1、 休克的病生改变及休克的病生改变及 药理治疗药理治疗1 休克是指机体在严重失血失液、感休克是指机体在严重失血失液、感 染、创染、创伤等强烈致病因素作用下，伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重不足，出现严重微减少、组织血液灌流量严重不足，出现严重微循环障碍循环障碍，以致重要生命器官和细胞功能代谢，以致重要生命器官和细胞功能代谢障碍及结构损害的全身性病理过程。障碍及结构损害的全身性病理过程。休克概念休克概念2微循环血流障碍是休克发生、发展的主要关键。微循环血流障碍是休克发生、发展的主要关键。3血流通路血流通路迂回通路迂回通路直捷通路直捷通路动动-静脉短路
2、静脉短路途径途径 微动脉微动脉后微动脉后微动脉毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌真毛细血管网真毛细血管网微静微静脉脉微动脉微动脉后微动脉后微动脉通血毛细血管通血毛细血管微静脉微静脉微动脉微动脉动静脉吻合动静脉吻合支支微静脉微静脉常见部位常见部位肠系膜、肝、肾肠系膜、肝、肾骨骼肌骨骼肌皮肤皮肤特点特点长而迂曲，阻力大，长而迂曲，阻力大，流速慢，容量大，流流速慢，容量大，流域大域大短直，阻力小，流短直，阻力小，流速较快，流域小速较快，流域小最短，最直，阻力最最短，最直，阻力最小，流速最快，流域小，流速最快，流域最小最小物质交换物质交换+0开放情况开放情况部分（部分（20%）轮流交）轮流交替开放替开放
3、经常开放经常开放平时不开放，体温升平时不开放，体温升高时开放高时开放生理意义生理意义“营养通路营养通路，物质交物质交换换主要场所主要场所保持保持血流量血流量恒定恒定少量交换少量交换“非营养通路非营养通路”，无，无交换；交换；辐射散热，调节体辐射散热，调节体温温微循环通路的组成及生理意义微循环通路的组成及生理意义4 休克的病因及分类休克的病因及分类 （一）失血和失液（失血性休克）（一）失血和失液（失血性休克）（二）烧伤（烧伤性休克，晚期可发展为感染性休克）（二）烧伤（烧伤性休克，晚期可发展为感染性休克）（三）创伤（创伤性休克：骨折、战伤、手术创伤）（三）创伤（创伤性休克：骨折、战伤、手术创伤）（
4、四）感染（感染性休克：败血症性休克、内毒素性休克）（四）感染（感染性休克：败血症性休克、内毒素性休克）（五）心力衰竭（心源性休克：心肌梗死、急性心肌炎、严重（五）心力衰竭（心源性休克：心肌梗死、急性心肌炎、严重 心律紊乱等心律紊乱等心排出量减少，有效循环血量和灌流量显著下降）心排出量减少，有效循环血量和灌流量显著下降）（六）过敏（过敏性休克：药物，青霉素等、血清制剂或疫苗）（六）过敏（过敏性休克：药物，青霉素等、血清制剂或疫苗）（七）强烈的神经刺激（胸腹腔剧痛、高位脊髓麻醉等（七）强烈的神经刺激（胸腹腔剧痛、高位脊髓麻醉等血管血管平滑肌舒张，外周阻力平滑肌舒张，外周阻力，回心血量，回心血量，血
5、压，血压，导致神经源性休，导致神经源性休克。）克。）56致休克病因致休克病因交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌心率加快心心率加快心收缩力增强收缩力增强 外周阻力外周阻力腹腔内脏腹腔内脏小血管收小血管收缩缩汗腺分汗腺分泌增加泌增加 皮肤缺皮肤缺血血中枢高级部位中枢高级部位兴奋兴奋脉搏细速脉搏细速脉压脉压尿量尿量肛温肛温出汗出汗脸色苍白脸色苍白四肢冰冷四肢冰冷烦躁不安烦躁不安1.休克早期（缺血缺氧期）休克早期（缺血缺氧期）78 2.休克中期（淤血缺氧期）休克中期（淤血缺氧期）93.休克晚期（微循环衰竭期）休克晚期（微循环衰竭期）微循环衰竭微循环衰竭是指微循环血管
6、平滑肌麻痹而扩张导是指微循环血管平滑肌麻痹而扩张导致的血液停止阶段。主要特点为凝血系统激活，致的血液停止阶段。主要特点为凝血系统激活，广泛微血栓形成而引起多器官功能衰竭。广泛微血栓形成而引起多器官功能衰竭。微循环变化特点：组织灌流状态是不灌不流，灌流微循环变化特点：组织灌流状态是不灌不流，灌流停止，血液粘度增高，处于高凝状态，组织细胞停止，血液粘度增高，处于高凝状态，组织细胞无血供，且易发生无血供，且易发生DIC。（DIC发生机制：休克晚期，血细胞聚集，纤维蛋发生机制：休克晚期，血细胞聚集，纤维蛋白原白原，血液粘滞度，血液粘滞度，导致血液流速缓慢，导致血液流速缓慢酸中毒酸中毒DIC）1011休
7、克治疗休克治疗 去除原因、诱因去除原因、诱因 补充循环血量补充循环血量 纠正微循环障碍及酸中毒纠正微循环障碍及酸中毒 增进心脏功能增进心脏功能 防止防止DIC,合理使用血管活性药物合理使用血管活性药物12 用于抗休克的药物主要有：作用于自主神经系统的药物，包括扩血管药、缩血管药和正性肌力药物如胰高血糖素、糖皮质激素，以及其他一些与抗休克有关的药物如阿片受体阻断剂。Medicine&Shock 13（一）扩血管药物（一）扩血管药物 酚妥拉明酚妥拉明 酚苄明酚苄明 硝普钠硝普钠 多巴胺多巴胺14酚妥拉明酚妥拉明 （Phentolamine）治疗休克药理机制：治疗休克药理机制：本品为短效本品为短效受
8、体阻断药受体阻断药，使血管舒张，使血管舒张，由于由于BP，反射性的引起交感反射性的引起交感N兴奋，通兴奋，通过兴奋心肌过兴奋心肌1受体受体，从而间接兴奋心脏。，从而间接兴奋心脏。另外，酚妥拉明通过另外，酚妥拉明通过阻断突触前膜的阻断突触前膜的2受受体体NA释放释放，也可引起心脏兴奋。，也可引起心脏兴奋。本品的舒张血管作用能明显扩张周围小动本品的舒张血管作用能明显扩张周围小动脉，使得毛细血管前括约肌开放，增加血脉，使得毛细血管前括约肌开放，增加血流灌注，改善微循环。流灌注，改善微循环。15 适用休克类型适用休克类型 心排出量低、外周阻力高、已补充血心排出量低、外周阻力高、已补充血容量的感染性、神
9、经性、心源性休克容量的感染性、神经性、心源性休克病人。病人。临床评价：临床评价：酚妥拉明常与酚妥拉明常与NA合用治疗休克，以对合用治疗休克，以对抗抗NA的的型作用，使得血管不至于强型作用，使得血管不至于强烈收缩，同时保持烈收缩，同时保持NA的的型作用，增型作用，增强心肌收缩力和心排出量。有效改善强心肌收缩力和心排出量。有效改善组织缺血缺氧，纠正休克。组织缺血缺氧，纠正休克。16酚苄明（酚苄明（Phenoxybenzamine)药理机制：药理机制：本品为长效本品为长效受体阻滞药，药理作用与酚妥拉明受体阻滞药，药理作用与酚妥拉明类似。类似。适用于治疗出血性、创伤性、感染性休克，特别适用于治疗出血性
10、、创伤性、感染性休克，特别是当是当休克患者经常规治疗无效休克患者经常规治疗无效后，改用本品，常后，改用本品，常可使病情改善，增加存活率。可使病情改善，增加存活率。临床评价：临床评价：该药起效慢，作用强久。当交感该药起效慢，作用强久。当交感N兴奋兴奋时，扩时，扩血管作用更明显，且不易被血管作用更明显，且不易被NA等等受体激动药对受体激动药对抗，抗，降血压的不良反应强降血压的不良反应强，需严密观察血压及肺、，需严密观察血压及肺、肾微循环障碍。肾微循环障碍。17 应用：应用：主要适用于治疗急性心肌梗死所致的主要适用于治疗急性心肌梗死所致的心源心源性休克性休克，起效快，静脉滴注时监测血压，起效快，静脉
11、滴注时监测血压，调整剂量。调整剂量。硝普钠硝普钠 扩张阻力血管和容量血管，降低心脏的前后负荷，扩张阻力血管和容量血管，降低心脏的前后负荷，降低左室射血阻力及左室充盈压，从而降低左室射血阻力及左室充盈压，从而增加心排增加心排出量和组织血流灌注量，改善微循环出量和组织血流灌注量，改善微循环。不增加心肌收缩力和心率，因此不增加心肌收缩力和心率，因此使心肌耗氧量降使心肌耗氧量降低。低。使血管内皮细胞使血管内皮细胞释放释放NONO及激活及激活GCGC，增加细胞内，增加细胞内cGMPcGMP水平，舒张血管。水平，舒张血管。18 多巴胺（多巴胺（dopamine）本品是唯一可以增加肾血流，改善肾功能的最好拟
12、AD药物，对心血管的D1、受体都有激动作用。小剂量：D1受体(分布于肾、肠系膜、脑和冠状血管)主要激动肾脏D1受体,肾血管舒张，增加肾血流量、肾小球滤过率；同时具有排Na+利尿作用。中：激动1受体（心肌收缩力和心输出量都增加）大：激动受体（血管收缩，外周阻力上升，血压升高。）19临床应用：临床应用：主要用于主要用于抗休克（感染性、心源性、抗休克（感染性、心源性、出血性），对于伴有心收缩力减弱及尿出血性），对于伴有心收缩力减弱及尿量减少者较为适宜量减少者较为适宜，治疗时应注意补充，治疗时应注意补充血容量及纠正酸中毒。血容量及纠正酸中毒。20 (二）二）M胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药 莨菪碱类莨菪
13、碱类【药理作用与作用机制药理作用与作用机制】1.1.改善心血管功能改善心血管功能:低剂量阻断M受体,大剂时对受体也有一定的阻断作用，扩张血管，解除休克时血管痉挛，降低心脏前、后负荷，使心排出量、冠脉流量增加，耗氧量下降，增加组织血流灌注量，改善微循环。2.2.防止防止DICDIC和血栓形成：和血栓形成：降低全血粘度、使聚集的血细胞解聚，增强纤维蛋白溶解酶活力，抑制TXA2的生成，阻止了血栓形成。3.3.兴奋呼吸中枢，解除支气管痉挛。兴奋呼吸中枢，解除支气管痉挛。21【临床应用临床应用】广泛用于治疗感染性休克，对肠系膜动脉阻塞、出血性、创伤性休克均有良好的治疗作用。感染性休克已少用阿托品。首选感
14、染性休克已少用阿托品。首选山莨菪碱山莨菪碱 因其对血管痉挛的解痉作用选择性高。因其对血管痉挛的解痉作用选择性高。在用于休克时所需剂量较大，一些常见的不良反应在用于休克时所需剂量较大，一些常见的不良反应有口干、瞳孔散大、视力模糊、心率加快、腹胀、有口干、瞳孔散大、视力模糊、心率加快、腹胀、尿潴留、眩晕、头痛等。如反应严重，出现幻觉、尿潴留、眩晕、头痛等。如反应严重，出现幻觉、躁狂或惊厥，可用镇静药或抗惊厥药对抗。躁狂或惊厥，可用镇静药或抗惊厥药对抗。22（三）缩血管药物 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 肾上腺素肾上腺素 间羟胺间羟胺23去甲肾上腺素去甲肾上腺素（Norepinephrine）药理机制：
15、药理机制：主要激动主要激动受体受体,对对1受体激动作用弱受体激动作用弱,对对2受体无受体无作用。具有很强的血管收缩作用。作用。具有很强的血管收缩作用。1.小剂量时小剂量时通过1受体能增加心肌收缩力和心排出量，增加心、脑等重器官的血流灌注量，恢复心增加心、脑等重器官的血流灌注量，恢复心肌代谢和心功能肌代谢和心功能。升高血压，心肌代谢产物增多，冠脉扩张。2.大剂量时大剂量时，激动受体，使血管收缩，以皮肤、粘膜、肾小球最明显，总外周血管阻力升高，反射性心率下降，同时心脏后负荷加大，心排出量反而下降，同时增加心肌耗氧量，导致室性心律失常，加重组织血液灌注不足和酸中毒加重组织血液灌注不足和酸中毒。24【
16、临床应用临床应用】1.休克早期，心率剧降，用小剂量维持血休克早期，心率剧降，用小剂量维持血压压，以保证心脏的重要器官的血液供应，争取时间进行其他有效的抗休克治疗。2.神经性、过敏性休克。神经性、过敏性休克。3.经补充血容量纠正酸中毒和扩血管药等治疗而血压不升者，可与可与受体阻断药酚妥拉受体阻断药酚妥拉明合用，使血管收缩作用降低，而保留其明合用，使血管收缩作用降低，而保留其受体激动效应。受体激动效应。25间羟胺（间羟胺（Metaraminol)【药理作用与作用机制药理作用与作用机制】直接兴奋直接兴奋受体受体起作用，并可促使交感神经末梢释放去甲起作用，并可促使交感神经末梢释放去甲肾上腺素，肾上腺素
17、，也可兴奋心脏也可兴奋心脏1 1受体受体。其拟肾上腺素作用使血管收缩，血压升高，中等强度增强其拟肾上腺素作用使血管收缩，血压升高，中等强度增强心肌收缩力，但作用较去甲肾上腺素弱。心肌收缩力，但作用较去甲肾上腺素弱。作用缓慢而持久，心率可因升压反射下降，可增加脑、肾、作用缓慢而持久，心率可因升压反射下降，可增加脑、肾、冠脉血流量，对低血压及休克患者可增加心排出量。冠脉血流量，对低血压及休克患者可增加心排出量。对肾血管的收缩作用较弱，故很少引起少尿、无尿等肾衰对肾血管的收缩作用较弱，故很少引起少尿、无尿等肾衰竭症状。竭症状。适用于适用于各种休克的早期治疗各种休克的早期治疗，特别是神经源性、心源，特
18、别是神经源性、心源性、感染性休克的早期，在补液扩容和纠正酸中毒的基性、感染性休克的早期，在补液扩容和纠正酸中毒的基础上，也可与扩血管药合用于治疗重症休克。一般剂量础上，也可与扩血管药合用于治疗重症休克。一般剂量不引起心律失常，故可用于心源性休克。不引起心律失常，故可用于心源性休克。26肾上腺素肾上腺素(Adrenaline)兼有兼有、受体的兴奋作用受体的兴奋作用 1受体受体：使心脏兴奋、心肌收缩力增强、心率加快、心排输出量增多，血压升高。受体受体：使皮肤、粘膜、内脏血管收缩。增高血压、减少血管神经性水肿，荨麻疹和消除支气管粘膜水肿，减少渗出，改善呼吸。2受体受体：使支气管平滑肌舒张，冠脉、骨骼
19、肌血管扩张。肾上腺素能增加肥大细胞内cAMP含量，稳定细胞膜，阻止致敏活性物质的释放。27临床应用：.过敏性休克过敏性休克本品是抢救药物（如青霉素、链霉素、普鲁卡因等）或异性蛋白（免疫血清等）引起的过敏性休克首选药过敏性休克首选药。机制机制:(1)a:(1)a、11受体受体:收缩血管，兴奋心脏，升高血压 (2)a(2)a、22受体受体:舒张支气管平滑肌，抑制过敏介质的 释放，消除粘膜水肿，缓解呼吸困难 因本品兴奋心脏，收缩血管，增加心脏后负荷，提高耗氧因本品兴奋心脏，收缩血管，增加心脏后负荷，提高耗氧量，并促进体内糖原和脂肪分解，从而使休克代谢紊乱进量，并促进体内糖原和脂肪分解，从而使休克代谢
20、紊乱进一步加重，故本药不适宜用于非过敏性的其他休克。一步加重，故本药不适宜用于非过敏性的其他休克。28（四）、糖皮质激素类（四）、糖皮质激素类1.1.稳定膜作用稳定膜作用:防止心肌抑制因子MDF引起的心肌收缩力减弱，心出量降低和内脏血管收缩等循环衰竭。因而对肺、肾等器官功能有改善作用。2.2.抗毒作用抗毒作用:大量糖皮质激素能提高机体对细菌内毒素的耐受力，减 轻细菌内毒素对肌体细胞的损伤，对于治疗感染性治疗感染性休克意义重大。休克意义重大。3.3.对心血管系统的作用对心血管系统的作用:大量糖皮质激素能直接增强心肌收缩力，增加冠脉流量，扩张收缩的血管，降低血管对某些缩血管活性物质的稳定性，解除血
21、管痉挛，改善休克状况。4.4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集：降低血液粘滞度，保证微循环畅通。29广泛用于治疗各种类型的休克，包括感染性、广泛用于治疗各种类型的休克，包括感染性、过敏性、心源性、出血性休克。过敏性、心源性、出血性休克。30血管活性药物的抗休克作用比较血管活性药物的抗休克作用比较药名药名对受体作用对受体作用对心脏作用对心脏作用小动小动脉张脉张力力外周外周阻力阻力收缩压收缩压/舒张舒张压压肾血肾血流量流量作用作用时间时间其他其他收缩收缩力力心输心输出量出量心率心率NENE+0 0，-+，-+/+/+-短短间羟胺间羟胺+0 0，-+/+/+-中中异丙异丙0 0+-+/-+/-+短短多巴
22、胺多巴胺+多巴受体多巴受体+-+/+/+短短酚苄明酚苄明-+-+持久持久酚妥拉明酚妥拉明-+-+短短阿托品阿托品胆碱受体胆碱受体+-+持久持久山莨菪碱山莨菪碱胆碱受体胆碱受体+-+中中皮质激素皮质激素+-+中中31（五）强心药多巴酚丁胺多巴酚丁胺 作用于作用于、受体，对多巴胺受体无作用，对受体，对多巴胺受体无作用，对1 1受体的选择作用强，增强心肌受体的选择作用强，增强心肌 收缩力，提高收缩力，提高心率的作用比异丙肾上腺素少，而很少增加心肌心率的作用比异丙肾上腺素少，而很少增加心肌耗氧量。耗氧量。主要用于治疗急性心梗、肺梗塞所致的心源性休克及术后低血容量综合征。32强心苷强心苷 常用药物有西地
23、兰（Cadilanide）、毒毛旋花子甙【药理作用与作用机制药理作用与作用机制】能增加衰竭心脏的心肌收缩力、增加衰竭心脏的输出量、减慢心率、缩小心室舒张末期容积、降低室壁张力，减少耗氧量。适用于：伴有房颤、房扑、室上速及心衰的心源性休克心源性休克有较好的疗效,也有时用于出血性、内毒素性休克，目的在于降低休克状态下心肌受抑制现象。33（六）其他（六）其他 卡托普利卡托普利 纳洛酮纳洛酮 钙拮抗剂钙拮抗剂 抗凝及抗纤溶药抗凝及抗纤溶药3435363738抗凝及抗纤溶药抗凝及抗纤溶药DICDIC防治也是休克治疗的一个重要环节。防治也是休克治疗的一个重要环节。早期使用低分子右旋糖酐可防止早期使用低分子右旋糖酐可防止DICDIC的发生，已发生的发生，已发生DICDIC可使用：可使用：1 1）肝素）肝素 阻止凝血，预防血栓形成。使用前需纠正阻止凝血，预防血栓形成。使用前需纠正酸中毒。酸中毒。2 2）6-6-氨基己酸、止血芳酸氨基己酸、止血芳酸 防止继发性纤溶。防止继发性纤溶。3940
