1、口腔颌面部肿瘤温州市人民医院 口腔科 林坚重点与考点熟悉口腔颌面部良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别、临床表现及治疗原则；对口腔癌前病变的认识及处理。了解牙源性囊肿、发育性囊肿及潴留性囊肿的特点及处理。第一节 概述口腔颌面部肿瘤的特点：口腔颌面部是人体多种重要器官的集中区，解剖结构复杂，且组织发生来自多层胚叶，因此所发生的肿瘤具有类型繁多、生物学特性各异，易早期侵犯邻近重要器官，诸如眼、颅底、颈部的特点牙源性和唾液腺源性肿瘤为口腔颌面部所特有的肿瘤。口腔颌面部肿瘤的命名：根据发生部位、组织来源及生物学特性3方面，例如上唇血管瘤、下颌骨成釉细胞瘤、舌鳞状细胞癌、上颌骨肉瘤、恶性淋巴瘤等等。根据这种临床命名
2、法，可对该肿瘤有个总体的认识。有些肿瘤虽为良性，但具有局部浸润性生长和恶变倾向，临床上称之为“交界性肿瘤”。例如成釉细胞瘤、多形性腺瘤、乳头状瘤等，对于这些肿瘤，必须采用正确的手术治疗方法。口腔颌面部肿瘤的流行病学口腔颌面肿瘤发病特点 年轻化，女性发病上升，发病部位变化 病理复杂化，良性约70%、恶性约30%。二、临床表现与诊断早期发现、早期诊断、早期治疗是根治恶性肿瘤的关键。在临床上，口腔颌面部恶性肿瘤易误诊为牙龈炎、损伤性溃疡、上颌窦炎、颌骨骨髓炎、结核等，从而使患者延误或失去治愈的机会。首先要鉴别肿瘤与非肿瘤疾病；再鉴别肿瘤的良恶性。良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别良性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤恶性肿
3、瘤发病年龄可发生在任何的年龄癌多见于老年，肉瘤多见于青中年生长速度一般慢一般快生长方式膨胀性生长浸润性生长与周围组织的关系有包膜，不侵犯周围组织，界限较清楚，可移动侵犯，破坏周围组织，界限不清，活动受限症状一般无症状常有局部疼痛、麻木、头痛、张口受限、面瘫、出血症状转移无常发生转移对机体的影响一般对机体无影响，如生长在受害部位或发生并发症时，也可危及生命对机体影响大，常因迅速发展，转移和侵犯及重要脏器及发生恶病质而死亡组织学结构细胞分化良好，细胞形态和结构与正常组织相似细胞分化差，细胞形态和结构呈异型性，有异常核分裂(一)、病史采集 重点应查询:最初出现症状的时间、确切的部位、生长速度以及最近
4、是否突然加速生长这在临床上区分良性肿瘤与恶性肿瘤，以及确定晚期恶性肿瘤的原发部位大有帮助。遇有可疑症状，应抓住不放，不要忽视患者的任何一个主诉。(二)、临床检查望诊和触诊在临床检查中占重要位置。望诊可以了解肿瘤的形态、生长部位、大小以及有无功能障碍。触诊可以了解肿瘤的边界、质地、活动度以及与邻近组织的关系。在颊部、口底、舌部等的深部肿瘤应进行双手触诊。当怀疑是恶性肿瘤时，应常规对颈部淋巴结进行触诊检以判断淋巴结有无转移；应对患者全身重要脏器（以肺转移为主）进行检查，以排除肿瘤的远处转移。(三)影像学检查1.X线检查：用以了解骨组织肿瘤的性质以及软组织肿瘤对骨组织的侵犯程度；恶性肿瘤应常规行胸部
5、摄片，检查肺部有无转移。2.造影检查：如唾液腺造影，腔造影等均可协助决定肿瘤的性质、范围及为治疗提供参考。3.CT（计算机体层扫描片）、MRI(磁共振成像)和 DSA(数字减影血管造影片)对口腔颌面部深部肿瘤的诊断具有特殊意义。4.B型超声探测仪：对口腔颌面部囊性肿瘤和软组织肿瘤，能较准确地提示有无肿块及其大小。下颌骨骨肉瘤伴全身多器官转移口腔全景片下颌骨骨肉瘤颌骨CT扫描下颌骨骨肉瘤颌骨CT扫描下颌骨骨肉瘤 肋骨转移（四）穿刺及细胞学检查 细针吸取活检对唾液腺或某些深部肿瘤，也可以用6号针头行穿刺细胞学检查。鉴别良恶性准确率可达95，但对组织学类型难以确定。(五)活组织检查 系从病变部位取一
6、小块组织制成切片，在显微镜下观察细胞的形态和结构，以确定病变性质、肿瘤的类型及分化程度等。这是目前比较准确可靠的、也是结论性诊断方法;但也不是绝对的，必须结合临床和其他检查方法综合分析，才能更正确地作出诊断。恶性黑色素瘤不应作普通活检，至多可以采用冷冻活检，既有助于诊断又最大限度地减少医源性扩散。(六)肿瘤标志物检查 随着生物化学、免疫学以及分子生物学、细胞工程学及遗传工程学等相应检测技术的发展，在恶性肿瘤的血液、尿或其他体液中发现了一些特殊的化学物质，这类物质通常以抗原、激素、受体、酶、蛋白质以及各种癌基因等的形式出现，由于这些产物多由肿瘤细胞产生、分泌和释放，故被称为“肿瘤标志物”。下颌骨
7、骨肉瘤 三、治疗 树立综合治疗的观点，根据肿瘤的性质及临床表现，结合患者的身体情况，具体分析，确定采取相应的治疗原则与方法，制定一个比较合理的治疗计划。(一)治疗原则 1.良胜肿瘤 良性肿瘤通常以外科治疗为主，如为交界性肿瘤，应切除肿瘤周围部分正常组织，将切除组织作冷冻切片检查。如有恶变，则应扩大切除范围。2.恶性肿瘤 应根据肿瘤的组织来源、生长部位、分化程度、发展速度、临床分期、患者的机体状况等，全面研究后再选择适当的治疗方法。(二)治疗方法1.手术治疗目前治疗口腔颌面肿瘤主要和有效的方法，适用于良性肿瘤或用放射线及化疗不能治愈的恶性肿瘤。对可能有颈淋巴结转移的恶性肿瘤，还应施行颈淋巴清扫术
8、。口腔颌面部恶性肿瘤手术失败的主要原因为局部复发和(或)远处转移。因此，在手术中应严格遵守“无瘤”操作。无瘤操作原则保持切除肿瘤手术在正常组织内进行；避免切破肿瘤，污染手术野；防止挤压瘤体，以免播散；应行整体切除，不宜分块挖除；对肿瘤外露部分应以纱布覆盖、缝包；表面溃疡者，可采用电灼或化学药物处理，避免手术过程中污染种植；缝合前应用大量低渗盐水及化学药物(5%mg氮芥)作冲洗湿敷；创口缝合时必须更换手套及器械；为了防止肿瘤扩散，还可采用电刀，也可于术中及术后应用静脉或区域性动脉注射化学药物。2.放射治疗 目前除早期较小的、对放疗较敏感的肿瘤，以及淋巴、造血组织来源的肿瘤等可为放射线治愈外，对多
9、数口腔颌面癌瘤来说，放疗均为综合治疗的一部分，可作术前放疗，亦可行术后放疗。术前放疗可达到缩小肿瘤，抑制肿瘤的快速生长，为手术创造条件；术后放疗则多用于手术不能彻底切除和有些易复发的癌瘤，以减少局部复发。3.化学药物治疗 对于中、晚期口腔颌面部恶性肿瘤，化疗作为综合治疗的一部分，通常是先用化学药物治疗，使肿瘤缩小后再手术，可增加手术治疗的机会，称为新辅助化疗或诱导化疗。在临床应用中，鳞癌首选平阳霉素(PYM)、甲氨蝶吟(MTX)、顺铂(CDDP)等，腺癌首选羟基喜树碱(HPT)、氟尿VQ(5-Fu)等。4.生物治疗 外科手术、放射治疗及化学治疗在头颈部癌瘤综合治疗中 的作用业已被公认和肯定，然
10、而癌瘤的治疗并未因此而取得完全的成功。随着近年来分子生物学研究的进展，以调动机体本身的抗癌功能来达到临床治愈目的的生物疗法被普遍看好，并有望在不久的将来，成为治疗癌瘤的第4种常规方法。从广义来说，生物治疗包括免疫治疗、细胞因子治疗、基因治疗等。5.综合序列治疗 为了提高肿瘤的治疗效果，对晚期肿瘤目前多倾向于综合治疗，或多学科治疗。因为任何一种治疗都是一分为二的，有其长处，也有其不足之处。综合治疗可以取长补短，互相补充，获得最好的效果，但必须建立在具体分析的基础上。小结 目前对口腔颌面部恶性肿瘤强调以手术为主的综合治疗，特别是三联疗法，即手术+放疗+化疗。根据患者全身情况，针对不同性质的肿瘤和发
11、展的不同阶段，有计划和合理地利用现有治疗手段，因人而异地制定出一个合理的个体化治疗方案；其特点是个体的、综合的、而且还应当是治疗方法排列有序的。为此，更准确地应是称为“综合序列治疗”。四、口腔颌面部肿瘤的预防(一)消除或减少致癌因素(二)及时处理癌前病损 (三)开展防癌普查或易感人群的监测癌前病变白斑和红斑是口腔颌面部最常见的癌前病变。白斑的癌变率文献报告不等，低者不到1%，高者甚至可达60%。口腔扁平苔藓久治不愈者，特别是糜烂型扁平苔藓应充分提高警惕。慢性溃疡，一月以上不愈者。白斑红斑口腔扁平苔藓第二节 口腔颌面部囊肿一、软组织囊肿皮脂腺囊肿 皮脂腺囊肿主要为由皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上
12、皮被逐渐增多的内容物膨胀而形成的潴留性囊肿。囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物。【临床表现】常见于面部，小的如豆，大则可至小柑橘样。囊肿位于皮内，并向皮肤表面突出。囊壁与皮肤紧密粘连，中央可有一小色素点。临床上可以根据这个主要特征与表皮样囊肿作鉴别。【治疗】手术切除。皮样或表皮样囊肿由胚胎发育时期残留于组织的上皮组织发展而来。【临床表现】皮样或表皮样囊肿多见于儿童及青年。皮样囊肿好发于口底和颏下区，表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下等部位。生长缓慢，呈圆形。囊肿表面的黏膜或皮肤光滑，囊肿与周围组织、皮肤或黏膜均无粘连，触诊坚韧而有弹性，似面团样。穿刺检查可抽出乳白色豆渣样分泌物，有时大体标本
13、可见毛发。【治疗】手术摘除。口底皮样囊肿甲状舌管囊肿 胚胎至第6周时，甲状舌管自行消失，在起始点处仅留一浅凹即舌盲孔。如甲状舌管不消失时，则残存上皮分泌物聚积，形成先天性甲状舌管囊肿。【临床表现】甲状舌管囊肿多见于1一10岁的儿童。囊肿可发生于颈正中线，自舌盲孔至胸骨切迹间的任何部位，但以舌骨上下部为最常见。囊肿生长缓慢，呈圆形。质软，边界清楚，与表面皮肤及周围组织无粘连。位于舌骨以下的囊肿，多与舌骨体粘连，故可随吞咽及伸舌等动作而移动。【治疗】手术切除，手术的关键是，除囊肿或瘘管外，一般应将舌骨中份一并切除。否则容易复发。腮腺囊肿 鳃裂囊肿多数认为系由胚胎鳃裂残余组织所形成。【临床表现】鳃裂
14、囊肿常位于颈上部，大多在舌骨水平，胸锁乳突肌上1/3前缘附近。肿块大小不定，生长缓慢。患者无自觉症状，如发生上呼吸道感染后可以骤然增大，则感觉不适。鳃裂囊肿穿破后，可以长期不愈，形成鳃裂瘘。【治疗】根治的方法是手术彻底切除，如遗留残存组织，可导致复发。颌骨囊肿【临床表现】囊肿多见于青少年。初期无自觉症状。若继续生长，骨质逐渐向周围膨胀，则形成面部畸形，根据不同部位可出现相应的局部症状。【诊断】x线检查对诊断有很大帮助。囊肿在x线片上显示为一清晰圆形或卵圆形的透明阴影，边缘整齐，周围常呈现一明显白色骨质反应线，但角化囊肿中有时边缘可不整齐。【治疗】手术治疗颌骨囊肿根尖囊肿始基囊肿牙源性角化囊肿含
15、牙囊肿牙源性颌骨囊肿牙源性颌骨囊肿不同的来源根尖囊肿含牙囊肿角化囊肿颌骨囊肿球上颌囊肿鼻腭囊肿鼻唇囊肿正中囊肿不同部位 非牙源性囊肿非牙源性囊肿（发育性囊肿）（发育性囊肿）球上颌囊肿正中囊肿第三节 良性肿瘤和瘤样病变牙龈瘤牙龈瘤色素痣色素痣色素痣1.皮内痣：为大痣细胞分化而来，是更成熟的小痣细胞，并进人真皮及其周围结缔组织中。2.交界痣：痣细胞在表皮和真皮交界处，呈多个巢团状，边界清楚，分布距离均匀;每一巢团的上一半在表皮的底层内，下一半则在真皮浅层内。这些痣细胞为大痣细胞，色素较深。恶性黑色素瘤多来自交界痣。3.复合痣：在痣细胞进人真皮的过程中，常同时有皮内痣和残留的交界痣，为上述两型痣的混
16、合形式。牙龈瘤 牙龈瘤来源于牙周膜及颌骨牙槽突结缔组织的非真性肿瘤。【临床表现】牙龈瘤女性较多，以青年及中年人为常见。多发生于牙龈乳头部。肿块较局限，呈圆或椭圆形。大小不一。一般生长较慢，但在女性妊娠期可能迅速增大。被咬伤时发生溃疡、伴发感染。随着肿块的增长，可以破坏牙槽骨壁；X线摄片可见骨质吸收牙周膜增宽的阴影。牙可能松动、移位。【治疗】可在局麻下手术切除。切除必须彻底，否则易复发。一般应将病变所涉及的牙同时拔除。良性肿瘤良性肿瘤良性肿瘤（一）成釉细胞瘤【临床表现】成釉细胞瘤多发生于青壮年，以下颌骨体及下颌骨角部为常见。生长缓慢，逐渐发展可使颌骨膨大，造成畸形，左右面部不对称。如肿瘤侵犯牙槽
17、突时，可使牙松动、移位或脱落；肿瘤表面常见有被对牙合牙造成的压痕，如果咀嚼时发生溃疡，可能造成继发性感染而化脓、溃烂、疼痛。当肿瘤压迫下牙槽神经时，患侧下唇及颊部可能感觉麻木不适。如肿瘤发展很大，骨质破坏较多，还可能发生病理性骨折。成釉细胞瘤成釉细胞瘤【诊断】根据病史、临床表现、X线特点，可作出初步诊断。典型成釉细胞瘤的X线表现呈蜂房状，可形成多房性囊肿样阴影，单房比较少。成釉细胞瘤因为多房性及有一定程度的局部浸润性，故囊壁边缘常不整齐、呈半月形切迹。在囊内的牙根尖可有不规则吸收现象。【治疗】手术治疗。因成釉细胞瘤有局部浸润周围骨质的特点，需将肿瘤周围的骨质至少在0.5cm处切除。否则，治疗不
18、彻底将导致复发；而多次复发后又可能变为恶性（二）血管瘤 血管瘤多见于婴儿出生时(约1/3)或出生后不久(1个月之内)。它起源于残余的胚胎成血管细胞。其组织病理学特点是瘤内富含增生活跃的血管内皮细胞，并有成血管现象和肥大细胞的聚集。发生于口腔颌面部的血管瘤约占全身血管瘤的60%，其中大多数发生于面颈部皮肤、皮下组织，极少数见于口腔黏膜。深部及颌骨内的血管瘤目前认为应属血管畸形。血管瘤的生物学行为是可以自发性消退。其病程可分为增生期、消退期及消退完成期3期。混合性血管瘤（增生期）（三）脉管畸形 1.静脉畸形 2.微静脉畸形 3.动静脉畸形 4.淋巴管畸形 5.混合型脉管畸形 静脉畸形微静脉畸形动静
19、脉畸形淋巴管畸形血管瘤、脉管畸形的诊断与治疗【诊断】表浅血管瘤或脉管畸形的诊断并不困难，位置较深的血管瘤或脉管畸形应行体位移动试验和穿刺来确定。采用超声、动脉造影、瘤腔造影或磁共振血管成像(MRA)来协助诊断。【治疗】血管瘤或脉管畸形的治疗应根据病损类型、位置及患者的年龄等因素来决定。目前的治疗方法有外科切除、放射治疗、激素治疗、低温治疗、激光治疗、硬化剂注射等。一般采用综合疗法。对婴幼儿的血管瘤应行观察，如发展迅速时，也应及时给予一定的干预治疗。（四）神经纤维瘤（五）骨化性纤维瘤骨化性纤维瘤纤维组织增生第四节 口腔颌面部恶性肿瘤一、舌癌 舌癌(carcinoma of tongue)是最常见
20、的口腔癌。据上海第二医科大学附属第九人民医院1954一1990年所收治的1751例口腔癌的统计资料，舌癌551例(31.6%)，居首位。舌癌85%以上发生在舌体，且多数发生在舌中1/3侧缘部，大多数为鳞状细胞癌；少数为腺癌、淋巴上皮癌或未分化癌等。【临床表现】舌癌常表现为溃疡、外生与浸润，伴有自发性疼痛和程度不同的舌运动障碍。舌癌的淋巴结转移率较高，通常为40%左右。转移部位以颈深上淋巴结群最多。舌癌至晚期，可发生肺部转移或其他部位的远处转移。【诊断】舌癌的诊断一般比较容易，但对早期舌癌，特别是浸润型要提高警惕。触诊对舌癌的诊断比望诊尤为重要。为了明确诊断应进行活检。【治疗】(一)原发灶的处理
21、 1.手术治疗 是治疗舌癌的主要手段。T1的病例可作距病灶外1 cm以上的楔状切除，直接缝合；T2-T4病例应行半舌切除直至全舌切除。舌缺损1/2以上时应行同期再造术。2.放射治疗 3.化学治疗对晚期病例可作术前诱导化疗，化疗对舌癌的疗效较好，可望提高患者的生存率。4.冷冻治疗对T1，T2的舌癌可以考虑采用冷冻治疗。(二)转移灶的处理 由于舌癌的转移率较高，故除T1病例外，其他均应考虑同期行选择性颈淋巴清扫术；对临床淋巴结阳性的患者，应同期行治疗性颈淋巴清扫术。【预后】据我国的资料，以手术为主的治疗，3，5年生存率一般在60%以上；T1病例可达90%以上。二、牙龈癌牙龈癌(carcinoma
22、of gingiva)在口腔癌中仅次于舌癌而居第2位，但近年来有逐年下降趋势。【临床表现】表现为溃疡型或外生型，其中以溃疡型为多见。起始多源于牙间乳头及龈缘区。较易早期侵犯牙槽突骨膜及骨质，进而出现牙松动、脱落。X线片可出现恶性肿瘤的破坏特征虫蚀状不规则吸收。常发生继发感染。牙龈癌侵犯骨质后，常出现下颌下淋巴结转移，后期则颈深上群淋巴结受累。【诊断】活检牙龈癌牙龈癌手术牙龈癌【治疗】1.原发灶的处理 即使是早期的牙龈癌，原则上均应行牙槽突切除，而不仅仅是牙龈切除术。较晚期的应作下颌骨或上颌骨次全切除术。牙龈癌已侵入上颌窦者，应行全上颌骨切除术。2.转移灶的处理 下牙龈癌的颈淋巴结转移率在35%
23、左右。临床上早期的上颌牙龈癌淋巴结属N0者可以严密观察，一旦发生转移，即应行治疗性颈淋巴清扫术。【预后】牙龈癌的5年生存率较高，根据上海第二医科大学附属第九人民医院20世纪70年代的统计，为62.5%。三、颊癌【临床表现】颊黏膜鳞癌通常有溃疡形成，伴深部浸润；腺源性颊黏膜癌表现为外突或浸润硬结型肿块；由白斑发展而来的颊癌，常可在患区查见白斑。【治疗】由于颊癌呈浸润性生长，局部复发率高，主张采用以手术为主的综合治疗。术前或术后放射治疗 术前化疗又称诱导化疗，是目前颊癌综合治疗方案中最常用而效果肯定的重要措施 颊癌颊癌颊癌手术唇癌基底细胞癌颈淋巴清扫 第十四章 颌面部神经疾患口腔颌面部感觉神经三叉
24、神经口腔颌面部运动神经面神经 第一节 三叉神经痛 定义：指三叉神经分布区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛，数秒到数分钟，间歇期无症状。可自发，也可存在“扳机点”临床可分原发性、继发性 病因原发性病因及发病机制：未明，存多种假说继发性存在其他病变，侵犯或压迫三叉神经所致 临床表现1.剧烈疼痛2.多数存在“扳机点”3.发作时间短：数秒到数分，间歇无症状 检查定分支三叉神经功能检查 诊断及鉴别诊断诊断：根据病史、疼痛性质、部位、发作表现等注意排除继发性三叉神经痛诊断性封闭 治疗 继发性病因治疗 原发性药物治疗首选，封闭、分支撕脱、射频热凝、微血管减 压等，应循序渐进 药物：卡马西平首选 第二节 舌咽神经
25、痛指发生在舌咽神经分布区域的阵发性剧烈疼痛，病因、临床表现、治 疗与三叉神经痛类似。第三节 面神经麻痹定义：亦称面瘫，指以颜面表情肌群的运动障碍为主要特征的疾病根据病损部位不同：1.中枢性面神经麻痹，病损位于面神经核以上至大脑皮质中枢2.周围性面神经麻痹，指面神经运动纤维病变，如贝氏麻痹 贝氏麻痹病因：不明了，一般认为面部受凉为主因临床表现和诊断1.突发性单侧面瘫，典型周围性面瘫症状，贝氏症2.可伴听觉改变3.可伴味觉减退根据临床表现，诊断不难，应做定位、注意鉴别 治疗 大部分在23月恢复 急性期，12周，控制水肿、改善循环、神经减压 恢复期，2周2年，神经、肌肉功能恢复 后遗症期，2年以后，矫形治疗为主口腔疾病与全身系统性疾病的关系血液及出血性疾病白血病：牙龈出血、增生、坏死；牙痛、牙松动；淋巴结肿大等等贫血：口腔黏膜、舌炎、溃疡出血性疾病：出血倾向营养性疾病（营养缺乏)主要表现为口腔各部位炎性改变，舌炎、牙龈炎、唇炎、口角炎等等。糖尿病主要是牙龈炎、牙周炎的易感性明显增加，牙龈、舌、口腔黏膜、唇、腮腺都可能出现病变。艾滋病白色念珠菌感染、毛状黏膜白斑、口腔疱疹、溃疡、牙龈炎牙周炎、口腔卡波西肉瘤、淋巴结肿大、唾液腺感染等等。口腔疾病对全身健康的影响病灶的概念，细菌性心内膜炎、感染性关节炎、眼病、肾炎牙周炎与胃溃疡：幽门螺旋杆菌牙周炎与糖尿病、冠心病、早产低出生体重婴儿谢谢！
