1、.1PLIF 和 TLIF(POLAr)John E Sherman,M.D.Clinical InstructorUniversity of Minnesota.2腰椎融合技术 后外侧融合 后路腰椎椎间融合 经椎间孔融合 标准前入路融合 前/后融合.3手术入路 结果 并发症 融合效果 花费.4前柱支撑的重要性 融合率 恢复脊柱前突 重建稳定性 冠状面重建.5椎间融合指征 退行性椎间盘病变 椎体滑脱 脊柱侧弯 椎板切除失败 椎小关节退变.6椎间融合入路 后路(PLIF or TLIF)椎间盘变性伴随必须后方神经根减压的病例 前路(ALIF)轴向不稳复合椎间盘退变但后方无重要病理改变.7PLIF
2、 显露PLIF.8PLIF病例 优于TLIF 椎间盘切除彻底 术后稳定性好(2 cage 或1 cage)可以进行矢状位及冠状位矫形 优于ALIF 高融合率(v.单纯融合)2 无血管损伤 无内脏损伤 失血少(v Less.360)缩短手术时间(v.360)Brantigan,et al,“Acheivement of normal sagittal plane alignment using a wedged carbon fiber reinforced polymer fusion cage in treatment of spondylolisthesis.”Pavlov,et al,“
3、Anterior lumbar interbody fusion with threaded fusion cages and autologous bone Grafts.”Eur Spine J(2000)9:224-2293McAfee P.Interbody fusion cages in reconstructive operations of the spine.JBJS,81A:859-880,1999.9PLIF 手术要点 彻底切除下关节突 减少神经根回缩 彻底的椎间盘切除 暴露出血骨质避免损伤终板 保证脊柱的生理前突 Jackson table with chest/pelv
4、ic boosters Radiolucent table allows AP&lateral fluoro.10PLIF病例FDA支持的两年临床试验结果 221 患者采用双侧腰椎cage 临床结果 98.9%融合成功 86%临床效果满意 手术期间因素 平均失血量:1,577cc(+/-1,246)平均手术时间:4:35 平均住院日:6.6(+/-2.9)并发症 1.35 神经根损伤 2.7 感染 1.8 硬膜撕裂Brantigan,et al“Lumbar interbody fusion using the Brantigan IF CAGE for Posterior Lumbar In
5、tebody Fusion and the VSP System.”Spine,Vol.25 No.11 June 2000.11定义 后路椎间植骨融合(PLIF)双侧cage单侧或双侧融合“PLIF 和 Plates”构建椎间融合和螺丝钉固定.12.13.14.15TLIF 暴露PLIFTLIF.16TLIF病例 优于ALIF 无内脏损伤 无血管损伤 血管破坏少(v.360)手术时间短(v.360)优于PLIF 神经根损伤少 硬膜损伤少 翻修容易1 Humphreys et al,“Comparison of Posterior and Transforaminal Approach to
6、Lumbar Interbody Fusion.”Spine Volume 26,Number 5,pp 567-571,20012 Montgomery,et al“Unilateral Transforaminal lumber interbody fusion(TLIF)with interbody cages for Spondylolisthesis”Southern Orthopaedic Association,2002.17TLIF 手术技巧 侧位X线片 间盘突出方向 重建脊柱前突 前路cage置入 Jackson table,或.伸展髋关节置入钉棒 保护/监测显露神经根.18
7、TLIF 病例Jefferson 医院 单斜形腰椎 I/F Cage 150 病例 围手术期 平均手术时间:3:33 平均出血:650cc 平均住院日:4.3 天 失误 3 感染 1 L4 神经根损伤(根性疼痛)2翻修(1例小关节损伤,1例内固定取出)4 硬膜撕裂(无后遗症)2 不融合Albert,2003.19ALIF 显露切开腹直肌后鞘时防止损伤腹膜腹直肌鞘外侧切开腹直肌前鞘。.20ALIF病例 较后路手术优越性 损伤神经根风险小 保存后方的结 植骨或内植物空间大 完全摘除椎间盘 切口变换多 (前,前外,外)Operative Approach Selection:Anterior vs.
8、Posterior.Michael Kaiser,MD,Brian Subach MD,Gerald Rodts,MD.Lumbar Interbody Fusion Techniques.Quality Medical Publishing,2003.21手术技巧 Vascular Retraction L4-5 阶段最难因为大静脉跨过此处椎间盘 迫使将cage或植骨块放置在前外侧。置入cage 不能超过椎体前唇以避免损伤大血管 禁忌过度牵拉 可能会导致小关节撞击及cage 移位.22ALIF 病例BAK 回顾性临床研究结果 180 患者(随访2 年)临床结果 融合成功率93.1%并发症 8
9、 手术(进一步固定 包括融合)2 手术(融合更多阶段)5 内植物滑移 2 切口疝Regan,2003.23前柱支撑 55 岁女性伴神经源性跛行 1970年融合 腰4-骶椎 脊髓造影显示高度狭窄.24术后效果差 起初疼痛缓解良好 6 周发展为严重下肢疼痛 脊髓造影或CT提示结构不良.25融合方法选择 原发症状 需要减压吗?需要前柱支撑吗?患者的伴随情况 血管源性疾病 骨质疏松 曾经手术.26定义 POLAr 后路 斜形 腰椎 融合术 经过后路切口，伴或不板双侧椎板减压,.27后路斜形腰椎融合技术 结合cage及钉棒技术 获得前柱及后柱支撑 最小限度的神经激惹 精确的前柱器械 充分神经减压.28P
10、OLAr 指征 后路 不稳 退变(Modic II)终板改变 下肢痛 背痛 影响学改变 I 度脊柱滑脱.29POLAr 指征 初次手术 保持椎间隙高度 需要大cage 需要大量的外侧切除 峡部切除 背痛=腿痛.30POLAr 指征 再次手术“椎板切除综合征”需要充分的神经根松解 未使用内固定器械的融合失败 单纯使用钉棒系统而导致的融合失败.31POLAr 禁忌症 骨质疏松患者绝对禁忌 伴有 II度或更严重脊柱前移患者绝对禁忌 感染患者相对禁忌.32优点 强度大 出色的生物力学稳定性 减少钉棒系统固定的失败率 360o 融合 节省费用 提高直视下打钉的安全性.33POLAr 的生物力学构造Mea
11、n ROM per Nm of ForceT.Zdeblick,MD et.al.,NASS Chicago,IL 1999.34POLAr 的生物力学构造Mean ROM per Nm of ForceT.Zdeblick,MD et.al.,NASS Chicago,IL 1999.35优点 比标准PLIF 术手术及发生假关节的风险低 附加钉棒系统固定只需增加很少时间 可以使用导航系统、荧光透视、术中X线透视、free-hand 有钉棒内固定技术基础的医生操作容易.36缺点 仍然需要适当的外侧暴露及减压 Cage 费用 钉棒系统费用 手术步骤繁复增加手术风险 非减压侧暴露欠缺.37.38.
12、39.40POLAr 技术Pedicle Probing用高速磨钻或尖锥开孔.用钝头扩孔器建立螺钉隧道.41POLAr 技术Distracting Plug Inserted.42POLAr 技术Tang Retractor Placed Over Plug.43POLAr 技术切削至前纵韧带.44POLAr 技术轻轻打入.45POLAr 技术打入器与螺丝钉的关系.46POLAr技术装入Cage(cage中填塞骨质）.47手术技术连接双棒 装上螺帽拧紧螺帽Snap off the tabs注:如果医生需要可以对cage加压.48方法.49方法 系列病例 单个医生 前景看好 初步结果.50统计结
13、果 32 例(9 男性/23 女性)平均年龄 55(21-72)8/32 进行过初次手术 诊断 椎管狭窄伴畸形=27 例 经前路或后路融合腰4骶1造成假关节=2 例 滑脱度=3例.51伴随症状 31/32 伴根性痛 30/32 伴下腰痛 19/32 伴广泛的神经感觉缺损.52融合阶段 L3-4=6 L4-5=24 L5-S1=10 9 例多阶段融合.53手术情况 平均手术时间157 分钟(115-305分钟)平均失血量=391 毫升 (100-1400毫升)平均住院日=4.9 天(3-7天).54结果 VAS 术前=平均8.3(7-9)术后=平均2.7(0-8)Oswestry 术前=平均64
14、.6(52-78)术后=平均25.4(0-71)Prolo Scale 术前=平均3.8(2-6)术后=平均7.2(5-10).55并发症 无新发神经损伤症状 1例硬膜撕裂 1例术后血肿因引流不畅行引流术 1例慢性感染最终内固定取出 1例cage移位，但无症状 狭窄进行性加重而需再手术.56融合结果 28/29 稳固融合 慢性感染病例形成假关节 3例行短期随访,尽管3个月时已观察到早期骨痂形成.5772 岁老年女性 曾3次减压 严重右下肢疼痛 无法行走 伴退行性侧弯.58术前 MRI 严重 L3-4,L4-5 严重狭窄.59术后X线 畸形改善 减压彻底 无助行器行走自如 VAS=1 Oswestry=18 术后16月.6046 岁女性 经前后路融合术后11 个月 严重下腰痛 脊髓造影/CT 提示 L4-5形成假关节.61术后X线 术前症状顷刻缓解 VAS 术前 9，术后 3 术后 10 周恢复轻体力劳动.62结论 有效的 360 度脊柱融合 早期融合率高 低并发症 高满意度
