1、简 历 姓名：庞玉生，教授，博士生导师，儿科副主任教育经历/工作经历 19821987 广西医科大学 19921995 武汉大学医学院儿科学 19982001 复旦大学儿科学 20012004 广西医科大学博士后 20032004 Karolinska institute 2004至今 广西医科大学第一附属医院儿科研究经历/研究方向：心血管疾病联系：13878106866，庞玉生庞玉生授课对象：本科（七年制）授课对象：本科（七年制）广西医科大学儿科广西医科大学儿科学教研室学教研室The First Affiliated Hospital Guangxi Medical University C
2、hapt 9 Rheumatic Disease第五节第五节 Rheumatic Fever概念：概念：是是A A组乙型溶血性链球菌咽峡炎后的免疫性炎组乙型溶血性链球菌咽峡炎后的免疫性炎性疾病，病变主要累及心脏、关节、中枢神经系性疾病，病变主要累及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤及皮下组织统、皮肤及皮下组织 祖国医学：祖国医学：内经内经素问素问“风寒湿，三气杂至，风寒湿，三气杂至，合而为痹也合而为痹也”，认为本病的发生是由于风、寒、，认为本病的发生是由于风、寒、湿侵袭人体，使气血运行不畅，引起发热汗出、湿侵袭人体，使气血运行不畅，引起发热汗出、心烦闷、气短、水肿等心烦闷、气短、水肿等Rheuma
3、tic feverEtiology Group A beta-haemolytic streptococcus The upper respiratory tract infection (Group A streptococcal pharyngitis)Group A beta-haemolytic streptococcusA A组乙型溶血性链球菌组乙型溶血性链球菌抗原结构模式抗原结构模式Pathogenesis(一一)链球菌抗原的分子模拟链球菌抗原的分子模拟(二二)免疫复合物免疫复合物(immunocompleximmunocomplex)致病致病(三三)细胞免疫损伤细胞免疫损伤(四四
4、)遗传机制遗传机制(五五)外毒素和胞外酶外毒素和胞外酶 荚膜：透明质酸酶荚膜：透明质酸酶细胞壁：细胞壁：M M蛋白、蛋白、M M相关蛋白相关蛋白 N-N-乙酰葡糖胺、鼠李糖乙酰葡糖胺、鼠李糖 细胞膜：蛋白、脂质、糖细胞膜：蛋白、脂质、糖关节关节滑模滑模心肌心肌心内膜心内膜下丘脑下丘脑/尾核尾核心肌心肌A A组组链球菌链球菌 分子模拟分子模拟(molecular simulation)共同抗原，产生免疫交叉反应共同抗原，产生免疫交叉反应免疫复合物致病免疫复合物致病 AgAg Ab Ab 清除链球菌清除链球菌Ag-AbAg-Ab 关节滑膜、心肌、心瓣膜关节滑膜、心肌、心瓣膜 补体激活补体激活 炎症
5、病变炎症病变Pathology（1 1）Effusion periodvTime：1 MvPosition：heart,joints,skinvPathology：denaturation,edema,lymphocyte and plasmocyte infiltrating（2）Hyperplasia periodvTime：34 MvPosition：myocardium,cardiac valve,epicardium,subcutaneous and peritenonvPathology：rheumatic body (Aschoff body)风湿小体模式图风湿小体模式图胶原纤维
6、素样物质胶原纤维素样物质多核细胞多核细胞淋巴细胞淋巴细胞浆细胞浆细胞（3 3）Sclerosis periodvTime：23 MvPosition：mitral valveaortic valve tricuspid valve vPathology：fibroplasia and scarformationClinic Manifestations URI:before 1several wks（一）（一）Common manifestation：fever tiredness,lack of power,pale hidrosis nasal bleeding stomachache（二
7、）（二）CarditisvIncidence:40%50%vPancarditis:myocarditisendocarditispericarditis1.Myocarditisv Tachycardia:HR fast v Cardiomegaly v Diminished heart soundv Gallop rhythm v Systolic murmur at apexv ECG：prolonged P-R interval segment downward T-wave low-flatv Arrhythmia 2.Endocarditisv Mitral valveaortic
8、 valvev MR:systolic murmur at apexv MS:middle diastolic murmurv AR:diastolic murmur at 3-LSB 3.Pericarditisv Precordialgiav Pericardial friction soundv Pericardial tamponade Distant of cardiac sounds Distension of jugular vein Hepatomegaly v ECG：low voltage ST-segment elevation（三）（三）ArthritisInciden
9、ce：50%60%特点：游走性、多关节炎，特点：游走性、多关节炎，大关节受累大关节受累典型表现：红肿热痛和活动典型表现：红肿热痛和活动受限受限不留畸形不留畸形,关节面无破坏关节面无破坏（四）舞蹈病（四）舞蹈病 Chorea/Sydenhamv发生：锥体外系受累，女孩多见发生：锥体外系受累，女孩多见v特征：面部、四肢肌肉不自主、无目的快速运动特征：面部、四肢肌肉不自主、无目的快速运动v在兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失在兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失v病程：病程：3M3Mv5%5%10%10%，2 24 4周消失周消失v特征：圆形，质硬、无特征：圆形，质硬、无压痛，可活动，米粒至压痛，可活
10、动，米粒至花生米大花生米大v分布：肘、腕、膝、踝分布：肘、腕、膝、踝等关节伸面，枕部、前等关节伸面，枕部、前额头皮、脊柱脊突处额头皮、脊柱脊突处（五）皮肤症状（五）皮肤症状1.皮下小结皮下小结 Subcutaneous nodules（2）环形红斑）环形红斑 Erythema marginatumv发生率发生率2%2%5%5%v特征：环形或半环形红特征：环形或半环形红斑，环内皮肤正常，边斑，环内皮肤正常，边缘隆起缘隆起v分布：躯干和四肢近端分布：躯干和四肢近端屈侧屈侧v呈一过性，时隐时现呈一过性，时隐时现v持续数周持续数周辅助检查辅助检查v血象：血象：WBCWBC增高，核左移，轻度贫血增高，核
11、左移，轻度贫血v急性炎症：急性炎症：ESRESR，CRPCRPv抗链球菌抗体抗链球菌抗体（1 1）抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素O O（ASOASO）：）：升高升高（2 2）链球菌激酶链球菌激酶（ASKASK）阳性阳性（3 3）抗脱氧核糖核酸酶抗脱氧核糖核酸酶B B（Anti-DNaseBAnti-DNaseB）阳性阳性辅助检查辅助检查v免疫球蛋白及补体免疫球蛋白及补体：IgG,IgAIgG,IgA，C3C3升高升高vECGECG：P-RP-R延长延长，度度-型型AVBAVB，S-TS-T改变改变v胸片：肺纹理粗，心影正常或增大胸片：肺纹理粗，心影正常或增大v超声：确定心包积液和瓣膜损害超声：确
12、定心包积液和瓣膜损害 判断房室肥大、左室收缩舒张功能判断房室肥大、左室收缩舒张功能风湿热风湿热Jones诊断标准诊断标准（1992年年）主要表现主要表现次要表现次要表现 链球菌感染证据链球菌感染证据心脏炎心脏炎 发热发热 近期猩红热病史近期猩红热病史多关节炎多关节炎 关节痛关节痛 咽拭培养阳性咽拭培养阳性舞蹈病舞蹈病 风湿热既往史风湿热既往史 快速链球菌抗原试验阳性快速链球菌抗原试验阳性环形红斑环形红斑 血沉增高血沉增高CRP阳性阳性抗链球菌抗体滴度升高抗链球菌抗体滴度升高皮下小结皮下小结 P-R间期延长间期延长确定链球菌感染下，两项主要表现或一项主要表现确定链球菌感染下，两项主要表现或一项主
13、要表现伴两项次要表现即可诊断。但应除外其他疾病。伴两项次要表现即可诊断。但应除外其他疾病。风湿热活动性指标风湿热活动性指标 v体温不能恢复正常，体重不增加，易疲劳体温不能恢复正常，体重不增加，易疲劳v脉搏快，心率不正常，易有变化脉搏快，心率不正常，易有变化vESRESR增快，增快，CRPCRP阳性，阳性，ASOASO不降或中性粒细胞不降或中性粒细胞计数增高计数增高differential diagnosisv发热疾病发热疾病（1 1）急性白血病）急性白血病(Acute leukaemia(Acute leukaemia)（2 2）幼年型类风湿性关节炎）幼年型类风湿性关节炎 (Juvenile
14、rheumatoid arthritis,JRA(Juvenile rheumatoid arthritis,JRA)（3 3）结核病）结核病(Tuberculosis)(Tuberculosis)（4 4）系统性红斑狼疮）系统性红斑狼疮 （systemic lupus systemic lupus eythematosuseythematosus，SLESLE）（5 5）链球菌感染综合症）链球菌感染综合症v其他心脏病：其他心脏病：（1 1）先心病或风心病并感染性心内膜炎）先心病或风心病并感染性心内膜炎 Infective endocarditisInfective endocarditis（
15、2 2）病毒性心肌炎）病毒性心肌炎(Viral myocarditis(Viral myocarditis)v关节炎关节炎TreatmentvBed rest and ambulation No carditis：Keep the bed for 2W Carditis without CHF：Keep the bed for 4W Carditis with CHF：Keep the bed for more than 8WvAnti-infective therapy Eradication of the streptococcal infection is essential(1)Pen
16、icillin 480960 万万u IV drip for 23 weeks(2)or Erythromycin,250mg orally four times a day vAnti-inflammatory agents(1)Cordicosteroids:early use for carditis Prednison 1.52 mg/kg/d，maximum60mg/d，24W减量，总疗程减量，总疗程812W(2)Aspirin:for arthritis 80100mg/kg/d，3g/d 2W后减量，疗程后减量，疗程46W v对症治疗对症治疗（1 1）心力衰竭：地高辛（维持量法）
17、心力衰竭：地高辛（维持量法）卡托普利、呋噻米、螺内酯卡托普利、呋噻米、螺内酯 限液、纠正电解质紊乱限液、纠正电解质紊乱（2 2）舞蹈病：苯巴比妥、氯丙嗪）舞蹈病：苯巴比妥、氯丙嗪（3 3）关节肿痛：制动）关节肿痛：制动Preventionv预防风湿复发预防风湿复发 长效青霉素长效青霉素120120万单位，万单位，imim，Q1mQ1m，5 5年年 有心脏炎者用有心脏炎者用1010年或至青春期后年或至青春期后 严重风湿性心脏病应终身药物预防严重风湿性心脏病应终身药物预防v预防细菌性心内膜炎预防细菌性心内膜炎 拔牙或其他手术前后应用抗生素拔牙或其他手术前后应用抗生素Conclusions Etiology and pathogenesis of RF Clinical manifestation of RF Diagnostic criteria and treatment for RFQuestion Whats the Jones diagnostic criteria for RF?Reference薛辛东薛辛东.儿科学儿科学M.M.第二版第二版.北京：人民出版社，北京：人民出版社，20102010Thanks for your attention
