1、系统性红斑狼疮合并新型隐球菌性脑膜炎（优选）系统性红斑狼疮合并新型隐球菌性脑膜炎病例分析患者此次主因患者此次主因“发热发热3天，咳嗽、咳痰天，咳嗽、咳痰1天天”入院入院。查体心肺腹未及明显异常，双下肢轻度凹陷性水查体心肺腹未及明显异常，双下肢轻度凹陷性水肿。肿。入院后患者反复高热，明显头痛，每日热峰达入院后患者反复高热，明显头痛，每日热峰达39C以上以上,查体颈强直（查体颈强直（+），双侧克氏征），双侧克氏征（+），左眼外展受限，左侧巴氏征（），左眼外展受限，左侧巴氏征（+）。）。病例分析治疗脱水降颅压、抗病毒、抗感染对症、支持等治疗脱水降颅压、抗病毒、抗感染对症、支持等治疗，同时予治疗，同时
2、予“糖皮质激素（美卓乐）糖皮质激素（美卓乐）+免疫抑免疫抑制剂（赛可平）制剂（赛可平）”控制狼疮活动，后因控制狼疮活动，后因“颅内感颅内感染染”无明显好转，先后停用赛克平，并将美卓乐无明显好转，先后停用赛克平，并将美卓乐慢减量，发热、头痛未见明显好转。慢减量，发热、头痛未见明显好转。腰穿检查颅内压腰穿检查颅内压400mmH2O，脑脊液清亮，脑脊液清亮，蛋白不高，糖及氯化物未见降低。蛋白不高，糖及氯化物未见降低。脑脊液涂片未发现抗酸杆菌、新型隐球菌、细菌脑脊液涂片未发现抗酸杆菌、新型隐球菌、细菌。病例分析2011112头颅头颅CT未见明显异常。未见明显异常。20111117头颅头颅MRI:脑膜轻
3、度强化（脑膜炎）脑膜轻度强化（脑膜炎），右侧中耳乳突炎。，右侧中耳乳突炎。20111117头颅头颅MRI:平扫平扫+增强增强1、脑膜轻度、脑膜轻度强化（脑膜炎），强化（脑膜炎），2、右侧中耳乳突炎、右侧中耳乳突炎病例分析病例分析 J.SLE合并NPLE时脑脊液检查阳性率达9.1、癫痫大发作新型隐球菌脑膜炎推荐治疗脑脊液压力明显升高，脑脊液常规:白细胞轻度升高；新型隐球菌性脑膜炎推荐治疗治疗？(6)心血管系统反应，静滴过快时可引起心室颤动或心脏骤停。癫痫发作的原因多数是由于大脑皮层小血管炎引起血管闭塞，或是小血管、蛛网膜下腔出血。新型隐球菌脑膜炎对症治疗疗程据情况调整，约612月手术治疗去骨瓣减
4、压术；氟康唑治疗后，发热、头痛、脑膜刺激症状明显缓解，提示有效。癫痫可以发作在先，也可在病程中出现。2 脑血管病可表现为偏瘫、偏轻瘫、偏身感觉减退、视野缺损、失语等。脑脊液涂片未发现抗酸杆菌、新型隐球菌、细菌。少数患者可因脑实质受损出现癫痫、精神异常、偏瘫等0 mg/(kgd)病例分析病例分析病例分析 诊断？诊断？治疗？治疗？病例分析神经精神狼疮神经精神狼疮感染性脑膜炎感染性脑膜炎支持点支持点发热、头痛，脑膜刺激征，系统性发热、头痛，脑膜刺激征，系统性红斑狼疮病史红斑狼疮病史反复发热、头痛，脑膜刺激征，反复发热、头痛，脑膜刺激征，系统性红斑狼疮病史，长期使用系统性红斑狼疮病史，长期使用大剂量糖
5、皮质激素及免疫抑制剂大剂量糖皮质激素及免疫抑制剂脑脊液压力明显升高，脑脊液常规脑脊液压力明显升高，脑脊液常规:白细胞轻度升高；生化：糖、氯白细胞轻度升高；生化：糖、氯化物、蛋白未见明显改变，脑脊液化物、蛋白未见明显改变，脑脊液涂片未见病原菌涂片未见病原菌MRI:脑膜炎，脑脊液压力明显升脑膜炎，脑脊液压力明显升高，脑脊液常规高，脑脊液常规:白细胞轻度升高白细胞轻度升高抗病毒及抗生素治疗未见明显好转抗病毒及抗生素治疗未见明显好转不支持点不支持点头颅头颅CT未见明显异常未见明显异常MRI:脑膜炎脑膜炎脑脊液涂片未见病原菌脑脊液涂片未见病原菌无明显精神症状及癫痫发作情况无明显精神症状及癫痫发作情况抗病
6、毒及抗生素治疗未见明显好抗病毒及抗生素治疗未见明显好转转各项自免、免疫球蛋白、补体、各项自免、免疫球蛋白、补体、24小时尿蛋白提示未见明显狼疮小时尿蛋白提示未见明显狼疮活动活动病例分析20111117及及1210脑脊液真菌培养新型隐球菌脑脊液真菌培养新型隐球菌，药敏，药敏5氟孢嘧啶、两性霉素氟孢嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑皆敏感。唑、伏立康唑皆敏感。病例分析明确诊断明确诊断 1、隐球菌性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎 2、狼疮性肾炎、狼疮性肾炎神经精神狼疮u神经精神性狼疮是中枢或周围神经系统的弥漫性神经精神性狼疮是中枢或周围神经系统的弥漫性或局灶性或混合性损害的后果，也
7、被称为狼疮性或局灶性或混合性损害的后果，也被称为狼疮性脑病或狼疮性周围神经病。脑病或狼疮性周围神经病。u精神症状中枢精神性狼疮发病率从精神症状中枢精神性狼疮发病率从25%75%不等不等,其病死率为其病死率为7%19%,是是SLE活活动期的主要死亡原因之一动期的主要死亡原因之一,仅次于狼疮性肾炎及仅次于狼疮性肾炎及继发感染。继发感染。u J.Se2 min in Arthritis and Rheumatism,1993,22:335.u J 1中华内科杂志中华内科杂志,1998,38:681 684.u J.Arthritis Rhemu,1982,25:612.少数患者可因脑实质受损出现癫痫
8、、精神异常、偏瘫等新型隐球菌性脑膜炎推荐治疗SLE合并NPLE时脑脊液检查阳性率达9.广泛分布于自然界，土壤、干鸽粪、水果、蔬菜、正常人皮肤和粪便中。脑脊液涂片未发现抗酸杆菌、新型隐球菌、细菌。脑电图检查对癫痫发作和局灶性病变有诊断意义。经涂片和培养检查可找到病原体是确诊脑膜炎类型关键。腰穿检查颅内压400mmH2O，脑脊液清亮，蛋白不高，糖及氯化物未见降低。100 mg/(kg d)，一些特殊检查结果，如血清中抗神经元抗体、抗神经丝抗体、抗核糖体P蛋白抗体和抗磷脂抗体阳性。J 广东医学,1999,20:868 869(6)心血管系统反应，静滴过快时可引起心室颤动或心脏骤停。经涂片和培养检查可
9、找到病原体是确诊脑膜炎类型关键。癫痫可以发作在先，也可在病程中出现。抗病毒及抗生素治疗未见明显好转脑脊液常规白细胞71*106/L，RBC;02/HP，WBC:13/HP。在脑脊液、痰液组织中呈圆形或板圆形，MRI:脑膜炎，脑脊液压力明显升高，脑脊液常规:白细胞轻度升高神经精神性狼疮是中枢或周围神经系统的弥漫性或局灶性或混合性损害的后果，也被称为狼疮性脑病或狼疮性周围神经病。脑脊液常规检查 “三高一低”，即压力增高、以淋巴细胞增高为主的细胞数增多、蛋白增高、糖减低，非特异性神经精神狼疮神经精神性狼疮神经精神性狼疮 临床表现临床表现 1、癫痫大发作、癫痫大发作 2、急性精神紊乱状态、急性精神紊乱
10、状态 3、脑血管病变、脑血管病变 4、横断性脊髓炎、横断性脊髓炎 5、狼疮性精神障碍、狼疮性精神障碍 6、脱髓鞘病、脱髓鞘病 Chin J Rheumatol April 2004 Vol8神经精神狼疮一、精神障碍一、精神障碍1 精神病样反应是指病人的现实感受到损害，因而不能精神病样反应是指病人的现实感受到损害，因而不能完成日常生活中最基本的要求，主要为思维障碍，如产生完成日常生活中最基本的要求，主要为思维障碍，如产生幻觉、妄想、被控制感、被洞悉感等精神分裂症样的症状幻觉、妄想、被控制感、被洞悉感等精神分裂症样的症状。2 器质性脑病综合征主要指意识障碍、定向力障碍、注器质性脑病综合征主要指意识
11、障碍、定向力障碍、注意力涣散或减退、记忆差、智能缺损、不能计算等，有时意力涣散或减退、记忆差、智能缺损、不能计算等，有时可伴异常行为，如冲动、伤人、自伤、缄默、木僵等。可伴异常行为，如冲动、伤人、自伤、缄默、木僵等。3 情感障碍和神经症反应包括躁狂、抑郁以及癔症、强情感障碍和神经症反应包括躁狂、抑郁以及癔症、强迫症、焦虑症、疑病症和神经衰弱。迫症、焦虑症、疑病症和神经衰弱。神经精神狼疮二、神经系统损害二、神经系统损害1 癫痫癫痫是神经精神性狼疮最常见的表现，发作类癫痫癫痫是神经精神性狼疮最常见的表现，发作类型多样，可以是大发作、小发作、精神运动性发作、局灶型多样，可以是大发作、小发作、精神运动
12、性发作、局灶性发作或杰克森发作。性发作或杰克森发作。癫痫发作的原因多数是由于大脑皮层小血管炎引起血管闭癫痫发作的原因多数是由于大脑皮层小血管炎引起血管闭塞，或是小血管、蛛网膜下腔出血。也可继发由高血压、塞，或是小血管、蛛网膜下腔出血。也可继发由高血压、尿毒症、脑水肿或颅内压增高引起。尿毒症、脑水肿或颅内压增高引起。癫痫可以发作在先，也可在病程中出现。癫病发作后数天癫痫可以发作在先，也可在病程中出现。癫病发作后数天至至1个月内大多数病人死亡，所以是系统性红斑狼疮终末个月内大多数病人死亡，所以是系统性红斑狼疮终末期的表现，也是期的表现，也是SLE病人的主要死因之一。病人的主要死因之一。神经精神狼疮
13、2 脑血管病可表现为偏瘫、偏轻瘫、偏身感觉减退、视脑血管病可表现为偏瘫、偏轻瘫、偏身感觉减退、视野缺损、失语等。血小板减低可引起颅内或脑内出血，是野缺损、失语等。血小板减低可引起颅内或脑内出血，是由于狼疮性脑部小血管炎造成血管闭塞、血管破裂出血引由于狼疮性脑部小血管炎造成血管闭塞、血管破裂出血引起起,而高血压、尿毒症本身也可造成高血压脑病、脑水肿而高血压、尿毒症本身也可造成高血压脑病、脑水肿或脑出血。或脑出血。3 脑神经麻痹可能是供应脑神经的小血管发生血管炎所脑神经麻痹可能是供应脑神经的小血管发生血管炎所致，常在疾病活动期发生。多数脑神经均可受累，以运动致，常在疾病活动期发生。多数脑神经均可受
14、累，以运动性脑神经为主，如第性脑神经为主，如第、对，感觉神对，感觉神经性脑神经偶见，如经性脑神经偶见，如、。可表现有复视、眼球震颤、。可表现有复视、眼球震颤、上睑下垂、三叉神经痛、面肌无力、眩晕、吞咽困难、视上睑下垂、三叉神经痛、面肌无力、眩晕、吞咽困难、视力减退、视野缺损、面部感觉减退等。力减退、视野缺损、面部感觉减退等。神经精神狼疮4 颅内压增高无菌性脑膜炎是颅内压增高无菌性脑膜炎是SLE常见的神经系常见的神经系统合并症之一。免疫复合物沉积于脑内小血管而统合并症之一。免疫复合物沉积于脑内小血管而使血管通透性增加，导致脑水肿、颅内压增高。使血管通透性增加，导致脑水肿、颅内压增高。除眼底视乳头
15、水肿外，无其他体征，脑脊液检查除眼底视乳头水肿外，无其他体征，脑脊液检查仅压力增高。仅压力增高。5 周围神经病多为多发性单周围神经病，少数为周围神经病多为多发性单周围神经病，少数为多发性神经炎。周围神经分布区感觉减退或消失多发性神经炎。周围神经分布区感觉减退或消失、肌萎缩、无力、腕或足下垂等。症状对称或不、肌萎缩、无力、腕或足下垂等。症状对称或不对称。对称。神经精神狼疮6 横贯性脊髓炎横贯性脊髓炎SLE合并脊髓损害少见，由于脊合并脊髓损害少见，由于脊髓血管炎，导致脊髓缺血性杯死、软化。胸段受髓血管炎，导致脊髓缺血性杯死、软化。胸段受累多见，表现为双下肢无力，受损水平以下感觉累多见，表现为双下肢
16、无力，受损水平以下感觉减退或消失，甚至截瘫。本病预后很差，多继发减退或消失，甚至截瘫。本病预后很差，多继发性感染而死亡。性感染而死亡。7 运动障碍为小血管炎致小脑和（或）基底节运动障碍为小血管炎致小脑和（或）基底节病变，引起小脑性共济失调、舞蹈指划样运动。病变，引起小脑性共济失调、舞蹈指划样运动。偏侧投掷症等。偏侧投掷症等。8 头痛常见。临床表现因人而异，紧张性或肌收头痛常见。临床表现因人而异，紧张性或肌收缩性头痛、偏头痛样头痛较多。缩性头痛、偏头痛样头痛较多。神经精神狼疮SLE合并NPLE与中枢感染仅从临床表现上很难区分,两组患者中均有头痛、呕吐、发热及脑膜刺激征表现。中枢感染在早期表现为头
17、痛、发热,是SLE本身症状,抑或中枢感染,不易判断,CSF分析可以为其鉴别诊断提供一种重要手段。SLE合并NPLE时脑脊液检查阳性率达9.14%。腰穿时测脑压可升高,脑脊液常规检查的特点为细胞数、蛋白含量升高,糖及氯化物多正常。J 中华内科杂志,1998,38:681 684.J 广东医学,1999,20:868 869神经精神狼疮鉴别要点u神经精神性狼疮的诊断如系统性红斑狼疮已明确诊断则不难，若以神经精神症状为首发较难明确诊断。u神经精神症状多出现在系统性红斑狼疮的疾病极度活动期，需全面检查评估狼疮活动性。u一些特殊检查结果，如血清中抗神经元抗体、抗神经丝抗体、抗核糖体P蛋白抗体和抗磷脂抗体
18、阳性。神经精神狼疮鉴别要点脑脊液中压力增高，细胞数、蛋白、免疫复合物和IgG增加，葡萄糖与C4降低，抗神经元抗体水平升高，均有助于神经精神性狼疮的诊断。脑电图检查对癫痫发作和局灶性病变有诊断意义。影象学检查可以发现脑部结构性病变，如梗死、出血和脑萎缩感染性脑膜炎临床表现临床表现 颅内压升高症状颅内压升高症状，如头痛，喷射性呕吐等。，如头痛，喷射性呕吐等。脑膜刺激症状脑膜刺激症状，如颈项强直，如颈项强直，Kernings征征（克氏征；屈髋伸膝征）阳性等。（克氏征；屈髋伸膝征）阳性等。颅神经麻痹颅神经麻痹。经涂片和培养检查可找到病原体是确诊脑膜炎类经涂片和培养检查可找到病原体是确诊脑膜炎类型关键。
19、型关键。脑膜炎症状鉴别表脑膜炎脑脊液鉴别表隐球菌性脑膜炎隐球菌病是由隐球菌引起的一种亚急性或慢性深部真菌病隐球菌病是由隐球菌引起的一种亚急性或慢性深部真菌病。危险人群危险人群 HIV感染者感染者 大剂量使用激素治疗大剂量使用激素治疗 单克隆抗体治疗单克隆抗体治疗 其他免疫抑制治疗其他免疫抑制治疗 其他看似其他看似“正常正常”的病人的病人在脑脊液、痰液组织中呈圆形或板圆形，新型隐球菌性脑膜炎推荐治疗直至CSF真菌学培养转阴和墨汁涂片直接镜检连续3次阴性。20111117及1210脑脊液真菌培养新型隐球菌，药敏5氟孢嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑皆敏感。临床表现因人而异，紧张性或肌收
20、缩性头痛、偏头痛样头痛较多。0 mg/(kgd)系统性红斑狼疮合并新型隐球菌性脑膜炎经涂片和培养检查可找到病原体是确诊脑膜炎类型关键。除眼底视乳头水肿外，无其他体征，脑脊液检查仅压力增高。癫痫可以发作在先，也可在病程中出现。2 器质性脑病综合征主要指意识障碍、定向力障碍、注意力涣散或减退、记忆差、智能缺损、不能计算等，有时可伴异常行为，如冲动、伤人、自伤、缄默、木僵等。影象学检查可以发现脑部结构性病变，如梗死、出血和脑萎缩脑脊液常规检查 “三高一低”，即压力增高、以淋巴细胞增高为主的细胞数增多、蛋白增高、糖减低，非特异性广泛分布于自然界，土壤、干鸽粪、水果、蔬菜、正常人皮肤和粪便中。2、急性精
21、神紊乱状态Chin J Rheumatol April 2004 Vol8无明显精神症状及癫痫发作情况颅神经麻痹。1、隐球菌性脑膜炎0 mg/(kgd)疗程4周；新型隐球菌酵母菌，芽生繁殖酵母菌，芽生繁殖在脑脊液、痰液组织中呈在脑脊液、痰液组织中呈圆形或板圆形，圆形或板圆形，直径约直径约520m，四周包括肥厚的胶质样夹四周包括肥厚的胶质样夹膜。膜。条件致病菌广泛分布于自然界，土壤、干鸽粪、水果、蔬菜、正常人广泛分布于自然界，土壤、干鸽粪、水果、蔬菜、正常人皮肤和粪便中。在干鸽粪中可生存皮肤和粪便中。在干鸽粪中可生存23年。年。致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免致病性低，通常不感
22、染正常人，但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。疫功能低下者易感染。新型隐球菌性脑膜炎临床表现以高颅压表现及脑膜刺激征为主，头痛为初发症状，呈阵发性，渐加重，伴有恶心、呕吐、视物模糊，查体有颈项强直、Kernig征及Brudzinski征阳性。患者有不规则发热，体温一般为375380，亦有高达40 者，少数患者无发热。眼底镜检查可发现明显的视神经乳头水肿、眼底出血和渗出。约有13患者有脑神经损伤，以视神经、动眼神经、展神经、面神经及听神经为主，视神经受损最多见。少数患者可因脑实质受损出现癫痫、精神异常、偏瘫等新型隐球菌性脑膜炎诊断脑脊液常规检查 “三高一低”，即压力增高、以淋巴细胞增高为主
23、的细胞数增多、蛋白增高、糖减低，非特异性隐印度墨汁染色 简单有效，需重复检查脑脊液培养乳胶凝集试验 滴度18时有效，其特异性及准确性均较高，与疾病转归呈正相关颅脑CT或MRI检查 可见弥漫性脑膜强化、脑水肿、肉芽肿、囊肿或钙化、脑实质低密度病灶、脑积水新型隐球菌脑膜炎推荐治疗诱导治疗诱导治疗 两性霉素两性霉素B 0.71.0 mg/(kgd)5氟胞嘧啶氟胞嘧啶 100 mg/(kg d)，疗程疗程4周；周；两性霉素两性霉素B 0.71.0 mg/(kgd)疗程疗程6周周巩固治疗巩固治疗氟康唑氟康唑400800mgd 疗程疗程8周周新型隐球菌性脑膜炎推荐治疗维持治疗维持治疗 氟康唑氟康唑200
24、mgd 疗程据情况调整，约疗程据情况调整，约612月月预防预防关键治疗原发病关键治疗原发病不推荐常规预防治疗。不推荐常规预防治疗。两性霉素副作用(1)静滴过程中或静滴后数小时发生寒战、高热、严重头痛、恶心和呕吐，有时并可出现血压下降、眩晕等。(2)几乎所有患者均可出现不同程度的肾功能损害。(3)由于大量钾离子排出所致的低钾血症。应高度重视，及时补钾。(4)血液系统毒性反应，可发生正常红细胞性贫血，血小板减少也偶可发生。(5)肝毒性较为少见。(6)心血管系统反应，静滴过快时可引起心室颤动或心脏骤停。注射部位可发生血栓性静脉炎。(7)神经系统毒性。新型隐球菌脑膜炎对症治疗主要针对隐球菌性脑膜炎引起
25、颅内压增高情况治疗 药物治疗甘露醇、呋塞米、20清蛋白等 手术治疗去骨瓣减压术；合并严重脑积水时，脑室外引流术，脑室腹腔分流术，新型隐球菌性脑膜炎治愈指标治愈指标 直至CSF真菌学培养转阴和墨汁涂片直接镜检连续3次阴性。病例治疗方案基础疾病狼疮性肾炎基础疾病狼疮性肾炎两性霉素肾毒性大，选用肾毒性相对小氟康唑治两性霉素肾毒性大，选用肾毒性相对小氟康唑治疗疗氟康唑治疗后，发热、头痛、脑膜刺激症状明显氟康唑治疗后，发热、头痛、脑膜刺激症状明显缓解，提示有效。缓解，提示有效。氟康唑200 mgd脑脊液涂片未发现抗酸杆菌、新型隐球菌、细菌。脑电图检查对癫痫发作和局灶性病变有诊断意义。1 精神病样反应是指
26、病人的现实感受到损害，因而不能完成日常生活中最基本的要求，主要为思维障碍，如产生幻觉、妄想、被控制感、被洞悉感等精神分裂症样的症状。脑脊液常规白细胞71*106/L，RBC;02/HP，WBC:13/HP。2、急性精神紊乱状态致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。HIV感染者入院后患者反复高热，明显头痛，每日热峰达39C以上,查体颈强直（+），双侧克氏征（+），左眼外展受限，左侧巴氏征（+）。隐球菌病是由隐球菌引起的一种亚急性或慢性深部真菌病。胸段受累多见，表现为双下肢无力，受损水平以下感觉减退或消失，甚至截瘫。新型隐球菌性脑膜炎临床表现神经精神性狼疮的诊断如系统性红斑狼疮已明确诊断则不难，若以神经精神症状为首发较难明确诊断。在干鸽粪中可生存23年。在干鸽粪中可生存23年。除眼底视乳头水肿外，无其他体征，脑脊液检查仅压力增高。患者有不规则发热，体温一般为375380，亦有高达40 者，少数患者无发热。0 mg/(kgd)病例治疗后结果复查结果复查结果 24小时尿蛋白小时尿蛋白5.04g/24H脑脊液常规白细胞脑脊液常规白细胞71*106/L，RBC;02/HP，WBC:13/HP。脊液生化氯离子稍低，余未见明显异常脊液生化氯离子稍低，余未见明显异常脑脊液培养未见真菌细菌生长。脑脊液培养未见真菌细菌生长。
