抗癫痫及对症支持治疗；监测；予以抗病毒、抑酸、抗癫痫及对症支持治疗；P P：注射用阿昔洛韦：注射用阿昔洛韦 500mg q8h ivgtt500mg q8h ivgtt 丙戊酸钠片丙戊酸钠片 0.2g 0.2g tidtid popo 苯巴比妥注射液苯巴比妥注射液 0.2g 0.2g 肌肉注射肌肉注射 q12hq12h 注射用泮托拉唑钠注射用泮托拉唑钠 40mg q12h ivgtt40mg q12h ivgtt 病程进展病程
14、进展-5.23病程进展病程进展-5.25S S（家属）：头痛减轻，仍有癫痫发作，主要表现为双眼上翻、口面部肌肉（家属）：头痛减轻，仍有癫痫发作，主要表现为双眼上翻、口面部肌肉抽搐，无四肢强直、大小便失禁，每次持续约十余秒后自行缓解抽搐，无四肢强直、大小便失禁，每次持续约十余秒后自行缓解 ；O O：T 38.7 T 38.7，查体意识清楚，表情木然，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵，查体意识清楚，表情木然，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈强敏，颈强2 2横指，克氏征阴性，四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射对称存横指，克氏征阴性，四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射对称存在，双侧病理征阴性。心肺听诊基本正
15、常。头颅在，双侧病理征阴性。心肺听诊基本正常。头颅MRIMRI：双侧海马、岛叶及外：双侧海马、岛叶及外囊异常改变，符合病毒性脑膜炎表现。囊异常改变，符合病毒性脑膜炎表现。WBC 14.84WBC 14.84*10109 9/L N%/L N%86.3%；血糖血糖8.9mmol/L8.9mmol/L肌酐肌酐 154mmol/L154mmol/L；丙戊酸血药浓度丙戊酸血药浓度(41.99ug/ml)(41.99ug/ml)；A/P:A/P:注射用头孢哌酮他唑巴坦钠注射用头孢哌酮他唑巴坦钠 2.25g q8h ivgttl2.25g q8h ivgttl 丙戊酸钠片加量至丙戊酸钠片加量至0.5g b
16、id po0.5g bid po患者安全联盟 病程进展病程进展5.31S S：头痛不明显，无恶心呕吐感，仍诉反复癫痫发作，主要表现为口角抽动；：头痛不明显，无恶心呕吐感，仍诉反复癫痫发作，主要表现为口角抽动；现记忆减退，有咳嗽，痰响。现记忆减退，有咳嗽，痰响。O O：T 37.2 T 37.2，意识清楚，颈强，意识清楚，颈强2 2横指，余神经系统检查阴性。心肺听诊未横指，余神经系统检查阴性。心肺听诊未见异常，腰穿示颅内压见异常，腰穿示颅内压245mmH245mmH2 2O O，血常规，血常规WBC 11.77 WBC 11.77*10109 9/L/L，N%84%N%84%；丙戊酸血药浓度丙戊
17、酸血药浓度(31.91ug/ml)(31.91ug/ml)；痰培养（；痰培养（-）；脑电图中）；脑电图中-重度异常，癫重度异常，癫痫放电；痫放电；A/PA/P：停甘露醇注射液：停甘露醇注射液 ；苯巴比妥注射液；停注射用泮托拉唑钠；苯巴比妥注射液；停注射用泮托拉唑钠；加用卡马西平片（加用卡马西平片（0.1g qd po0.1g qd po）；）；加用奥美拉唑肠溶片（加用奥美拉唑肠溶片（20mg qd po20mg qd po）注射用头孢哌酮他唑巴坦钠减量（注射用头孢哌酮他唑巴坦钠减量（2.25g bid ivgtt)2.25g bid ivgtt)；停用卡马西平片，丙戊酸钠片加量至停用卡马西平片
18、，丙戊酸钠片加量至 0.5g qid6.2病程进展病程进展6.7S S：无口角及四肢抽搐，无头痛，恶心呕吐感，记忆稍恢复。：无口角及四肢抽搐，无头痛，恶心呕吐感，记忆稍恢复。O O：T 36.7 T 36.7，查体意识清楚，问答切题，记忆力，定向力，查体意识清楚，问答切题，记忆力，定向力，计算力较前好转，神经系统检查阴性，心肺听诊无明显异常。计算力较前好转，神经系统检查阴性，心肺听诊无明显异常。血常规血常规WBC 9.09 WBC 9.09*10109 9/L N%68.8%/L N%68.8%血生化血生化 谷草转氨酶谷草转氨酶 92 U/L92 U/L谷丙转氨酶谷丙转氨酶87 U/L 87
19、U/L ，丙戊酸钠血药浓度，丙戊酸钠血药浓度(62.96(62.96 g/ml)g/ml)；A/PA/P：停注射用阿昔洛韦；停：停注射用阿昔洛韦；停奥美拉唑肠溶片奥美拉唑肠溶片；丙戊酸钠片丙戊酸钠片减量为减量为 0.5g tid po0.5g tid po 加用加用多烯磷脂酰胆碱注射液多烯磷脂酰胆碱注射液 20ml qd 20ml qd 静脉注射静脉注射病程进展病程进展6.13S S：昨日再次出现肢体抽搐，无唇舌咬伤，无头痛，胃纳睡眠可；：昨日再次出现肢体抽搐，无唇舌咬伤，无头痛，胃纳睡眠可；O O：T 36.7 T 36.7。C C，查体神志清，问答切题，记忆力，定向力，计算力较，查体神志清
20、，问答切题，记忆力，定向力，计算力较前好转，四肢肌力，肌张力正常，血常规前好转，四肢肌力，肌张力正常，血常规WBC 6,83 WBC 6,83*10109 9/L N%71.4/L N%71.4%血生化血生化 血糖血糖4.7 mmol/L 4.7 mmol/L 肌酐肌酐 87mmol/L 87mmol/L 谷草转氨酶谷草转氨酶 19 U/L 19 U/L 谷谷丙转氨酶丙转氨酶24 U/L24 U/L，丙戊酸钠血药浓度，丙戊酸钠血药浓度(67.76 ug/ml)(67.76 ug/ml)，血脂，电解质，血脂，电解质等未见明显异常；等未见明显异常；动态脑电图动态脑电图示示轻度异常轻度异常；A A：
21、丙戊酸钠减量后再次出现抽搐，给予加量，监测血药浓度，监测肝：丙戊酸钠减量后再次出现抽搐，给予加量，监测血药浓度，监测肝肾功能变化。肾功能变化。P P：加用：加用丙戊酸钠丙戊酸钠口服液口服液 5ml qd po 5ml qd po 病程进展病程进展6.18S S：未再出现口角及四肢发作性抽搐，无头晕、头痛等不适；：未再出现口角及四肢发作性抽搐，无头晕、头痛等不适；O O：T 36.2 T 36.2 ，查体神清，神经系统检查（，查体神清，神经系统检查（-），心肺听诊未见明显异），心肺听诊未见明显异常。血常规常。血常规WBC 6.83 WBC 6.83*10109 9/L N%71.4%/L N%7
22、1.4%血生化血生化 血糖血糖5mmol/L 5mmol/L 肌酐肌酐 88mmol/L,88mmol/L,谷草转氨酶谷草转氨酶 25 U/L,25 U/L,谷丙转氨酶谷丙转氨酶 33 U/L 33 U/L，丙戊酸钠血药浓，丙戊酸钠血药浓度度(66.04 ug/ml)(66.04 ug/ml)，尿常规，电解质未见明显异常，尿常规，电解质未见明显异常A A：抗癫痫治疗效果可，维持目前治疗方案；经治疗患者病情稳定好转，：抗癫痫治疗效果可，维持目前治疗方案；经治疗患者病情稳定好转，今日带药出院。今日带药出院。P P：出院带药，一周后复诊：出院带药，一周后复诊：丙戊酸钠片丙戊酸钠片 0.5g tid
23、po 0.5g tid po 丙丙戊酸钠戊酸钠口服液口服液 5ml qd po 5ml qd po 多烯磷脂酰胆碱胶囊多烯磷脂酰胆碱胶囊 456mg tid po tid po讨讨 论论 u如何根据患者初始治疗方案，建立个体化药学监护？如何根据患者初始治疗方案，建立个体化药学监护？u初期使用丙戊酸钠未达到有效血药浓度，与哪些因素有关？初期使用丙戊酸钠未达到有效血药浓度，与哪些因素有关？u患者是否存在感染风险的危险因素？患者是否存在感染风险的危险因素？控制方案是否适宜？控制方案是否适宜？u患者治疗过程中出现肝功能异常，是否与药物有关？患者治疗过程中出现肝功能异常，是否与药物有关？建立初始个体化药
24、学监护建立初始个体化药学监护 一：基础状态评估一：基础状态评估u青年男性青年男性u既往无感染病史、无慢性疾病史既往无感染病史、无慢性疾病史u肝肾功能：肝功能无异常肝肾功能：肝功能无异常 肾功能异常内生肌酐清除率肾功能异常内生肌酐清除率Ccr：53ml/min药学建议：避免使用肾损害药物药学建议：避免使用肾损害药物-医生采纳医生采纳 建议增加对肾功能监测频次建议增加对肾功能监测频次-医生采纳医生采纳轻度肾损害建立初始个体化药学监护建立初始个体化药学监护 二：药物使用评估二：药物使用评估u抗病毒抗病毒-阿昔洛韦阿昔洛韦u抗癫痫抗癫痫-苯巴比妥钠苯巴比妥钠&丙戊酸钠丙戊酸钠u防治应激性溃疡防治应激性
25、溃疡-泮托拉唑钠泮托拉唑钠三：观察疗效和监测不良反应，及时调整药物。三：观察疗效和监测不良反应，及时调整药物。初始个体化药学监护初始个体化药学监护抗病毒治疗抗病毒治疗u临床诊疗指南临床诊疗指南-神经病学分册，神经病学分册，2007与与病毒性脑炎诊病毒性脑炎诊 断方法概述及治疗指南，断方法概述及治疗指南，2005推荐阿昔洛韦治疗病毒性推荐阿昔洛韦治疗病毒性 脑膜炎及单纯疱疹病毒性脑炎脑膜炎及单纯疱疹病毒性脑炎-选用适宜选用适宜u按标准体重计算使用剂量为按标准体重计算使用剂量为710mg tid ivgtt，考虑患者轻度，考虑患者轻度肾功能损害，根据说明书减量为肾功能损害，根据说明书减量为500m
26、g q8h ivgtt-剂量适宜剂量适宜u阿昔洛韦的肾毒性呈剂量相关性，为避免加重肾损害，药液阿昔洛韦的肾毒性呈剂量相关性，为避免加重肾损害，药液浓度不超过浓度不超过7g/L，建议选用，建议选用250ml 溶媒量，另阿昔洛韦易溶于溶媒量，另阿昔洛韦易溶于中性或碱性溶液，建议溶媒选用生理盐水中性或碱性溶液，建议溶媒选用生理盐水-医生采纳医生采纳建立初始个体化药学监护建立初始个体化药学监护 二：药物使用评估二：药物使用评估u抗病毒抗病毒-阿昔洛韦阿昔洛韦u抗癫痫抗癫痫-苯巴比妥钠苯巴比妥钠&丙戊酸钠丙戊酸钠u防治应激性溃疡防治应激性溃疡-泮托拉唑钠泮托拉唑钠三：观察疗效和监测不良反应，及时调整药物
27、。三：观察疗效和监测不良反应，及时调整药物。初始个体化药学监护初始个体化药学监护抗癫痫治疗抗癫痫治疗入院状态：部分性发作继全面性发作终止后入院状态：部分性发作继全面性发作终止后治疗原则：苯巴比妥治疗原则：苯巴比妥0.1-0.2g q8h，肌注，根据发作类型选用，肌注，根据发作类型选用 口服抗癫痫药物，达血药浓度后逐渐停用苯巴比妥。口服抗癫痫药物，达血药浓度后逐渐停用苯巴比妥。分型：成人复杂部分性发作分型：成人复杂部分性发作-一线用药：卡马西平；一线用药：卡马西平；二线用药：丙戊酸钠二线用药：丙戊酸钠中国规范化原则指导下的成人癫痫药物治疗中国规范化原则指导下的成人癫痫药物治疗2011；中国抗癫痫
28、应用专家共识中国抗癫痫应用专家共识2009；中华医学会临床诊疗指南中华医学会临床诊疗指南癫痫病分册癫痫病分册2007国际抗癫痫联盟关于单药治疗癫痫发作和癫痫综合征的治疗指南国际抗癫痫联盟关于单药治疗癫痫发作和癫痫综合征的治疗指南2007；初始个体化药学监护初始个体化药学监护抗癫痫治疗抗癫痫治疗医生观点：卡马西平较丙戊酸钠对认知的影响大医生观点：卡马西平较丙戊酸钠对认知的影响大 外院治疗选用的是丙戊酸钠外院治疗选用的是丙戊酸钠u苯巴比妥为肝药酶诱导剂，丙戊酸按为肝药酶抑制剂，两药苯巴比妥为肝药酶诱导剂，丙戊酸按为肝药酶抑制剂，两药合用可引起苯巴比妥血药浓度增加合用可引起苯巴比妥血药浓度增加50-
29、100%，丙戊酸钠血药浓，丙戊酸钠血药浓度降低，但肝毒性增加，药学建议如下：度降低，但肝毒性增加，药学建议如下：1 苯巴比妥应逐渐减量苯巴比妥应逐渐减量-医生采纳医生采纳2增加对苯巴比妥血药浓度的监测频度增加对苯巴比妥血药浓度的监测频度-医生未采纳医生未采纳3增加对肝功能监测频度增加对肝功能监测频度-医生采纳医生采纳建立初始个体化药学监护建立初始个体化药学监护 二：药物使用评估二：药物使用评估u抗病毒抗病毒-阿昔洛韦阿昔洛韦u抗癫痫抗癫痫-苯巴比妥钠苯巴比妥钠&丙戊酸钠丙戊酸钠u防治应激性溃疡防治应激性溃疡-泮托拉唑钠泮托拉唑钠三：观察疗效和监测不良反应，及时调整药物。三：观察疗效和监测不良反
30、应，及时调整药物。初始个体化药学监护初始个体化药学监护应激性溃疡应激性溃疡u应激性溃疡机制主应激性溃疡机制主要有神经要有神经-内分泌失调导致的黏膜微循环内分泌失调导致的黏膜微循环障碍障碍,黏膜局部缺血黏膜局部缺血;黏膜保护功能下降黏膜保护功能下降,黏膜损伤因素作用相黏膜损伤因素作用相对增强等。对增强等。u应激源：严重创伤和脑血管意外应激源：严重创伤和脑血管意外 预防用药：预防用药：H H2 2受体阻滞剂受体阻滞剂/质子泵抑制剂质子泵抑制剂u药学建议：泮托拉唑钠药学建议：泮托拉唑钠不易发生药物代谢酶系的竞争性作用，不易发生药物代谢酶系的竞争性作用，可减少体内药物间的相互作用，使用时注意滴速，应在
31、可减少体内药物间的相互作用，使用时注意滴速，应在1530分钟内滴完分钟内滴完-护士采纳护士采纳 Practice management guidelines for stress ulcer prophylaxis 2008中华医学会中华医学会-应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议2002讨讨 论论 u如何根据患者初始治疗方案，建立个体化药学监护？如何根据患者初始治疗方案，建立个体化药学监护？u初期使用丙戊酸钠未达到有效血药浓度，与哪些因素有关？初期使用丙戊酸钠未达到有效血药浓度，与哪些因素有关？u患者是否存在感染风险的危险因素？患者是否存在感染风险的危险因素？控制方案是否适宜？控制方案是否适
32、宜？u患者治疗过程中出现肝功能异常，是否与药物有关？患者治疗过程中出现肝功能异常，是否与药物有关？u药物间相互作用（治疗期间联用多种药物）药物间相互作用（治疗期间联用多种药物）u基因多态性（未进行基因多态性检测）基因多态性（未进行基因多态性检测）？u剂型（治疗期间药物剂型选用合理）剂型（治疗期间药物剂型选用合理）u剂量（剂量（0.6g-2g0.6g-2g）u依从性（治疗期间患者依从性好）依从性（治疗期间患者依从性好）u病生理因素（治疗期间肝肾功能异常）病生理因素（治疗期间肝肾功能异常）u样本采集时间和监测时间（符合操作）样本采集时间和监测时间（符合操作）二、丙戊酸钠血药浓度的影响因素二、丙戊酸
33、钠血药浓度的影响因素患者监护：服务的组织和提供患者安全联盟 二、丙戊酸钠血药浓度的影响因素二、丙戊酸钠血药浓度的影响因素酶酶底物底物诱导剂诱导剂抑制剂抑制剂CYP2A6丙戊酸钠丙戊酸钠苯巴比妥苯巴比妥CYP2C9丙戊酸钠丙戊酸钠苯巴比妥、卡马西平苯巴比妥、卡马西平丙戊酸钠丙戊酸钠CYP2C19苯巴比妥、丙戊酸钠苯巴比妥、丙戊酸钠苯巴比妥苯巴比妥丙戊酸钠丙戊酸钠CYP3A4卡马西平卡马西平丙戊酸钠丙戊酸钠CYP2E1苯巴比妥、丙戊酸钠苯巴比妥、丙戊酸钠苯巴比妥苯巴比妥药物间相互作用药物间相互作用丙戊酸钠、苯巴比妥、卡马西平均通过细胞色素丙戊酸钠、苯巴比妥、卡马西平均通过细胞色素P450酶系酶系代
34、谢，苯巴比妥和卡马西通过诱导肝微粒体中催化丙戊酸代谢，苯巴比妥和卡马西通过诱导肝微粒体中催化丙戊酸钠的钠的CYP2A6，CYP2C9，CYP2C19，CYP2E1酶活性酶活性引起丙戊酸钠血药浓度降低；引起丙戊酸钠血药浓度降低；患者监护：服务的组织和提供患者安全联盟 二、丙戊酸钠血药浓度的影响因素二、丙戊酸钠血药浓度的影响因素药名药名药名药名结果结果文献证据分级文献证据分级丙戊酸钠丙戊酸钠 苯巴比妥苯巴比妥丙戊酸钠血药浓度降低丙戊酸钠血药浓度降低3-3-有研究资料证实有研究资料证实丙戊酸钠丙戊酸钠 卡马西平卡马西平丙戊酸钠的浓度降低丙戊酸钠的浓度降低20204-4-有充分研究资料证实有充分研究资
35、料证实丙戊酸钠丙戊酸钠 阿昔洛韦阿昔洛韦降低丙戊酸钠药效降低丙戊酸钠药效2-2-相关研究资料有限相关研究资料有限丙戊酸钠丙戊酸钠 泮托拉唑泮托拉唑-丙戊酸钠丙戊酸钠 头孢哌酮头孢哌酮-全球药物说明查询网站（全球药物说明查询网站（MIMS）药物间相互作用药物间相互作用1-71Richens A,Ahmad S:Br Med J(1975)4(5991/Nov 1):255-6 2Wilder BJ,Willmore LJ,Bruni J et al.Neurology(1978)28(9 Pt 1/Sep 28):892-6 3May T,Rambeck B:Ther Drug Monit(19
36、85)4(7):387-904 May T,Rambeck B:Ther Drug Monit(1985)7(4):387-905 Pisani F,Fazio A,Oteri G et al.Epilepsia(1986)27(5/Sep-Oct):548-526 MedicinesComplete:Baxter K(ed).RPS Publishing,London,UK,Available from URL:7 Parmeggiani A,Riva R,Posar A et al.Ther Drug Monit(1995)17(3/Jun):312-5 患者监护：服务的组织和提供 二、丙
37、戊酸钠血药浓度的影响因素二、丙戊酸钠血药浓度的影响因素 患者使用丙戊酸钠初期由于抗癫痫治疗方案的变更，先患者使用丙戊酸钠初期由于抗癫痫治疗方案的变更，先后合用了苯巴比妥及卡马西平，经过综合分析，这两药物可后合用了苯巴比妥及卡马西平，经过综合分析，这两药物可能为导致丙戊酸钠初期血药浓度较低的主要因素能为导致丙戊酸钠初期血药浓度较低的主要因素讨讨 论论 u如何根据患者初始治疗方案，建立个体化药学监护？如何根据患者初始治疗方案，建立个体化药学监护？u初期使用丙戊酸钠未达到有效血药浓度，与哪些因素有关？初期使用丙戊酸钠未达到有效血药浓度，与哪些因素有关？u患者是否存在感染风险的危险因素？患者是否存在感
38、染风险的危险因素？控制方案是否适宜？控制方案是否适宜？u患者治疗过程中出现肝功能异常，是否与药物有关？患者治疗过程中出现肝功能异常，是否与药物有关？卧床、使用质子泵抑制剂引起定值卧床、使用质子泵抑制剂引起定值菌过度生长，菌过度生长，痰培养痰培养（+），），肺部肺部感染风险感染风险1-2病毒性脑膜脑炎，血脑屏障破坏病毒性脑膜脑炎，血脑屏障破坏血象异常血象异常 WBC 14.8WBC 14.8*109/L N%86.3%-5.25患者体温持续升高（患者体温持续升高（37.2-38.7 ）三、患者感染风险的危险因素三、患者感染风险的危险因素患者感染风险较高，有感染指征，患者感染风险较高，有感染指征，
39、使用抗菌药物防治感染使用抗菌药物防治感染1 Laheij RJ,Sturkenboom MC,Hassing RJ,et al.JAMA,2004,292:195519602 Gulmez SE,Holm A,Frederiksen H,et al.Arch intern Med,2007,167:950955患者监护：服务的组织和提供患者安全联盟 2011上半年我院各类细菌分布图上半年我院各类细菌分布图革兰氏阴性菌,62%革兰氏阳性菌10%真菌9%系列1,其他,19%三、患者感染风险的危险因素三、患者感染风险的危险因素20112011上半年我院革兰氏阴性菌分布情况上半年我院革兰氏阴性菌分布情
40、况图图系列1,铜绿假单胞菌,34%肺炎克雷伯菌,22%大肠埃希菌,17%系列1,不动杆菌属,16%变形杆菌 4%嗜麦芽窄食单胞菌3%阴沟肠杆菌,2%洋葱伯克雷德尔菌,2%三、患者感染风险的危险因素三、患者感染风险的危险因素患者安全联盟 20112011上半年我院上半年我院G-G-菌耐药率菌耐药率比较比较 抗菌药抗菌药 物物菌种菌种头孢哌头孢哌酮他唑酮他唑巴坦钠巴坦钠亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 头孢他啶头孢他啶 头孢吡肟头孢吡肟 左氧氟沙左氧氟沙星星铜绿假单胞菌29.44.35039.639.345.5肺炎克雷伯菌17.29.3-57.548.553.4大肠埃希菌7.53.7-58.65
41、0.775.9鲍曼不动杆菌58.559.346.875.468.450.8耐药率耐药率30%30%以红色表示；以红色表示；-表示未测定表示未测定；三、患者感染风险的危险因素三、患者感染风险的危险因素 感染防治方案评价感染防治方案评价患者经验性选用抗菌药物治疗后，体温下降，血象等感染指患者经验性选用抗菌药物治疗后，体温下降，血象等感染指征趋于正常限，抗菌药物治疗有效。征趋于正常限，抗菌药物治疗有效。原学培养及药敏试验支持所选药物，继续使用该药物。原学培养及药敏试验支持所选药物，继续使用该药物。患者感染控制后逐渐减量至停药。患者感染控制后逐渐减量至停药。停用抗菌药物后患者未再出现感染迹象。停用抗菌
42、药物后患者未再出现感染迹象。抗菌药物选用合理，疗效明确，疗程得当，抗菌药物选用合理，疗效明确，疗程得当，治疗期间未发生严重不良反应，治疗方案适宜治疗期间未发生严重不良反应，治疗方案适宜三、患者感染风险的危险因素三、患者感染风险的危险因素讨讨 论论 u如何根据患者初始治疗方案，建立个体化药学监护？如何根据患者初始治疗方案，建立个体化药学监护？u初期使用丙戊酸钠未达到有效血药浓度，与哪些因素有关？初期使用丙戊酸钠未达到有效血药浓度，与哪些因素有关？u患者是否存在感染风险的危险因素？患者是否存在感染风险的危险因素？控制方案是否适宜？控制方案是否适宜？u患者治疗过程中出现肝功能异常，是否与药物有关？患
43、者治疗过程中出现肝功能异常，是否与药物有关？四、药物不良反应四、药物不良反应-肝损害？肝损害？时间相关性时间相关性已知的不良反应类型已知的不良反应类型停药或减量的改变停药或减量的改变再次使用再次使用 病情进展病情进展药物剂量与相互作用药物剂量与相互作用患者监护：服务的组织和提供患者安全联盟 有无合理的时间关系有无合理的时间关系?日期日期5.245.245.265.266.26.26.76.76.136.136.176.17谷草转氨酶（谷草转氨酶（0-35U/L0-35U/L）393922224949929219192525谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（0-40U/L0-40U/L）282833335
44、757676724243333阿昔洛韦阿昔洛韦 1.5g/1.5g/日日丙戊酸钠丙戊酸钠 0.6g/0.6g/日日 1g/1g/日日 2g/2g/日日 1.7g/1.7g/日日苯巴比妥苯巴比妥 0.4g/0.4g/日日 0.2g/0.2g/日日卡马西平卡马西平0.1g/0.1g/日日泮托拉唑泮托拉唑 80mg/日日奥美拉唑奥美拉唑20mg/20mg/日日头孢哌酮头孢哌酮 6.75g/6.75g/日日 4.5g/4.5g/日日四、药物不良反应四、药物不良反应-肝损害？肝损害？患者监护：服务的组织和提供 药品已知的不良反应类型已知的不良反应类型 阿昔洛韦阿昔洛韦常见肝损 奥美拉唑奥美拉唑偶见肝损
45、丙戊酸钠丙戊酸钠罕见肝损四、药物不良反应四、药物不良反应-肝损害？肝损害？患者监护：服务的组织和提供患者安全联盟 停药或减量后的改变停药或减量后的改变日期日期5.245.245.265.266.26.26.76.76.136.136.176.17谷草转氨酶（谷草转氨酶（0-35U/L0-35U/L）393922224949929219192525谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（0-40U/L0-40U/L）282833335757676724243333阿昔洛韦阿昔洛韦 1.5g/1.5g/日日丙戊酸钠丙戊酸钠 0.6g/0.6g/日日 1g/1g/日日 2g/2g/日日 1.7g/1.7g/日日奥美
46、拉唑奥美拉唑20mg/20mg/日日使用保肝药物干预，较难评估。使用保肝药物干预，较难评估。四、药物不良反应四、药物不良反应-肝损害？肝损害？多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱 u患者治疗使用药物用法用量适宜；患者治疗使用药物用法用量适宜；u虽出现虽出现谷草转氨酶谷草转氨酶与与谷丙转氨酶谷丙转氨酶值升高，但患者症状好值升高，但患者症状好转，癫痫发作控制，多数检查数据趋于正常，继发急性肝转，癫痫发作控制，多数检查数据趋于正常，继发急性肝损害可能小；损害可能小；u奥美拉唑奥美拉唑&阿昔洛韦阿昔洛韦&丙戊酸钠两两间相互作用引起急性丙戊酸钠两两间相互作用引起急性 肝损不排除，但国内外无相关资料证实；肝损不排
47、除，但国内外无相关资料证实；总结：药源性肝损害明确；总结：药源性肝损害明确；可疑药物：阿昔洛韦、奥美拉唑、丙戊酸钠可疑药物：阿昔洛韦、奥美拉唑、丙戊酸钠四、药物不良反应四、药物不良反应-肝损害？肝损害？患者安全联盟 该患者因发热伴肢体抽搐该患者因发热伴肢体抽搐5 5天，加重半天入院治疗，治疗天，加重半天入院治疗，治疗期间出现了肾功能异常，可疑细菌感染，抗癫痫治疗初期效期间出现了肾功能异常，可疑细菌感染，抗癫痫治疗初期效果不佳，药源性肝损害，经抗病毒、抗癫痫及防治感染等对果不佳，药源性肝损害，经抗病毒、抗癫痫及防治感染等对症治疗，病情好转，查体未见明显异常，癫痫发作控制，带症治疗，病情好转，查体未见明显异常，癫痫发作控制，带药出院。药出院。该病例病情复杂，使用药物较多，药物根据病情调整频度该病例病情复杂，使用药物较多，药物根据病情调整频度较高，临床药师参与治疗方案的制定，建立与实施药学监护较高，临床药师参与治疗方案的制定，建立与实施药学监护计划，保证临床药物治疗的顺利进行。计划，保证临床药物治疗的顺利进行。总总 结结CompanyLOGO
