1、泌尿系总论泌尿系总论温人医肾内科温人医肾内科 董芍芍董芍芍讲授目的和要求J掌握：肾脏的生理功能、肾脏疾病的检查、肾脏疾掌握：肾脏的生理功能、肾脏疾病的检查、肾脏疾病的常见症状、肾脏疾病常见综合征、肾脏疾病的病的常见症状、肾脏疾病常见综合征、肾脏疾病的诊断及肾脏病的防治原则。诊断及肾脏病的防治原则。J熟悉：肾脏疾病的诊断思路与方法。熟悉：肾脏疾病的诊断思路与方法。J了解：肾脏疾病的发病机理、相关的国内外进展动了解：肾脏疾病的发病机理、相关的国内外进展动态。态。肾单位的组成肾单位的组成J肾小体肾小体!肾小球毛细血管丛肾小球毛细血管丛!包曼囊包曼囊J肾小管肾小管!近端小管近端小管!细段细段!远端远端
2、曲部曲部直部直部直部直部 曲部曲部髓襻髓襻降支细部降支细部升支细部升支细部肾脏肾脏微结构微结构肾小球结构示意图肾小球结构示意图排泄功能excretory function内分泌功能endocrine function一、肾脏生理功能physiological function 含氮废物如尿素、肌酐含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出。等主要由肾小球滤过排出。马尿酸、苯甲酸、各类胺类马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸也有部分经滤过排出及尿酸也有部分经滤过排出 肾小球滤过示意图排泄功能 肾小球滤过功能（excretory function）（glomerular filtration funct
3、ion）J肾小球滤过膜;内皮细胞 基底膜 足细胞（脏层上皮细胞）J分子屏障分子屏障!内皮细胞内皮细胞-抗凝抗凝,抗血栓抗血栓,合成基底膜及血管活性物质合成基底膜及血管活性物质 窗孔窗孔70100nm!GBM-维持正常肾小球结构维持正常肾小球结构,固定邻近细胞固定邻近细胞,构成滤过屏障构成滤过屏障!足突间裂隙膜足突间裂隙膜4nm-防止中大分子量蛋白质漏出的重要屏障防止中大分子量蛋白质漏出的重要屏障J电荷屏障电荷屏障!GBM硫酸类肝素蛋白聚糖硫酸类肝素蛋白聚糖!内皮细胞、上皮细胞的涎蛋白内皮细胞、上皮细胞的涎蛋白J系膜细胞系膜细胞!支撑支持和保护肾小球毛细血管丛支撑支持和保护肾小球毛细血管丛!收缩
4、调节肾小球血流动力学改变收缩调节肾小球血流动力学改变!修补修补-基底膜基底膜!清除异物和基底膜代谢产物清除异物和基底膜代谢产物肾小球滤过率（GFR）J肾小球的滤过基础肾小球的滤过基础!出球小动脉出球小动脉!内皮窗孔内皮窗孔 J肾小球滤过率肾小球滤过率!正常正常120ml/min!由静水压及胶体渗透性由静水压及胶体渗透性所决定所决定!滤过膜的面积和通透性滤过膜的面积和通透性排泄功能排泄功能 肾小管重吸收和分泌功能 （tubular reabsorption and excretion function）近端小管近端小管 重吸收（葡萄糖、氨基酸、重吸收（葡萄糖、氨基酸、HCO3-)髓袢髓袢 维持髓
5、质高张及尿液的浓缩和稀释维持髓质高张及尿液的浓缩和稀释远端小管远端小管 AVP作用下作用下,尿素再循环尿素再循环 马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸主要由肾小管分泌内分泌功能（endocrine function）J 球旁器分泌球旁器分泌肾素肾素J 血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素、血管、血管紧张素紧张素!RAS系统J 前列腺素族、激肽释放酶激肽系统、内皮素、利前列腺素族、激肽释放酶激肽系统、内皮素、利钠肽钠肽JEPO EPO、11羟化酶羟化酶球旁器分泌肾素肾素血管紧张素（RAS）系统J极其重要的调节血压、维持水电解质平衡的系统极其重要的调节血压、维持水电解质平衡的
6、系统血管紧张素原肾素血管紧张素血管紧张素ACEAT1 AT2血管收缩血管收缩促尿钠重吸收促尿钠重吸收增强渴觉增强渴觉促细胞生长促细胞生长增强交感缩血管神经活性增强交感缩血管神经活性氧化应激氧化应激内皮功能紊乱内皮功能紊乱增强增强PAI1活性活性血管舒张血管舒张利钠利尿利钠利尿抗细胞增殖抗细胞增殖促细胞凋亡促细胞凋亡抗炎抗炎血管紧张素醛固酮醛固酮受体肾脏疾病的评估（evaluation）评估内容:病程病程尿检尿检肾功能肾功能肾组织学肾组织学估计疾病病程 急性？慢性？尿液检查尿液检查 诊断有无肾损伤的主要诊断有无肾损伤的主要 （uronoscopy）蛋白尿蛋白尿（proteinuria）J蛋白尿蛋
7、白尿 150mg/d 150mg/d 或尿蛋白或尿蛋白/肌酐比肌酐比200mg/g200mg/gJ微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：24h24h排泄排泄 3030300mg 300mg J微量白蛋白尿是糖尿病、进展性肾脏病和心血管病的独立微量白蛋白尿是糖尿病、进展性肾脏病和心血管病的独立危险因素危险因素J尿蛋白不仅是肾损害的标志物，而且是治疗的靶目标尿蛋白不仅是肾损害的标志物，而且是治疗的靶目标 蛋白尿分类蛋白尿分类肾小球性肾小管性溢出性生理性蛋白尿生理性蛋白尿J功能性蛋白尿功能性蛋白尿!轻度、暂时轻度、暂时!伴有发热、运动、紧张伴有发热、运动、紧张J体位性蛋白尿体位性蛋白尿!青少年青少年!直立和脊
8、柱前突姿势出现、卧位时消失直立和脊柱前突姿势出现、卧位时消失!1g/d肾小球性蛋白尿J滤过屏障损伤滤过屏障损伤!选择性选择性病变轻、仅白蛋白病变轻、仅白蛋白!非选择性非选择性病变重、高分子量蛋白滤过病变重、高分子量蛋白滤过肾小管性蛋白尿J近端肾小管重吸收障碍近端肾小管重吸收障碍J小分子蛋白尿小分子蛋白尿溢出性蛋白尿J血中低分子蛋白异常增多血中低分子蛋白异常增多!多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤!血红蛋白血红蛋白!肌红蛋白肌红蛋白 3个/HP 10万/h 50万/12h 血尿（红细胞尿）hematuria泌尿系泌尿系全身性全身性邻近器官邻近器官 运动性运动性肾小球性肾小球性非肾小球性管型尿管型尿J蛋白质
9、在肾小管中凝固蛋白质在肾小管中凝固J发热、运动后偶可见透明管型发热、运动后偶可见透明管型J细胞管型、颗粒管型临床意义较大细胞管型、颗粒管型临床意义较大 白细胞尿、脓尿、细菌尿J5 5 个个/HP 40/HP 40万万/h 100/h 100万万/12h /12h J每每HPHP见细菌或培养见细菌或培养10105 5/ml/ml肾功能检查（renal function examination）J肾小球滤过功能肾小球滤过功能!肾小球滤过率（肾小球滤过率（Glomerular filtration rate,GFR,ml/min.1.73mGlomerular filtration rate,GFR
10、,ml/min.1.73m2 2)判断慢性肾脏病分期判断慢性肾脏病分期评价肾功能进展速度评价肾功能进展速度评价干预治疗的效果评价干预治疗的效果调整药物调整药物判断肾脏替代治疗开始的时机判断肾脏替代治疗开始的时机评价GFR的金标准J菊粉请除率菊粉请除率!临床研究或实验室研究临床研究或实验室研究!临床不能常规使用临床不能常规使用临床上常用的评价GFR方法J血清尿素血清尿素!肝脏生成、蛋白质代谢的终末产物肝脏生成、蛋白质代谢的终末产物!准确性、敏感性欠佳准确性、敏感性欠佳!仅可粗略估计仅可粗略估计GFRJ血清肌酐血清肌酐!肌酸的代谢终产物肌酸的代谢终产物!每天产生恒定每天产生恒定!肾小球自由滤过，肾
11、小管排泌肾小球自由滤过，肾小管排泌!测定方便、经济测定方便、经济!目前间接评价目前间接评价GFR应用最广泛的指标应用最广泛的指标!影响因素影响因素肌肉容积肌肉容积肾小管的排泌及肾外排泌肾小管的排泌及肾外排泌J内生肌酐清除率内生肌酐清除率!避免了肌肉容积变化及肾外清除的影响避免了肌肉容积变化及肾外清除的影响!影响因素影响因素肾小管对肌酐的排泌肾小管对肌酐的排泌留尿过程血肌酐的波动留尿过程血肌酐的波动测量误差测量误差留尿液标本不标准留尿液标本不标准J血清肌酐相关公式：血清肌酐相关公式：!Cockcroft-Gault!MDRDJ血清胱抑素血清胱抑素C（cyctatin C)!低分子蛋白低分子蛋白!
12、产生恒定产生恒定!肾脏是唯一清除的脏器肾脏是唯一清除的脏器J肾小管功能肾小管功能 近端肾小管功能近端肾小管功能 B2-MGB2-MG等等 尿浓缩尿浓缩-稀释试验稀释试验 尿渗透压测定尿渗透压测定J尿酸化功能尿酸化功能。KUB;IVP KUB;IVP或逆行肾盂造影；膀胱镜检查；放射性核或逆行肾盂造影；膀胱镜检查；放射性核素；超声检查；素；超声检查；CTCT；核磁共振等；核磁共振等 影像检查肾活检J明确肾脏疾病的病理变化、类型明确肾脏疾病的病理变化、类型J结合临床作出最后诊断结合临床作出最后诊断J制定治疗方案制定治疗方案J判断预后判断预后正常肾小球正常肾小球a 脏层上皮细胞 b GBM c 内皮细
13、胞 d 系膜 e 副系膜肾脏疾病常见综合征J肾病综合征肾病综合征J肾炎综合征肾炎综合征J无症状性尿检异常无症状性尿检异常J急性肾衰竭综合征急性肾衰竭综合征J慢性肾衰竭综合征慢性肾衰竭综合征肾病综合征J大量蛋白尿大量蛋白尿J低蛋白血症低蛋白血症J明显水肿明显水肿J高脂血症高脂血症肾炎综合征J血尿、蛋白尿、高血压血尿、蛋白尿、高血压,水肿水肿J根据起病缓急和转归可分为根据起病缓急和转归可分为!急性肾炎综合症!急进性性肾炎综合症!慢性性肾炎综合症无症状性尿检异常无症状性尿检异常J单纯性血尿和（或单纯性血尿和（或)J无症状性蛋白尿无症状性蛋白尿J无水肿。高血压无水肿。高血压J常见于多种原发性肾小球疾病
14、和肾小管间质疾病常见于多种原发性肾小球疾病和肾小管间质疾病急性肾衰竭综合征n急性肾损伤急性肾损伤(acute kidney injury)各种原因引起肾功各种原因引起肾功能突然的减退能突然的减退(在在48h 内内)。目前定义为血肌酐升高绝对值。目前定义为血肌酐升高绝对值26.4mmol/L(0.3mg/dl)；或血肌酐较基础值升高；或血肌酐较基础值升高 50%；或尿量减少；或尿量减少(尿量尿量0.5ml.kg.h，时间超过，时间超过6h)。n急性肾衰竭急性肾衰竭 临床表现为少尿、无尿临床表现为少尿、无尿 含氮代谢废物（如含氮代谢废物（如BUN、肌酐）潴留，水电解质及酸碱平衡紊乱为特征的临床、肌
15、酐）潴留，水电解质及酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。综合征。慢性肾衰竭综合征J慢性肾脏病慢性肾脏病(chronic Kidney disease CKD)：肾脏损伤或肾脏损伤或GFR3个个月月.J慢性肾衰竭慢性肾衰竭：慢性肾脏病慢性肾脏病 严重阶段严重阶段,临床表现为消化、临床表现为消化、心血管、贫血、肾性骨病并发症心血管、贫血、肾性骨病并发症.肾脏病的诊断J病因诊断病因诊断!原发性,继发性？J 病理诊断病理诊断!探讨发病机制、明确病因、指导治疗和评估预后J功能诊断功能诊断!AKI1-3级，CKD1-5期J并发症诊断并发症诊断!心血管，呼吸系统肾脏疾病治疗原则J去除诱因去除诱因J一般治疗一般治
16、疗：去除感染去除感染,避免劳累避免劳累,避免肾毒性药物避免肾毒性药物,健康生活方健康生活方式式,合理饮食合理饮食J 针对病因和发病机制治疗针对病因和发病机制治疗 抑制免疫及炎症反应抑制免疫及炎症反应 糖皮质激素糖皮质激素 细胞毒药物细胞毒药物 免疫抑制剂免疫抑制剂 血浆置换血浆置换J非免疫发病机制治疗非免疫发病机制治疗 高血压高血压，高血糖高血糖,高尿酸、高尿酸、蛋白尿蛋白尿 ACEI.ARBJ并发症、合并症治疗并发症、合并症治疗!心衰，冠心病、高血压心衰，冠心病、高血压!感染、肾性贫血、肾性高血压、肾性高血压、水电解质酸感染、肾性贫血、肾性高血压、肾性高血压、水电解质酸碱平衡紊乱碱平衡紊乱J肾脏替代治疗肾脏替代治疗!腹膜透析腹膜透析!血液透析血液透析!肾移植肾移植J中西医结合治疗中西医结合治疗!大黄，雷公藤总苷大黄，雷公藤总苷进展和展望J发病机制发病机制!FSGS 遗传背景和IgAN易感基因J肾脏病诊断肾脏病诊断 !PLA2R与IMN!AKI生物标志物早期诊断AKI复习思考题1肾脏疾病的临床表现有哪些特点？肾脏疾病的临床表现有哪些特点？2蛋白尿的分类有哪些？蛋白尿的分类有哪些？3肾脏疾病常见综合征分型及特点？肾脏疾病常见综合征分型及特点？4.肾脏疾病的诊断及防治？肾脏疾病的诊断及防治？
