1、病例病例 1王王，女女性，性，54岁。岁。主诉主诉：间断排黏液脓血便：间断排黏液脓血便3个月，加重伴腹痛个月，加重伴腹痛2天天。现病史现病史 3个月前无明显诱因出现排黏液脓血便，每日1次，多为糊状，伴下腹隐痛，便后腹痛缓解，遂至市医院就诊，查结肠镜示非特异性溃疡性直肠炎，回当地医院住院治疗，给予抗炎、灌肠等治疗（具体不详）后病情好转，大便恢复正常。2天前无明显诱因再次排黏液脓血便，每日34次，伴里急后重，并出现腹部隐痛，以下腹部为著，1天前腹痛加重，为绞痛，伴腹胀，同时出现间断血便，为鲜红色，总量约500ml，无头晕、心悸、出汗，无恶心、呕吐、反酸、嗳气。既往史既往史：高血压病2年，最高血压达
2、170/120mmHg，未规律服用降压药，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史，否认进食不洁食物史。体格检查体格检查：T 36.5，P 108次/分，R 20次/分，Bp 140/100mmHg。神清语明，抬入病房，轻度贫抬入病房，轻度贫血貌，血貌，睑结膜略苍白，皮肤及巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心率108次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹膨隆，下腹部压腹膨隆，下腹部压痛，痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，肠鸣音减弱，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。四肢关节无红肿。辅助检查辅助检查：结
3、肠镜（2月前）：距肛管7cm以下直肠黏膜充血，水肿及糜烂，并见点条状浅溃疡，覆白苔，齿线上黏膜充血，水肿。入院后急检：血常规WBC 16.16109/L，NE 91.14%，RBC 5.261012/L，HGB 164g/L；凝血常规PTA 124%，FBG 5.65g/L；血钾3.11mmol/L；随机血糖6.6mmol/L；便常规红细胞满视野，隐血阳性。中年女性。慢性病程，发作期与缓解期交替，近期加重。以黏液脓血便、腹痛及血便为主症。查体轻度贫血貌，腹膨隆，下腹部压痛，肠鸣音减弱。结肠镜示距肛管7cm以下直肠黏膜充血，水肿及糜烂，并见点条状浅溃疡，覆白苔，齿线上黏膜充血，水肿；血常规：WB
4、C 16.16109/L，NE 91.14%；便常规：红细胞满视野，隐血阳性。问题问题1 该病例主要特点是什么，是如何演变的？该病例主要特点是什么，是如何演变的？该病例的病程演变呈发作发作-缓解缓解-发作发作的特点。患者3个月前间断排黏液脓血便，伴下腹隐痛，便后腹痛缓解，后给予抗炎、灌肠等治疗（具体不详）后大便恢复正常；2天前再次排黏液脓血便，次数较前次增多，伴里急后重，并出现腹部隐痛，以下腹部为著，腹痛程度较前次加重，同时出现间断血便，为鲜红色，总量约500ml。问题问题1 该病例主要特点是什么，是如何演变的？该病例主要特点是什么，是如何演变的？根据病史、查体及检查所见，初步诊断为：溃疡性溃
5、疡性结肠、直肠炎，合并下消化道出血，电解质紊乱结肠、直肠炎，合并下消化道出血，电解质紊乱-低低钾血症钾血症，考虑存在中毒性巨结肠可能考虑存在中毒性巨结肠可能。问题问题2 该病例的初步诊断及诊断依据是什么？需与该病例的初步诊断及诊断依据是什么？需与哪些疾病相鉴别？哪些疾病相鉴别？诊断依据诊断依据：中年女性，慢性病程，发作期与缓解期交替。间断排黏液脓血便，伴里急后重，并出现腹部隐痛，以下腹部为著，便后疼痛缓解，间断鲜血便1天。查体：轻度贫血貌，腹膨隆，下腹部压痛，肠鸣音减弱。结肠镜（2月前）：距肛管7cm以下直肠黏膜充血，水肿及糜烂，并见点条状浅溃疡，覆白苔，齿线上黏膜充血，水肿；血清离子：钾 3
6、.11mmol/L；便常规：红细胞满视野，隐血阳性；血常规：WBC16.16109/L，NE91.14%。问题问题2 该病例的初步诊断及诊断依据是什么？需与该病例的初步诊断及诊断依据是什么？需与哪些疾病相鉴别？哪些疾病相鉴别？慢性细菌性痢疾慢性细菌性痢疾 常有急性菌痢病史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，直肠拭子或内镜检查时所取得的渗出物进行培养，可分离出痢疾杆菌。阿米巴肠炎阿米巴肠炎 病变主要侵犯右侧结肠病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊，抗阿米巴治疗有效。血吸虫病血吸虫病 疫水接触史，常
7、有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性，直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。问题问题2 该病例的初步诊断及诊断依据是什么？需与该病例的初步诊断及诊断依据是什么？需与哪些疾病相鉴别？哪些疾病相鉴别？克罗恩病克罗恩病 一种消化道的慢性、反复发作和非特异性的透壁性炎症，病变呈节段性分布，可累及消化道任何部位，其中以末端回肠最为常见，结肠和肛门病变也较多。腹泻一般无肉眼血便腹泻一般无肉眼血便，本病还可伴有皮肤、眼部及关节等部位的肠外表现。大肠癌大肠癌 多见于中老年，经直肠指检常可触及到肿块，结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值问题问题2 该病例的初
8、步诊断及诊断依据是什么？需与该病例的初步诊断及诊断依据是什么？需与哪些疾病相鉴别？哪些疾病相鉴别？溃疡性结肠炎患者腹痛特点：溃疡性结肠炎患者腹痛特点：轻型患者可无腹痛或仅有腹部不适，一般诉有轻度至中度腹痛，多为左左下腹或下腹的阵痛，下腹或下腹的阵痛，亦可涉及全腹。有疼痛疼痛-便意便意-便后缓解便后缓解的规律，常有里急后重，常有里急后重，若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，有持续性剧烈腹痛。问题问题3 该病的腹痛特点是什么？该病的腹痛特点是什么？首先应反复做粪便病原体检查反复做粪便病原体检查，连续3次粪便培养以除外细菌性痢疾及阿米巴痢疾。血沉加快、CRP增高是活动期的标志，严重病例血清白蛋白下降。
9、应行腹部X线平片（CT）检查，明确有无结肠扩张。最终确诊有赖于结肠镜检查。最终确诊有赖于结肠镜检查。问题问题4 为明确诊断，需进一步做哪些辅助检查？能为明确诊断，需进一步做哪些辅助检查？能否行钡剂灌肠，为什么？否行钡剂灌肠，为什么？患者目前出现腹胀，肠鸣音减弱，血钾3.11mmol/L，考虑存在中毒性巨结肠可能，此种情况下应禁忌考虑存在中毒性巨结肠可能，此种情况下应禁忌应用钡剂灌肠，以免诱发或加重中毒性巨结肠应用钡剂灌肠，以免诱发或加重中毒性巨结肠。注：患者连续3次行便培养检查，均未查出病原菌，血沉明显加快，CRP升高明显，白蛋白轻度降低，患者行腹平片见结肠扩张，结肠袋消失。患者应进一步行结肠
10、镜检查结肠镜检查明确病变，但在该病例应暂缓进行，以防穿孔。问题问题4 为明确诊断，需进一步做哪些辅助检查？能为明确诊断，需进一步做哪些辅助检查？能否行钡剂灌肠，为什么？否行钡剂灌肠，为什么？中毒性巨结肠中毒性巨结肠中毒性巨结肠：多发生在爆发型或重症溃疡性结肠炎患者。此时结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠神经，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张，一般以横结肠最严重。常因低常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发。制剂而诱发。临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水和电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失
11、。治疗方案的选择要从以下方面考虑：根据病情分期，是急性期还是缓解期急性期还是缓解期？治疗要考虑病变范围和病情的轻、中、重。在急性发作期，一旦诊断成立，治疗要尽早，药量要给足，治疗要个体化。问题问题5 溃疡性结肠炎的治疗方案的选择是什么？溃疡性结肠炎的治疗方案的选择是什么？对该病例应如何治疗？对该病例应如何治疗？该患者为重型结肠炎并发中毒性巨结肠，电解质紊乱，病情危重，治疗上应在禁食、积极大量补液、纠正水和电解质紊乱、静脉营养、全身支持疗法的基础上，静脉给予肾上腺皮质激素，以尽快控制病情，并应用广谱抗生素及抗厌氧菌药物控制继发感染，若出现穿孔、出血等严重并发症或经积极内科治疗2448小时无效者，应及时考虑手术治疗。问题问题5 溃疡性结肠炎的治疗方案的选择是什么？溃疡性结肠炎的治疗方案的选择是什么？对该病例应如何治疗？对该病例应如何治疗？注：注：患者经禁食、补液、纠正水和电解质紊乱、抗炎、抑酸、激素（地塞米松）短期冲击疗法、营养、支持治疗一周后，症状明显缓解，大便正常，无腹痛感，查体无腹部压痛，肠镜示：距肛缘约30cm以下乙状结肠、直肠黏膜弥漫性充血水肿，见环周连续大小不等糜烂及溃疡，血肿，底被白苔，质脆，接触易出血。嘱患者出院后口服止血药，1个月后复查。问题问题5 溃疡性结肠炎的治疗方案的选择是什么？溃疡性结肠炎的治疗方案的选择是什么？对该病例应如何治疗？对该病例应如何治疗？
