1、 熟悉上、下颌牙的神经分布（p22-24）熟悉常用口腔浸润麻醉法及阻滞麻醉法（p87-92）熟悉拔牙的指征及拔牙与全身及局部情况的关系（p96-98）了解牙拔除术的并发症及防治（p92-94p92-94、106106109109）重点1.麻醉法及讲解口腔浸润阻滞麻醉法的标志。2.讲解拔牙的步骤及一般牙的拔除法。局麻(local anesthesia)，是指药物暂时阻断机体某一部分的感觉神经传导，使该部分的痛觉消失，以便在完全无痛的情况下进行手术。特点：完全清醒、安全、简便、可逆、有效。常用局部麻醉药物常用局部麻醉药物药名药名普鲁普鲁卡因卡因地卡因地卡因布比布比卡因卡因利多利多卡因卡因阿替阿替
2、卡因卡因类型酯类酯类酰胺类酰胺类酰胺类效能强度1108101.52高、快毒性强度1104611.5小维持时间 （min）4560120 150180 48090 120180一次最大计量 （mg）100060 100 200400（）是将麻醉剂是将麻醉剂涂布涂布或或喷射喷射于手术区于手术区表面表面，使末梢神经麻痹，以达到痛觉消失的效果。使末梢神经麻痹，以达到痛觉消失的效果。主要用于主要用于浅表的粘膜下脓肿切开引流浅表的粘膜下脓肿切开引流，松松动乳牙或恒牙动乳牙或恒牙拔除。拔除。是将局部麻醉药物注射于是将局部麻醉药物注射于组织内组织内，以，以阻断用药部位神经末梢的传导，产生镇痛阻断用药部位神经末
3、梢的传导，产生镇痛的麻醉效果。适用于口腔颌面部的麻醉效果。适用于口腔颌面部软组织范软组织范围内的手术围内的手术以及以及牙、牙槽突牙、牙槽突的手术。的手术。皮丘注射法，骨膜上浸润法，牙周膜注射皮丘注射法，骨膜上浸润法，牙周膜注射法法适用范围：适用范围：上、下颌牙槽突的前份上、下颌牙槽突的前份方法：唇颊侧或舌腭侧牙龈，距龈缘约方法：唇颊侧或舌腭侧牙龈，距龈缘约1cm1cm，相当于，相当于根尖部位根尖部位进针，与黏膜成进针，与黏膜成4545角，进入黏膜下，骨膜上，注射药物角，进入黏膜下，骨膜上，注射药物0.50.52ml2ml。注意不要刺进骨膜下。注意不要刺进骨膜下。用细针头从牙的用细针头从牙的近中
4、近中或或远中远中直接刺入直接刺入牙周膜，深达牙周膜，深达0.20.20.5cm0.5cm，注射药物，注射药物0.20.20.4ml0.4ml。此法适用于对疼痛耐受力较强、有出此法适用于对疼痛耐受力较强、有出血倾向或者牙周膜有炎症、单纯用骨膜上血倾向或者牙周膜有炎症、单纯用骨膜上浸润麻醉或阻滞麻醉效果不佳的患者。浸润麻醉或阻滞麻醉效果不佳的患者。是将麻醉药物注射于是将麻醉药物注射于神经干神经干或或主要分主要分支支周围，以阻断神经末梢传入的刺激，该周围，以阻断神经末梢传入的刺激，该神经分布区域产生麻醉效果。用于麻醉比神经分布区域产生麻醉效果。用于麻醉比较较广泛广泛的区域，可以避免多次注射带来的的区
5、域，可以避免多次注射带来的疼痛。由于远离病变部位进行注射，对疼痛。由于远离病变部位进行注射，对整整形手术形手术和和感染病例感染病例尤为适用。尤为适用。注意无菌操作注意无菌操作请联系三叉神经解剖请联系三叉神经解剖上颌神经阻滞麻醉上颌神经阻滞麻醉：上牙槽后神经阻滞麻醉，上牙槽后神经阻滞麻醉，腭前神经阻滞麻醉，腭前神经阻滞麻醉，鼻腭神经阻滞麻醉，鼻腭神经阻滞麻醉，眶下神经阻滞麻醉，眶下神经阻滞麻醉，下颌神经阻滞麻醉分类：下颌神经阻滞麻醉分类：下牙槽神经阻滞麻醉，下牙槽神经阻滞麻醉，舌神经阻滞麻醉，舌神经阻滞麻醉，颊神经阻滞麻醉，颊神经阻滞麻醉，三叉神经半月节 卵圆孔 下颌孔 颏孔下颌神经从半月节分出
6、由卵圆孔出颅。分出前干、后干 前干分出唯一的感觉根即颊神经；后干主要是感觉神经，分出耳颞神经、舌神经、下 牙槽神经。下牙槽神经进下颌孔后入下颌神经管出颏孔为颏神经。上颌神经在翼腭窝内分出小支进入蝶腭神经节，再分出4个分支：v鼻腭神经v腭前神经v腭中神经和腭后神经蝶腭神经及其分支内侧面观蝶腭神经及其分支内侧面观口内法口内法 进针点 17或者27远中颊根的口腔前庭处 方向 注射针头于上颌牙合面成45角，向后、上、内进针。深度 2cm 注意不能刺入过深，翼丛刺破。药物用量（回抽无血）推注药物2ml除第一磨牙近颊根外除第一磨牙近颊根外的同侧上颌磨牙、牙的同侧上颌磨牙、牙槽突及颊侧的牙周膜、槽突及颊侧的
7、牙周膜、骨膜龈黏膜。骨膜龈黏膜。（二）腭前神经阻滞麻醉定义，是将药物注射到腭大孔，或稍前方，麻醉出腭大孔的定义，是将药物注射到腭大孔，或稍前方，麻醉出腭大孔的腭前神经，又称腭大孔注射法腭前神经，又称腭大孔注射法注射方法注射方法进针点进针点：为上颌第三磨牙或第二磨牙腭侧牙龈缘至腭中线连：为上颌第三磨牙或第二磨牙腭侧牙龈缘至腭中线连线的中外线的中外1/31/3的交界处，软硬腭交界前的交界处，软硬腭交界前0.5cm0.5cm。方向方向：上颌牙平面与地面成：上颌牙平面与地面成6060角。注射针从对侧下颌尖牙角。注射针从对侧下颌尖牙与第一磨牙之间，向后，上，外方向进针与第一磨牙之间，向后，上，外方向进针
8、深度深度：刺入腭黏膜，直达骨面，稍回抽：刺入腭黏膜，直达骨面，稍回抽0.1cm0.1cm药物用量药物用量：注射药物：注射药物0.5ml0.5ml，此时可见局部腭黏膜变白。此时可见局部腭黏膜变白。麻醉范围：可麻醉同侧上颌磨牙，前磨牙的腭侧牙龈，黏骨麻醉范围：可麻醉同侧上颌磨牙，前磨牙的腭侧牙龈，黏骨膜和骨组织膜和骨组织（三）鼻腭神经阻滞麻醉注射方法注射方法进针点进针点：为上颌中切牙的腭侧，左右尖牙连线与腭中缝的交点，为上颌中切牙的腭侧，左右尖牙连线与腭中缝的交点，表面有菱形的腭乳头表面有菱形的腭乳头方向方向：注射时，患者取坐位，头稍后仰，大张口，针尖从侧面刺：注射时，患者取坐位，头稍后仰，大张口
9、，针尖从侧面刺入腭乳头的基底部。入腭乳头的基底部。深度深度：然后注射器摆到中线，使注射器与牙长轴平行注射器进入：然后注射器摆到中线，使注射器与牙长轴平行注射器进入切牙孔，深度达切牙孔，深度达0.5cm0.5cm，药物用量药物用量：推注药物：推注药物0.3ml0.5ml0.3ml0.5ml麻醉范围麻醉范围:可麻醉两侧尖牙连线腭侧牙龈，黏骨膜和牙槽突可麻醉两侧尖牙连线腭侧牙龈，黏骨膜和牙槽突眶下神经阻滞麻醉麻醉方法麻醉方法:有口外注射法和口内注射法有口外注射法和口内注射法注射时，患者取坐位，头稍后仰，上下颌牙闭合注射时，患者取坐位，头稍后仰，上下颌牙闭合口内注射法：用口镜牵开上唇，在上颌侧切牙根尖
10、口腔前口内注射法：用口镜牵开上唇，在上颌侧切牙根尖口腔前庭沟处为进针点，注射器与上颌中线成庭沟处为进针点，注射器与上颌中线成4545，沿骨面向上，沿骨面向上后外方向进针约后外方向进针约2cm2cm，针尖抵眶下孔周围骨面，注射药物针尖抵眶下孔周围骨面，注射药物1ml1ml，然后用示指压在眶下缘中点的下方，寻找眶下孔，进然后用示指压在眶下缘中点的下方，寻找眶下孔，进入眶下孔后注射药物入眶下孔后注射药物1ml1ml。口内注射法不易进入眶下孔。口内注射法不易进入眶下孔。口内法口内法 进针点 颊脂垫尖，翼下颌皱襞中点外侧 0.30.4cm，下颌磨牙合平面上1cm。方向 注射器在最侧下颌前磨牙区，注射针头
11、 于中线成45角向后外方刺入进针点。深度 22.5cm 针尖触及下颌神经后缘骨面。药物用量（回抽无血）推注药物23ml一、全身并发症 1、晕厥 停止注射，放平体位，头低脚高，松解衣领，呼吸通畅。2、过敏反应 过敏史，轻者给予脱敏药，重者抢救。3、中毒 控制注射量，回抽，速度慢。二、局部并发症 1、注射区疼痛和水肿 操作规范，局部热敷，理疗，止痛。2、血肿 3、感染 4、注射针折断 5、暂时性面瘫 6、其他并发症图片4（牙钳）图片5（牙挺）（二）、（二）、牙挺牙挺（图片（图片5 5）组成部分，有刃、杆、柄三部分组成部分，有刃、杆、柄三部分分类，按功能分，可分为牙挺，根挺和根尖挺；按形状可分类，按
12、功能分，可分为牙挺，根挺和根尖挺；按形状可分为直挺、弯挺与三角挺分为直挺、弯挺与三角挺工作原理，按照工作原理，按照杠杆、楔和轮轴杠杆、楔和轮轴三种原理三种原理使用牙挺时要注意：不能以邻牙为支点，必须用手指保护，使用牙挺时要注意：不能以邻牙为支点，必须用手指保护，用力的方向要正确，力量大小必须控制用力的方向要正确，力量大小必须控制其他器械，有牙龈分离器、刮匙手术刀、剪刀、骨膜剥离其他器械，有牙龈分离器、刮匙手术刀、剪刀、骨膜剥离器、骨凿、锤子、咬骨钳、骨钳以及缝合器械器、骨凿、锤子、咬骨钳、骨钳以及缝合器械二、拔牙的适应证和禁忌证二、拔牙的适应证和禁忌证（一）适应证，拔牙的适应证是相对的，过去很
13、多属于拔（一）适应证，拔牙的适应证是相对的，过去很多属于拔牙的适应证的病牙，现在也可以保留，因此要认真对待拔牙的适应证的病牙，现在也可以保留，因此要认真对待拔牙。牙。1 1、龋病龋病 因龋坏不能保留的牙，牙冠严重已不能修复，因龋坏不能保留的牙，牙冠严重已不能修复，而且牙根或牙周情况不适合作桩冠或覆盖义齿而且牙根或牙周情况不适合作桩冠或覆盖义齿2 2、牙周病、牙周病 晚期牙周病，牙骨质丧失过多，牙松动达晚期牙周病，牙骨质丧失过多，牙松动达度，经常牙周溢脓，影响咀嚼功能度，经常牙周溢脓，影响咀嚼功能3 3、牙髓坏死牙髓坏死 牙髓坏死或不可逆性牙髓炎，患者不愿作牙髓坏死或不可逆性牙髓炎，患者不愿作根
14、管治疗或根管治疗失败的病例严重的根尖周病变，已不根管治疗或根管治疗失败的病例严重的根尖周病变，已不能用根管治疗、根尖手术或牙再植术等方法进行保留能用根管治疗、根尖手术或牙再植术等方法进行保留4 4、额外牙、错位牙、埋伏牙额外牙、错位牙、埋伏牙等导致邻近软组织创伤，影响等导致邻近软组织创伤，影响美观，或导致牙列拥挤。美观，或导致牙列拥挤。5 5、阻生牙阻生牙 反复引起冠周炎，或引起邻牙牙根吸收和破反复引起冠周炎，或引起邻牙牙根吸收和破坏，位置不正，不能完全萌出的阻生牙，一般指下颌第三坏，位置不正，不能完全萌出的阻生牙，一般指下颌第三磨牙磨牙6 6、牙外伤牙外伤 导致牙冠折断达牙根，无法修复的牙导
15、致牙冠折断达牙根，无法修复的牙7 7、乳牙乳牙 乳牙滞留，影响恒牙正常萌出，或根尖外露造乳牙滞留，影响恒牙正常萌出，或根尖外露造成口腔黏膜溃疡。成口腔黏膜溃疡。8 8、治疗需要的牙治疗需要的牙 因正畸需要进行减数的牙，因义齿修因正畸需要进行减数的牙，因义齿修复需拔除的牙，颌骨良性肿瘤累及的牙，恶性肿瘤进行放复需拔除的牙，颌骨良性肿瘤累及的牙，恶性肿瘤进行放射治疗前为预防严重并发症而需拔除的牙射治疗前为预防严重并发症而需拔除的牙9 9、病灶牙病灶牙 引起上颌窦炎、颌骨骨髓炎、颌面部间隙感引起上颌窦炎、颌骨骨髓炎、颌面部间隙感染的病灶牙，可能与某些全身性疾病，如风湿病、肾病、染的病灶牙，可能与某些
16、全身性疾病，如风湿病、肾病、眼病有关的病灶牙眼病有关的病灶牙 ，在相关科医生的要求下需拔除的牙，在相关科医生的要求下需拔除的牙（二）、（二）、禁忌证禁忌证1 1、血液系统疾病，急性白血病和再生障碍性贫血患者应避血液系统疾病，急性白血病和再生障碍性贫血患者应避免拔牙免拔牙2 2、心血管系统疾病重症高血压，近期心肌梗死，心绞痛频心血管系统疾病重症高血压，近期心肌梗死，心绞痛频繁发作，心功能繁发作，心功能级心脏病合并高血压等应禁忌或暂缓级心脏病合并高血压等应禁忌或暂缓拔牙拔牙。一般高血压患者可以拔牙，但血压高于。一般高血压患者可以拔牙，但血压高于180/100180/100mmHgmmHg，应先行治
17、疗后再拔牙。应先行治疗后再拔牙。3 3、糖尿病糖尿病，血糖应控制在，血糖应控制在160mg/dl160mg/dl或或8.88mmol/L8.88mmol/L以内，无以内，无酸中毒症状时，方可拔牙酸中毒症状时，方可拔牙4 4、甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进，应将基础代谢率控制在，应将基础代谢率控制在+20+20以下，脉以下，脉搏不超过搏不超过100100次次/min/min，方可拔牙方可拔牙5 5、肾脏疾病，各种急性肾病应暂缓拔牙肾脏疾病，各种急性肾病应暂缓拔牙6 6、肝脏疾病，急性肝炎不能拔牙。术者应注意严格消毒，肝脏疾病，急性肝炎不能拔牙。术者应注意严格消毒，防止交叉感染防止交叉感染。7 7、
18、月经及妊娠期月经及妊娠期，月经期月经期可能发生代偿性出血，应暂缓拔可能发生代偿性出血，应暂缓拔牙，牙，妊娠前妊娠前3 3个月和后个月和后3 3个月不能拔牙个月不能拔牙，因易导致流产和早，因易导致流产和早产。妊娠第产。妊娠第4 4、5 5、6 6个月期间进行拔牙较为安全个月期间进行拔牙较为安全8 8、急性炎症期急性炎症期，急性炎症期是否拔牙视具体情况而定，对，急性炎症期是否拔牙视具体情况而定，对于于下颌第三磨牙急性冠周炎、下颌第三磨牙急性冠周炎、a a腐败坏死性龈炎、急性传染腐败坏死性龈炎、急性传染性口炎、年老体弱的患者应暂缓拔牙性口炎、年老体弱的患者应暂缓拔牙9 9、恶性肿瘤恶性肿瘤，位于恶性
19、肿瘤范围以内的牙，因单纯拔牙可，位于恶性肿瘤范围以内的牙，因单纯拔牙可使肿瘤扩散或转移，应与肿瘤一同切除。位于放射治疗照使肿瘤扩散或转移，应与肿瘤一同切除。位于放射治疗照射部位的患牙，应在射部位的患牙，应在放射治疗前放射治疗前710710天拔牙天拔牙。放射治疗时放射治疗时以及放射治疗后以及放射治疗后3535年内不能拔牙年内不能拔牙，以免发生放射性颌骨骨，以免发生放射性颌骨骨髓炎髓炎1.术前准备 问诊，摄牙片，适应症，校对牙位2.患者体位 上颌？下颌？患者与医师位置3.手术区准备 消毒4.器械准备 所需器械准备一、分离牙龈二、挺松患牙三、安放牙钳四、拔除患牙五、拔牙创的处理六、拔牙后注意事项图片
20、6（拔牙）第五节各类牙拔除术第五节各类牙拔除术 (一一)上颌前牙上颌前牙均为单根，根似圆锥形，唇侧上颌前牙上颌前牙均为单根，根似圆锥形，唇侧骨板较薄。拔除时先向唇侧和腭侧摇动，向唇侧的力量要骨板较薄。拔除时先向唇侧和腭侧摇动，向唇侧的力量要大一些，然后向左右两侧旋转，使牙周韧带撕裂。牙脱位大一些，然后向左右两侧旋转，使牙周韧带撕裂。牙脱位后，顺扭转方向向前下方牵引拔出。上颌尖牙牙根粗大，后，顺扭转方向向前下方牵引拔出。上颌尖牙牙根粗大，对保持牙列完整、咀嚼、修复以及美观均有重要意义，应对保持牙列完整、咀嚼、修复以及美观均有重要意义，应尽量保留。上颌尖牙唇侧骨板薄，拔牙时易将骨板折断与尽量保留。
21、上颌尖牙唇侧骨板薄，拔牙时易将骨板折断与牙一同拔除。所以要先用摇动力量，向唇侧再向腭侧，反牙一同拔除。所以要先用摇动力量，向唇侧再向腭侧，反复摇动后再加用旋转力量，并向前下方牵拉拔出。复摇动后再加用旋转力量，并向前下方牵拉拔出。(二二)上颌前磨牙上颌前磨牙上颌前磨牙均为扁根，近牙颈部2/3横断面似哑铃形，在近根尖1/3或1/2处分为颊、腭2个根。拔牙时先向颊侧后向腭侧摇动，开始摇动的力量和幅度均不能过大，反复摇动，逐渐加力；摇松后，顺牙长轴从颊侧方向牵引拔出。上颌前磨牙牙根细，易折断，要避免用旋转力。(三三)上颌第一和第二磨牙上颌第一和第二磨牙上颌第一和第二磨牙均为3根，颊侧分为近中和远中两个
22、根，较细；腭侧1个根，粗大。上颌第一磨牙3个根分叉大，上颌第二磨牙根较短，分叉也小，颊侧近远中根常融合。拔牙时主要使用摇动力，向颊侧的力量应比腭侧大，反复而缓慢地摇动，牙松动沿阻力较小的颊侧牵引拔出，上颌第二磨牙比第一磨牙易拔除。上颌第一、第二磨牙的拔除不能用旋转力，避免牙根折断。(四四)上颌第三磨牙上颌第三磨牙上颌第三磨牙牙根变异很大，大多数为锥形融合根，根尖向远中弯曲。颊侧骨板较薄，牙根后方为骨质疏松的上颌结节，而且后方无牙阻挡，较易拔除。一般用牙挺向远中方向挺出，可不用牙钳。如用牙钳应先向颊侧，然后向腭侧摇动，摇松后向颊侧牙合面牵引拔除。在拔除上颌第三磨牙前应拍X线片，了解牙根变异情况。
23、如发生断根，因位置靠口腔后上，不易直视下操作，取根很困难，所以应尽量避免断根。(五五)下颌前牙下颌前牙下颌前牙均为单根，切牙根扁平，较短而细。尖牙根较粗大，根为圆锥形。切牙拔除时，充分地向唇及舌侧摇动，使牙松动后向前上方牵引拔出。尖牙拔除时，如摇动的力量不够，可稍加旋转力，然后向外上方牵引拔出(六六)下颌前磨牙下颌前磨牙下颌前磨牙均为圆锥形单根，牙根较长而细，有时略向远中弯曲。颊侧骨板较薄。主要摇动方向是颊舌侧，舌侧用力可较大，然后向颊侧上外方向牵引拔出。有时可稍加旋转力，然后向外上方牵引拔出(七七)下颌下颌第一和第二磨牙下颌第一磨牙多为近远下颌下颌第一和第二磨牙下颌第一磨牙多为近远中中2 2
24、个扁平宽根，少数有个扁平宽根，少数有3 3个根，即远中有个根，即远中有2 2个根、下领第二个根、下领第二磨牙多为磨牙多为2 2个根，形状与下颌第一磨牙相似，但牙根较小，个根，形状与下颌第一磨牙相似，但牙根较小，分叉也小，有时分叉也小，有时2 2个根融合。下颌第一和第二磨牙颊侧骨板个根融合。下颌第一和第二磨牙颊侧骨板厚而坚实，拔牙时摇动需用较大的力量，并且要反复多次。厚而坚实，拔牙时摇动需用较大的力量，并且要反复多次。有时可借助牙挺，在使用牙钳之前挺松患牙后，再将患牙有时可借助牙挺，在使用牙钳之前挺松患牙后，再将患牙从颊侧上外方牵引拔出。从颊侧上外方牵引拔出。(八八)下颌第三磨牙下颌第三磨牙的生
25、长位置、方向、下颌第三磨牙下颌第三磨牙的生长位置、方向、牙根形态变异较大。正位和颊向错位的下颌第三磨牙较易牙根形态变异较大。正位和颊向错位的下颌第三磨牙较易拔除。舌侧的骨板薄，摇动时向舌侧多用力，再拔除。也拔除。舌侧的骨板薄，摇动时向舌侧多用力，再拔除。也可以用牙挺向远中舌侧方向将下颌第三磨牙挺出。可以用牙挺向远中舌侧方向将下颌第三磨牙挺出。(九九)乳牙乳牙拔除的方法与恒牙相同，因儿童颌骨骨质疏乳牙乳牙拔除的方法与恒牙相同，因儿童颌骨骨质疏松，乳牙形态小，阻力也较小，一般采用钳拔法，少数情松，乳牙形态小，阻力也较小，一般采用钳拔法，少数情况下使用牙挺。由于乳牙牙根大多已逐渐吸收，拔除时，况下使用牙挺。由于乳牙牙根大多已逐渐吸收，拔除时，可见牙根变短，呈锯齿状，有时甚至完全吸收而没有牙根，可见牙根变短，呈锯齿状，有时甚至完全吸收而没有牙根，不要误认为牙根折断，乳牙拔除后不要搔刮牙槽窝，以免不要误认为牙根折断，乳牙拔除后不要搔刮牙槽窝，以免损伤下方的恒牙胚。损伤下方的恒牙胚。血凝块肉芽组织结缔组织形成新骨一、软组织损伤二、牙根折断三、牙槽骨损伤四、口腔上颌窦交通五、其他损伤一、拔牙后出血二、拔牙创感染
