1、药理学抗心律失常药第一节第一节 心脏的电生理学基础心脏的电生理学基础心脏不同部位细胞的动作电位特征及与心电图的关系心脏不同部位细胞的动作电位特征及与心电图的关系窦房结为心正常起搏点窦房结为心正常起搏点位于右心房壁内位于右心房壁内房室结位于房间隔下部房室结位于房间隔下部由房室结发出房室束（由房室结发出房室束（希氏束）进入心脏，进希氏束）进入心脏，进入室间隔又分为左右束入室间隔又分为左右束支，沿心室内膜下行，支，沿心室内膜下行，最后以细小分支（浦肯最后以细小分支（浦肯野纤维分布于心室肌。野纤维分布于心室肌。心心肌肌细细胞胞自律细胞自律细胞工作细胞工作细胞快反应快反应细胞细胞慢反应细胞慢反应细胞心肌
2、的动作电位（工作细胞）心肌的动作电位（工作细胞）0相：相：-90-+30mv，快钠通道开，快钠通道开放，放，INa钠离子快速内流（慢钠离子快速内流（慢反应细胞为钙离子）反应细胞为钙离子）1相：相：+30mv-0mv，钠通道失，钠通道失活，活，Ito钾外流钾外流2相：相：0mv左右，慢钙通道开放，左右，慢钙通道开放，Isi钙离子内流钙离子内流3相：相：0mv-90mv，慢通道失，慢通道失活，活，Ik钾外流钾外流4相：复极结束，膜电位恢复，相：复极结束，膜电位恢复，但钠钾泵不断工作，恢复膜但钠钾泵不断工作，恢复膜两侧的离子浓度。两侧的离子浓度。窦房结细胞的动作电位（自律细胞）窦房结细胞的动作电位（
3、自律细胞）n期除极主要为期除极主要为a离子离子内流所致。内流所致。n随后钙通道失活，随后钙通道失活，a内内流减少，通道被激活，流减少，通道被激活，出现外流，膜复极。出现外流，膜复极。n期自动除极：期膜期自动除极：期膜电位不稳定，构成比较电位不稳定，构成比较复杂，主要由复杂，主要由I Ik k、I If f、CaCa+所致。所致。心肌细胞的生理特性心肌细胞的生理特性n兴奋性兴奋性n自律性自律性n传导性传导性n收缩性收缩性特性一:兴奋性n心肌细胞每产生一次兴奋，其膜电位将发生心肌细胞每产生一次兴奋，其膜电位将发生一系列有规律的变化，膜通道由备用状态经一系列有规律的变化，膜通道由备用状态经历激活、失
4、活和复活等过程。兴奋性的这种历激活、失活和复活等过程。兴奋性的这种周期性变化，影响着心肌细胞对重复刺激的周期性变化，影响着心肌细胞对重复刺激的反应能力，对心肌的收缩反应和兴奋的产生反应能力，对心肌的收缩反应和兴奋的产生及传导过程具有重要作用。及传导过程具有重要作用。特性一:兴奋性n心室肌细胞一次兴奋过程中，其兴奋性的变化可分心室肌细胞一次兴奋过程中，其兴奋性的变化可分以下几个时期以下几个时期:有效不应期有效不应期ERP：从从0相到相到3相复极达相复极达-60mV左右这段左右这段时间对各种刺激均不能产生兴奋，不形成动作电位。时间对各种刺激均不能产生兴奋，不形成动作电位。相对不应期相对不应期RRP
5、：从从ERP结束开始，到复极化基本完结束开始，到复极化基本完成为止，对应的膜电位为成为止，对应的膜电位为-60 -80mV左右。超强左右。超强刺激可产生动作电位，但幅度较小，传播较慢。刺激可产生动作电位，但幅度较小，传播较慢。超常期超常期SNP：为相对不应期结束后，心肌膜电位从为相对不应期结束后，心肌膜电位从-80 mV复极至复极至-90 mV这段时期。这时由于钠通道大这段时期。这时由于钠通道大都恢复至静息态，且离阈电位又较近，所以较小的都恢复至静息态，且离阈电位又较近，所以较小的刺激就可产生兴奋，即兴奋性高于正常。刺激就可产生兴奋，即兴奋性高于正常。电压依赖性钠通道（及钙通道）有三种状态，分
6、电压依赖性钠通道（及钙通道）有三种状态，分别为静息态，激活态和失活态。别为静息态，激活态和失活态。激活态时允许钠离子通过，激活态时允许钠离子通过，静息态和失活态时不允许钠离子通过。静息态和失活态时不允许钠离子通过。钠通道激活后很快转为失活态，并且必须转变为钠通道激活后很快转为失活态，并且必须转变为静息态后才能再次进入激活态。静息态后才能再次进入激活态。n兴奋过程中，兴奋性周期性变化与收缩活动的兴奋过程中，兴奋性周期性变化与收缩活动的关系关系 细胞在发生一次兴奋过程中，兴奋性发生周期细胞在发生一次兴奋过程中，兴奋性发生周期性变化，是所有神经和肌组织共同的特性；但性变化，是所有神经和肌组织共同的特
7、性；但心肌细胞的有效不应期特别长，一直延续到机心肌细胞的有效不应期特别长，一直延续到机械反应的舒张期开始之后。因此，只有到舒张械反应的舒张期开始之后。因此，只有到舒张早期之后，兴奋性变化进入相对不应期，才有早期之后，兴奋性变化进入相对不应期，才有可能在受到强刺激作用时产生兴奋和收缩。从可能在受到强刺激作用时产生兴奋和收缩。从收缩开始到舒张早期之间，心肌细胞不会产生收缩开始到舒张早期之间，心肌细胞不会产生第二个兴奋和收缩。这个特点使得心肌不会像第二个兴奋和收缩。这个特点使得心肌不会像骨骼肌那样产生完全强直收缩而始终作收缩和骨骼肌那样产生完全强直收缩而始终作收缩和舒张相交替的活动，从而使心脏有血液
8、回心充舒张相交替的活动，从而使心脏有血液回心充盈的时期，这样才可能实现其泵血功能。盈的时期，这样才可能实现其泵血功能。正常情况下，窦房结产生的每一次兴奋传播正常情况下，窦房结产生的每一次兴奋传播到心肌的时间，都是在它们前一次兴奋的不应到心肌的时间，都是在它们前一次兴奋的不应期之后，因此，整个心脏能够按照窦房结的节期之后，因此，整个心脏能够按照窦房结的节律而兴奋。但在某些情况下，如果心室在有效律而兴奋。但在某些情况下，如果心室在有效不应期之后受到人工的或窦房结之外的病理性不应期之后受到人工的或窦房结之外的病理性异常异常刺激，则可产生一次期前兴奋，引起异常异常刺激，则可产生一次期前兴奋，引起期前收
9、缩或额外收缩。期前兴奋也有它自己的期前收缩或额外收缩。期前兴奋也有它自己的有效不应期，这样，当紧接在期前兴奋之后的有效不应期，这样，当紧接在期前兴奋之后的一次窦房结兴奋传到心室肌时，常常正好落在一次窦房结兴奋传到心室肌时，常常正好落在期前兴奋的有效不应期内，因而不能引起心室期前兴奋的有效不应期内，因而不能引起心室兴奋和收缩，形成一次兴奋和收缩，形成一次“脱失脱失”必须等到再下必须等到再下一次窦房结的兴奋传到心室时才能引起心室收一次窦房结的兴奋传到心室时才能引起心室收缩。这样在一次期前收缩之后往往出现一段较缩。这样在一次期前收缩之后往往出现一段较长的心室舒张期，称为代偿性间歇。随之才恢长的心室舒
10、张期，称为代偿性间歇。随之才恢复窦性节律。复窦性节律。那么，各部分自律组织的活动怎么能统一起来而不致于“各自为政”呢？心脏不同部位细胞的动作电位特征及与心电图的关系期自动除极：期膜电位不稳定，构成比较复杂，主要由Ik、If、Ca+所致。降低儿茶酚胺所致晚后除极因此，当窦房结兴奋停止或传导受阻后，首先由房室交界代替窦房结作为起搏点，而不是由心室传导组织首先代替；双香豆素、华法林（竞争与血浆蛋白结合，增加血药浓度）肺炎、肺纤维化、碘过敏、房室传导阻滞3相：0mv-90mv，慢通道失活，Ik钾外流应用：室上性心律失常（快速静注，起效快）因此，只有到舒张早期之后，兴奋性变化进入相对不应期，才有可能在受
11、到强刺激作用时产生兴奋和收缩。室性心动过速）低血压、心衰这类药还能不同程度地抑制K+和Ca2+通道。2、可口服，无明显首关消除降低自律性（浦肯野纤维）特性二特性二:自律性自律性n在没有外来刺激的情况下，某些特殊的心肌细胞在没有外来刺激的情况下，某些特殊的心肌细胞可自发地产生动作电位，出现兴奋，此即为自律可自发地产生动作电位，出现兴奋，此即为自律性。性。n自律细胞：窦房结自律细胞：窦房结(自律性最高自律性最高)、房室结（慢反、房室结（慢反应细胞）应细胞）;浦氏纤维（快反应细胞浦氏纤维（快反应细胞,自律性最低）自律性最低）自律细胞和自律细胞和非自律细胞非自律细胞动作电位动作电位的比较的比较由一个起
12、搏点主宰整个心脏的整体活动具有极其重要的由一个起搏点主宰整个心脏的整体活动具有极其重要的生理意义。那么，各部分自律组织的活动怎么能统一起生理意义。那么，各部分自律组织的活动怎么能统一起来而不致于来而不致于“各自为政各自为政”呢？呢？n心脏各部分的活动统一在自律性最高部位的主心脏各部分的活动统一在自律性最高部位的主导作用之下。正常情况下，窦房结的自律性最导作用之下。正常情况下，窦房结的自律性最高，它自动产生的兴奋向外扩布，依次激动心高，它自动产生的兴奋向外扩布，依次激动心房肌、房室交界、房室束、心室内传导组织和房肌、房室交界、房室束、心室内传导组织和心室肌，引起整个心脏兴奋和收缩。可见，窦心室肌
13、，引起整个心脏兴奋和收缩。可见，窦房结是主导整个心脏兴奋和跳动的正常部位，房结是主导整个心脏兴奋和跳动的正常部位，故称为正常起搏点。其它部位自律组织并不表故称为正常起搏点。其它部位自律组织并不表现出它们自身的自动节律性，只是起着兴奋传现出它们自身的自动节律性，只是起着兴奋传导作用，故称为潜在起搏点。导作用，故称为潜在起搏点。由一个起搏点主宰整个心脏的整体活动具有极其重要的由一个起搏点主宰整个心脏的整体活动具有极其重要的生理意义。那么，各部分自律组织的活动怎么能统一起生理意义。那么，各部分自律组织的活动怎么能统一起来而不致于来而不致于“各自为政各自为政”呢？呢？n在某种异常情况下，窦房结以外的自
14、律组织在某种异常情况下，窦房结以外的自律组织（例如，它们的自律性增高，或者窦房结的兴（例如，它们的自律性增高，或者窦房结的兴奋因传导阻滞而不能控制某些自律组织）也可奋因传导阻滞而不能控制某些自律组织）也可能自动发生兴奋，而心房或心室则依从当时情能自动发生兴奋，而心房或心室则依从当时情况下节律性最高部位的兴奋而跳动，这些异常况下节律性最高部位的兴奋而跳动，这些异常的起搏部位则称为异位起搏点。的起搏部位则称为异位起搏点。窦房结如何控制其他潜在起搏点?n抢先占领抢先占领:窦房结的自律性高于其它潜在起搏点，所以，在潜在窦房结的自律性高于其它潜在起搏点，所以，在潜在起搏点起搏点4期自动去极尚未达到阈电位
15、水平之前，它们已经受到窦期自动去极尚未达到阈电位水平之前，它们已经受到窦房结发出并依次传布而来的兴奋的激动作用而产生了动作电位，房结发出并依次传布而来的兴奋的激动作用而产生了动作电位，其自身的自动兴奋就不可能出现其自身的自动兴奋就不可能出现.n超速压抑或超速驱动压抑超速压抑或超速驱动压抑:窦房结对于潜在起搏点，还可产窦房结对于潜在起搏点，还可产生一种直接的抑制作用。一旦窦房结的驱动中断，心室潜在起搏生一种直接的抑制作用。一旦窦房结的驱动中断，心室潜在起搏点需要一定的时间才能从被压抑状态中恢复过来，出现它本身的点需要一定的时间才能从被压抑状态中恢复过来，出现它本身的自动兴奋。另外还可以看到，超速
16、压抑的程度与两个起搏点自动自动兴奋。另外还可以看到，超速压抑的程度与两个起搏点自动兴奋频率的差别呈平行关系，频率差别愈大，抑制效应愈强，驱兴奋频率的差别呈平行关系，频率差别愈大，抑制效应愈强，驱动中断后，停搏的时间也愈长。因此，当窦房结兴奋停止或传导动中断后，停搏的时间也愈长。因此，当窦房结兴奋停止或传导受阻后，首先由房室交界代替窦房结作为起搏点，而不是由心室受阻后，首先由房室交界代替窦房结作为起搏点，而不是由心室传导组织首先代替；因为窦房结和房室交界的自动兴奋频率差距传导组织首先代替；因为窦房结和房室交界的自动兴奋频率差距较小，超速压抑的程度较小。较小，超速压抑的程度较小。影响自律性的因素影
17、响自律性的因素n最大复极电位与阈电位之最大复极电位与阈电位之间的差距间的差距:最大复极电位最大复极电位水平由水平由a达到达到d，或阈电位，或阈电位由由TP-1升到升到TP-2时，自律时，自律性均降低性均降低n4期自动除极速度期自动除极速度:起搏电起搏电位斜率由位斜率由a减少到减少到b时，自时，自律性降低律性降低 特性三特性三:传导性传导性n心肌是一个功能上的合胞体，正常情况下，窦性心肌是一个功能上的合胞体，正常情况下，窦性心律冲动由心脏的传导系统迅速有序地传导至心心律冲动由心脏的传导系统迅速有序地传导至心脏各处。脏各处。传导系统：窦房结、结间束、房室结（传导系统：窦房结、结间束、房室结（0.0
18、2m/s)、房室束（希氏束）、左右束支、浦氏纤维房室束（希氏束）、左右束支、浦氏纤维(4m/s)心肌各部分的传导速度有很大的差别心肌各部分的传导速度有很大的差别(心房肌心房肌0.4m/s，心室肌心室肌1m/s）。）。房室延搁：由于房室交界的传导速度最慢，兴奋通房室延搁：由于房室交界的传导速度最慢，兴奋通过房室交界时延搁一段时间（保证心房收缩完过房室交界时延搁一段时间（保证心房收缩完毕后心室才开始收缩）毕后心室才开始收缩）0.05m/s0.4m/s0.02m/s1m/s4m/s影响传导性的因素n心肌细胞的直径心肌细胞的直径n0相去极化速率影响心肌传导速度（相去相去极化速率影响心肌传导速度（相去极
19、速度快，兴奋传导快）。极速度快，兴奋传导快）。特性四特性四:收缩性收缩性3、肝代谢（全部）严重肝功能不良慎用4、阻断受体和M受体（静注引起低血压和心动过速）对复极影响不大,主要影响希-浦系统；类钠通道阻滞剂（膜稳定剂）1、不口服：首关消除明显药物：利多卡因，苯妥英钠，美西律，妥卡尼双香豆素、华法林（竞争与血浆蛋白结合，增加血药浓度）普罗帕酮（propafenone）钠通道激活后很快转为失活态，并且必须转变为静息态后才能再次进入激活态。治疗量：无作用3相：0mv-90mv，慢通道失活，Ik钾外流 延长ERP心肌细胞每产生一次兴奋，其膜电位将发生一系列有规律的变化，膜通道由备用状态经历激活、失活和
20、复活等过程。安全范围小，个体差异大，不良反应多这个特点使得心肌不会像骨骼肌那样产生完全强直收缩而始终作收缩和舒张相交替的活动，从而使心脏有血液回心充盈的时期，这样才可能实现其泵血功能。体 表 心 电 图各波型的意义nP波波:反映左右两心房的去极化过程。反映左右两心房的去极化过程。nQRS波群波群:代表左右两心室去极化过程的电位变化。典代表左右两心室去极化过程的电位变化。典型的型的QRS波群，包括三个紧密相连的电位波动：第一波群，包括三个紧密相连的电位波动：第一个向下波为个向下波为Q波，以后是高而尖峭的向上的波，以后是高而尖峭的向上的R波，最后波，最后是一个向下的是一个向下的S波波,代表心室肌兴
21、奋扩布所需的时间。代表心室肌兴奋扩布所需的时间。nT波波:反映心室复极（心室肌细胞反映心室复极（心室肌细胞3期复极）过程中的电期复极）过程中的电位变化位变化.nPR间期间期:代表由窦房结产生的兴奋经由心房、房室交界代表由窦房结产生的兴奋经由心房、房室交界和房室束到达心室，并引起心室开始兴奋所需要的时间，和房室束到达心室，并引起心室开始兴奋所需要的时间，故也称为房室传导时间；在房室传导阻滞时，故也称为房室传导时间；在房室传导阻滞时，PR间期间期延长。延长。nQT间期间期:从从QRS波起点到波起点到T波终点的时程；代表心室开波终点的时程；代表心室开始兴奋去极到完全复极到静息状态的时间。始兴奋去极到
22、完全复极到静息状态的时间。第二节第二节 心律失常发生机制心律失常发生机制心律失常的形成及分类引起心律失常的原因有很多，心肌缺血，肥厚，纤维化，电解质紊乱，神经精神因素等都可，但主要机制有：一、冲动形成异常一、冲动形成异常二、冲动传导异常二、冲动传导异常冲动形成异常n自律性增高：自律细胞自律性增高：自律细胞4相自发除极速率加相自发除极速率加快或最大舒张电位减小都会使冲动形成增快或最大舒张电位减小都会使冲动形成增多，引起快速型心律失常。多，引起快速型心律失常。n后除极与触发活动后除极与触发活动后除极与触发活动后除极与触发活动触发活动指冲动的形成是由于紧接着一触发活动指冲动的形成是由于紧接着一个动作
23、电位后的除极化，即所谓后除极个动作电位后的除极化，即所谓后除极所造成。可根据其出现的时间分为早期所造成。可根据其出现的时间分为早期后除极和迟发后除极。后除极和迟发后除极。早后除极：指在动作电位复极早期即在早后除极：指在动作电位复极早期即在2相或相或3相发生的振荡性除极。儿茶酚胺相发生的振荡性除极。儿茶酚胺可引起早后除极。可引起早后除极。迟后除极：是发生在动作电位完全或接迟后除极：是发生在动作电位完全或接近完全复极时的一种短暂的振荡性除极。近完全复极时的一种短暂的振荡性除极。洋地黄中毒及钙离子可引起迟后除极。洋地黄中毒及钙离子可引起迟后除极。早后除极迟后除极n折返激动：心肌冲动的传导减慢或不一致
24、可形成折折返激动：心肌冲动的传导减慢或不一致可形成折返激动。它是指一个冲动下传后，又可经过另一途返激动。它是指一个冲动下传后，又可经过另一途径折回，再次兴奋原已兴奋过的心肌。由此环形通径折回，再次兴奋原已兴奋过的心肌。由此环形通路形成的兴奋波可传至全心脏，使反复出现异位搏路形成的兴奋波可传至全心脏，使反复出现异位搏动，形成心动过速。动，形成心动过速。n单纯传导阻滞：房室传导阻滞或室内束支传导阻滞。单纯传导阻滞：房室传导阻滞或室内束支传导阻滞。冲动传导异常冲动传导异常折返激动II类受体阻断药普萘洛尔二、临床应用(室上性为主)消除折返在没有外来刺激的情况下，某些特殊的心肌细胞可自发地产生动作电位，
25、出现兴奋，此即为自律性。心脏各部分的活动统一在自律性最高部位的主导作用之下。心衰、低血压、肝肾功能不全慎用快速型心律失常的用药原则及药物选择肺炎、肺纤维化、碘过敏、房室传导阻滞儿茶酚胺：4相Na+内流 自律性延长ERP（亦阻通道）双香豆素、华法林（竞争与血浆蛋白结合，增加血药浓度）4、阻断、受体（非竞争性），松弛血管平滑肌，扩冠脉，1、消化道：恶心、呕吐、味觉改变心肌的动作电位（工作细胞）洋地黄中毒及钙离子可引起迟后除极。产生折返必须有三个条件：产生折返必须有三个条件：必须有二条功能必须有二条功能上或解剖上相互隔开的传导途径，作为折返回路的上或解剖上相互隔开的传导途径，作为折返回路的顺传支及逆
26、传支；顺传支及逆传支；回路中的一部分必须有单向阻回路中的一部分必须有单向阻滞；滞；从回路传回来的激动时程必须比原已兴奋的从回路传回来的激动时程必须比原已兴奋的心肌有不应期长，这样逆传回来的激动到期达该处心肌有不应期长，这样逆传回来的激动到期达该处心肌时，它已渡过不应期，可再次兴奋。心肌时，它已渡过不应期，可再次兴奋。心律失常的分类心律失常的分类n过缓型主要有：房室传导阻滞，束支传导过缓型主要有：房室传导阻滞，束支传导阻滞，窦性心动过缓等，阿托品、拟肾上阻滞，窦性心动过缓等，阿托品、拟肾上腺素药物等有一定作用。腺素药物等有一定作用。n快速型中主要有：房早，房速，房颤；室快速型中主要有：房早，房速
27、，房颤；室早，室速，室颤早，室速，室颤房性早搏 室性早搏 房性心动过速室性心动过速心房颤动心室颤动房室传导阻滞第三节第三节 抗心律失常药的抗心律失常药的基本作用机制和分类基本作用机制和分类现有药物的主要作用机制现有药物的主要作用机制中断冲动折返中断冲动折返延长延长ERP；加重传导；加重传导阻滞，使单向阻派变为双向阻断；改善传阻滞，使单向阻派变为双向阻断；改善传导导降低自律性降低自律性阻滞阻滞4相自动去极化，阻相自动去极化，阻钠内流，阻钙内流，减少病理性钾外流钠内流，阻钙内流，减少病理性钾外流（IkATP），恢复静息电位幅度。），恢复静息电位幅度。抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类现研究开发的
28、主要为治疗快速性心律失常的药现研究开发的主要为治疗快速性心律失常的药物，根据物，根据Singh 及及Vaughan Williams 法主要分成法主要分成4类：类：类抗心律失常药，钠通道阻滞剂（膜稳定剂），类抗心律失常药，钠通道阻滞剂（膜稳定剂），又再分为又再分为a,b,c 3个亚类：个亚类：a 奎尼丁；奎尼丁；b 利多卡因；利多卡因；c 普罗帕酮普罗帕酮 类抗心律失常药，类抗心律失常药，受体阻断剂：普萘洛尔受体阻断剂：普萘洛尔类抗心律失常药，延长动作电位时程药物，主要类抗心律失常药，延长动作电位时程药物，主要为钾通道阻断剂：胺碘酮为钾通道阻断剂：胺碘酮类抗心律失常药，钙拮抗剂：维拉帕米类抗心
29、律失常药，钙拮抗剂：维拉帕米 第四节第四节 常用抗心律失常药常用抗心律失常药类钠通道阻滞剂（膜稳定剂）类钠通道阻滞剂（膜稳定剂）a类：中度阻断钠通道和抑制类：中度阻断钠通道和抑制0相最大上升速率相最大上升速率（Vmax），降低动作电位振幅，减慢传导，也），降低动作电位振幅，减慢传导，也能减少异位起搏细胞能减少异位起搏细胞4相相Na+内流而降低自律性。内流而降低自律性。也延长钠通道失活后恢复开放所需的时间也延长钠通道失活后恢复开放所需的时间,延延长复极期，即延长长复极期，即延长ERP及动作电位时程及动作电位时程（APD），且以延长），且以延长ERP为显。这类药还能不为显。这类药还能不同程度地抑制
30、同程度地抑制K+和和Ca2+通道。通道。早后除极：指在动作电位复极早期即在2相或3相发生的振荡性除极。3、传导：加快房室结传导（对抗强心苷中毒传导阻滞）1、消化道：恶心、呕吐、味觉改变强心甙中毒所致的心律失常意识丧失，四肢抽搐、呼吸停止）降低儿茶酚胺所致晚后除极这时由于钠通道大都恢复至静息态，且离阈电位又较近，所以较小的刺激就可产生兴奋，即兴奋性高于正常。降低儿茶酚胺所致晚后除极普鲁卡因胺(procainamide)3、肝代谢（全部）严重肝功能不良慎用3、传导：加快房室结传导（对抗强心苷中毒传导阻滞）节痛、肌肉痛、胸膜炎、发热等c 普罗帕酮1、消化道：恶心、呕吐、味觉改变心肌梗死区能减慢传导
31、消除折返类钠通道阻滞剂（膜稳定剂）类钠通道阻滞剂（膜稳定剂）b类：轻度阻断钠通道对正常心肌电生理的类：轻度阻断钠通道对正常心肌电生理的0相几无作相几无作用，选择性地抑制病变心肌的用，选择性地抑制病变心肌的0相上升速率。可轻微缩相上升速率。可轻微缩短短APD。c类：这类药物显著阻断钠通道和抑制类：这类药物显著阻断钠通道和抑制0相上升速率，相上升速率，明显减慢传导和延长明显减慢传导和延长ERP。对复极影响不大。对复极影响不大,主要影响主要影响希希-浦系统；也抑制浦系统；也抑制4相相Na+内流而降低自律性内流而降低自律性;对复极对复极过程影响很少。近年报道这类药有致心律失常作用过程影响很少。近年报道
32、这类药有致心律失常作用,增增高病死率高病死率,应予注意。应予注意。分类分类 阻断钠通道阻断钠通道 抑制抑制0相相Vmax 延长延长APD 阻钾外流阻钾外流a类类 +b类类 +-c类类+-a a类药奎尼丁（类药奎尼丁（quinidinequinidine）生物碱（金鸡纳树皮）生物碱（金鸡纳树皮）一、药理作用：一、药理作用：1 1、奎尼丁与心肌细胞膜、奎尼丁与心肌细胞膜Na+通道蛋白结合，阻通道蛋白结合，阻滞滞Na+内流内流 降低自律性（降低自律性（4 4相除极速度，相除极速度，阈电位）阈电位）减慢传导减慢传导（0相相Na+内流，内流，0相上升速度、幅度）相上升速度、幅度）延长延长ERP 2 2、
33、抑制、抑制Ca2+内流内流负性肌力作用负性肌力作用 3 3、阻滞、阻滞K+通道，减少通道，减少K+外流外流延长延长APD和和ERP 4 4、阻断、阻断受体受体和和M受体受体（静注引起低血压和心动过速）（静注引起低血压和心动过速）二、体内过程二、体内过程 吸收：生物利用度吸收：生物利用度70%80%分布：心肌分布：心肌 血浆血浆1020倍倍 血浆蛋白结合率：血浆蛋白结合率：80%代谢：肝氧化（羟基化物仍有活性）代谢：肝氧化（羟基化物仍有活性）排泄：肾原型排泄：肾原型10%25%t1/2：6 h、心衰，肝肾、心衰，肝肾疾病延长疾病延长三、临床应用三、临床应用 广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药 1
34、1、预防和转复心律（心房颤动、心房扑、预防和转复心律（心房颤动、心房扑 动、室上性和室性心动过速）动、室上性和室性心动过速）2 2、治疗频发性室上性和室性早博、治疗频发性室上性和室性早博四、不良反应：四、不良反应：安全范围小，个体差异大，不良反应多安全范围小，个体差异大，不良反应多 1、金鸡钠反应：恶心、呕吐、耳鸣、头昏金鸡钠反应：恶心、呕吐、耳鸣、头昏 2、心血管：低血压、心力衰竭、传导阻滞，尖端心血管：低血压、心力衰竭、传导阻滞，尖端 扭转型室性心动过速（奎尼丁晕厥扭转型室性心动过速（奎尼丁晕厥 意识丧失，四肢抽搐、呼吸停止）意识丧失，四肢抽搐、呼吸停止）心室颤动或停搏心室颤动或停搏 奎尼
35、丁晕厥治疗：异丙肾上腺素或阿托品，奎尼丁晕厥治疗：异丙肾上腺素或阿托品，心率心率 110次次/分，补钾、镁，电复律分，补钾、镁，电复律五、药物相互作用五、药物相互作用苯巴比妥、苯妥英钠（药酶诱导）苯巴比妥、苯妥英钠（药酶诱导）加速奎尼丁代加速奎尼丁代谢谢地高辛合用（降低地高辛清除率）地高辛合用（降低地高辛清除率）普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁（减慢奎尼丁肝代谢）普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁（减慢奎尼丁肝代谢）双香豆素、华法林（竞争与血浆蛋白结合，增加血药浓双香豆素、华法林（竞争与血浆蛋白结合，增加血药浓度）度）普鲁卡因胺普鲁卡因胺(procainamide)(procainamide)一、药理作
36、用一、药理作用特点：特点：1、作用弱于奎尼丁、作用弱于奎尼丁 2、电生理同奎尼丁（、电生理同奎尼丁（自律性，自律性，传导，相对延传导，相对延 长长ERP）但代谢产物有明显的）但代谢产物有明显的III类药物特性类药物特性 3、对室性心律失常较好、对室性心律失常较好二、临床应用二、临床应用 1、室性心律失常（早搏、心动过速等），快、室性心律失常（早搏、心动过速等），快V 给药危急病例给药危急病例 2、室上性心律失常不如奎尼丁、室上性心律失常不如奎尼丁三、不良反应三、不良反应 1、心脏（窦性心动过缓，房室传导阻滞）、心脏（窦性心动过缓，房室传导阻滞）2、胃肠道（恶心、厌食）、胃肠道（恶心、厌食）3、
37、过敏反应（皮疹、药热、过敏反应（皮疹、药热、WBC ）4、系统性红斑狼疮综合征（长期）、系统性红斑狼疮综合征（长期）关关 节痛、肌肉痛、胸膜炎、发热等节痛、肌肉痛、胸膜炎、发热等 心衰、低血压、肝肾功能不全心衰、低血压、肝肾功能不全慎用慎用1、窦性心动过速（运动、情绪激动、甲亢、受普鲁卡因胺(procainamide)但心肌细胞的有效不应期特别长，一直延续到机械反应的舒张期开始之后。早后除极：指在动作电位复极早期即在2相或3相发生的振荡性除极。2、相对延长ERP2、相对延长ERP：APD ERP1、消化道：恶心、呕吐、味觉改变心肌是一个功能上的合胞体，正常情况下，窦性心律冲动由心脏的传导系统迅
38、速有序地传导至心脏各处。放 时间）细胞在发生一次兴奋过程中，兴奋性发生周期性变化，是所有神经和肌组织共同的特性；t1/2：6 h、心衰，肝肾疾病延长从收缩开始到舒张早期之间，心肌细胞不会产生第二个兴奋和收缩。房室结这个特点使得心肌不会像骨骼肌那样产生完全强直收缩而始终作收缩和舒张相交替的活动，从而使心脏有血液回心充盈的时期，这样才可能实现其泵血功能。特点：1、作用弱于奎尼丁利多卡因利多卡因（lidocaine）1963一、药理作用一、药理作用 1、降低自律性（、降低自律性（4 4相坡度，相坡度，室颤阈值）室颤阈值）2、传导性、传导性 治疗量对心室传导无影响，高浓度或细胞外高治疗量对心室传导无影
39、响，高浓度或细胞外高 K+减慢传导减慢传导 细胞外细胞外K+低时促低时促K+外流致超极化外流致超极化 加快传导加快传导 消除折返消除折返 心肌梗死区能减慢传导心肌梗死区能减慢传导 消除折返消除折返 3、ERP相对延长相对延长二、体内过程二、体内过程 1、不口服：、不口服：首关消除明显首关消除明显 胃刺激（恶心、呕吐）胃刺激（恶心、呕吐）2、静注：作用时间短（、静注：作用时间短（20min）3、肝代谢（全部）、肝代谢（全部）严重肝功能不良慎用严重肝功能不良慎用 三、临床应用三、临床应用 窄谱抗心律失常药，室性心律失常窄谱抗心律失常药，室性心律失常 室早、室速、室早、室速、室颤以及急性心梗致室性心
40、律失常的首选药物室颤以及急性心梗致室性心律失常的首选药物；强心强心甙中毒所致的心律失常甙中毒所致的心律失常苯妥英钠（苯妥英钠（Phenytoin SodiumPhenytoin Sodium）一、药理作用一、药理作用 同利多卡因，轻抑同利多卡因，轻抑Na+，促，促K+1、自律性（自律性（最大舒张期电位，最大舒张期电位，4 4相坡度）相坡度）2、相对延长相对延长ERP：APD ERP 3、传导：加快房室结传导（对抗强心苷中毒传导阻滞）、传导：加快房室结传导（对抗强心苷中毒传导阻滞）二、临床应用二、临床应用 1 1、室性心律失常、室性心律失常 心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常心
41、肌梗死、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常 强心苷中毒心律失常（强心苷中毒心律失常（竞争竞争Na+-K+-ATP酶，改善房室传导）酶，改善房室传导）2、其它：抗癫痫、治疗外周神经、其它：抗癫痫、治疗外周神经1普罗帕酮（普罗帕酮（propafenonepropafenone）一、药理作用一、药理作用、阻滞阻滞Na+通道通道 减慢传导（心房、心室、浦肯野纤维）减慢传导（心房、心室、浦肯野纤维）降低自律性（浦肯野纤维）降低自律性（浦肯野纤维）延长延长ERP（亦阻（亦阻通道）通道）、阻断阻断受体和受体和Ca2+通道（轻度）通道（轻度），可致哮喘，心，可致哮喘，心 动过缓和负性肌力作用动过缓和负
42、性肌力作用c c类药明显阻滞钠通道（广谱）类药明显阻滞钠通道（广谱）二、临床应用二、临床应用(广谱广谱)室性和室上性心律失常（早搏、心动过速）室性和室上性心律失常（早搏、心动过速）三、不良反应及注意事项三、不良反应及注意事项 1、消化道：恶心、呕吐、味觉改变、消化道：恶心、呕吐、味觉改变 2、心血管：窦性心动过缓、房室传导阻滞、心血管：窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、心衰低血压、心衰 3、肝肾功能不全减量、病态窦房结综合征、房室、肝肾功能不全减量、病态窦房结综合征、房室 传导阻滞、支气管哮喘或慢性肺部疾病禁用传导阻滞、支气管哮喘或慢性肺部疾病禁用IIII类类受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘
43、洛尔 儿茶酚胺：儿茶酚胺：4相相Na+内流内流 自律性自律性 0相相Ca2+内流（慢反应细胞）内流（慢反应细胞）传导传导一、药理作用一、药理作用 1 1、降低自律性（窦房结、心房传导纤维、浦肯野纤维）、降低自律性（窦房结、心房传导纤维、浦肯野纤维）降低儿茶酚胺所致晚后除极降低儿茶酚胺所致晚后除极 2 2、传导、传导 治疗量：无作用治疗量：无作用 高浓度：减慢房室结及浦肯野纤维传导（膜稳定）高浓度：减慢房室结及浦肯野纤维传导（膜稳定）3、ERP：浦肯野纤维（治疗量：浦肯野纤维（治疗量 APD和和ERP，高浓度则延长），高浓度则延长）房室结（延长）房室结（延长）二、临床应用二、临床应用(室上性为主
44、室上性为主)1、窦性心动过速、窦性心动过速（运动、情绪激动、甲亢、（运动、情绪激动、甲亢、受受 体亢进）体亢进）2、室上性心律失常、室上性心律失常（房扑，房颤，阵发性室上性（房扑，房颤，阵发性室上性 心动过速）心动过速）3、心肌梗死、心肌梗死（减少心律失常发生，缩小梗死范围）（减少心律失常发生，缩小梗死范围）IIIIII类类 延长动作电位时程药延长动作电位时程药胺碘酮（胺碘酮（amiodarone）一、药理作用一、药理作用 抑制多种离子通道：抑制多种离子通道：K+（主）、（主）、Na+、Ca2+通道通道 阻断阻断、受体受体 1 1、自律性：窦房结、浦肯野纤维、自律性：窦房结、浦肯野纤维 2 2
45、、传导：房室结、浦肯野纤维（传导：房室结、浦肯野纤维（Na+、K+通道）通道）3、APD和和ERP：心房和浦肯野纤（阻：心房和浦肯野纤（阻K+通道）通道）4、阻断、阻断、受体（非竞争性），松弛血管平滑肌受体（非竞争性），松弛血管平滑肌，扩冠脉，扩冠脉，减少心肌耗氧量减少心肌耗氧量二、体内过程二、体内过程 1 1、口服吸收慢：、口服吸收慢：68h达峰，生物利用度达峰，生物利用度 30%40%2 2、与血浆蛋白结合率、与血浆蛋白结合率95%95%3 3、代谢排泄慢：、代谢排泄慢：t数周，停药可维持数周，停药可维持46周周三、临床应用三、临床应用 广谱：室性、室上性（房颤，房扑，室上性、广谱：室性、
46、室上性（房颤，房扑，室上性、室性心动过速）室性心动过速）三、不良反应与注意事项三、不良反应与注意事项 1、静注过快：心动过缓，房室传导阻滞，、静注过快：心动过缓，房室传导阻滞，BPBP 2、消化道：恶心、呕吐、肝功能异常、消化道：恶心、呕吐、肝功能异常 3、角膜微粒沉着（停药可恢复）、角膜微粒沉着（停药可恢复）4、甲状腺功能亢进或低下（含碘）、间质性、甲状腺功能亢进或低下（含碘）、间质性 肺炎、肺纤维化、碘过敏、房室传导阻滞肺炎、肺纤维化、碘过敏、房室传导阻滞 禁用禁用 维拉帕米（维拉帕米（verapamil）一、药理作用一、药理作用 1 1、自律性（自律性（4 相除期）：窦房结，房室结相除期
47、）：窦房结，房室结 2、传导（传导（0 相上升速率和振幅）：窦房结相上升速率和振幅）：窦房结 房室结房室结 3、APD和和ERP（延长相末段（延长相末段Ca2+通道恢复开通道恢复开 放放 时间）时间）4、消除后除极与触发活动消除后除极与触发活动IvIv类类 钙通道阻滞药钙通道阻滞药1、不口服：首关消除明显动过缓和负性肌力作用分布：心肌 血浆1020倍c类药明显阻滞钠通道（广谱）3、ERP：浦肯野纤维（治疗量 APD和ERP，高浓度则延长）室性和室上性心律失常（早搏、心动过速）2、可口服，无明显首关消除3相：0mv-90mv，慢通道失活，Ik钾外流肺炎、肺纤维化、碘过敏、房室传导阻滞b类 +-这
48、样在一次期前收缩之后往往出现一段较长的心室舒张期，称为代偿性间歇。这类药还能不同程度地抑制K+和Ca2+通道。从收缩开始到舒张早期之间，心肌细胞不会产生第二个兴奋和收缩。4、消除后除极与触发活动1、消化道：恶心、呕吐、味觉改变延长延长AV结的结的ERP，减慢传导，减慢传导 抑制交感神经的兴奋性抑制交感神经的兴奋性快速型心律失常的用药原则及药物选择快速型心律失常的用药原则及药物选择一、用药原则一、用药原则 1 1、先单用，后联合用药、先单用，后联合用药 2 2、以最小剂量取得满意疗效、以最小剂量取得满意疗效 3 3、先降低危险性，后缓解症状、先降低危险性，后缓解症状 4 4、注意药物的不良反应及致心律失常作用、注意药物的不良反应及致心律失常作用
