1、胎盘早剥胎盘早剥Placental abruption 2023-1-19产科出血分类产科出血分类产前出血产前出血 产后出血产后出血 胎盘早剥胎盘早剥 宫缩乏力宫缩乏力前置胎盘前置胎盘 胎盘残留胎盘残留血管前置血管前置 产道损伤产道损伤子宫破裂子宫破裂 凝血异常凝血异常 2023-1-19定义定义妊娠妊娠2020周后或分娩期，周后或分娩期，正常位置正常位置的胎的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（壁剥离，称胎盘早剥（Placental Placental abrutionabrution）。）。2023-1-19发生率发生率l发生率国内发生率国
2、内0.460.46-2.1-2.1，国外，国外1 1-2-2.发生率随孕妇年龄和产次增加发生率随孕妇年龄和产次增加.2023-1-19病病 因因 EtiologyEtiology 孕妇血管病变孕妇血管病变 机械性因素机械性因素(外力外力 脐带牵引脐带牵引)子宫内压力骤减子宫内压力骤减 子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高有关的高危因素有关的高危因素-吸烟吸烟 可卡因滥用可卡因滥用 孕妇有血栓孕妇有血栓形成倾向形成倾向 2023-1-19病理变化病理变化 主要病理变化是主要病理变化是 底蜕膜出血，形底蜕膜出血，形 成血肿，使胎盘成血肿，使胎盘 自附着处分离。自附着处分离。2023-1-19胎盘早
3、剥出血类型胎盘早剥出血类型 混合性剥离混合性剥离隐性剥离时隐性剥离时出血达到一出血达到一定程度，血定程度，血液仍可冲开液仍可冲开胎盘边缘与胎盘边缘与胎膜而外流胎膜而外流2023-1-192023-1-19两种病理现象两种病理现象 子宫胎盘卒中（子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy)uteroplacental apoplexy)：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、甚至变性，当
4、血液渗透至子宫浆膜层时，裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。为著，称子宫胎盘卒中。凝血功能障碍凝血功能障碍 2023-1-19严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放 组织凝血酶组织凝血酶 激活母体凝血系统激活母体凝血系统 DICDIC 激活纤溶系统，产生大量激活纤溶系统，产生大量FDPFDP 凝血功能障碍凝血功能障碍消耗大量的凝血因子消耗大量的凝血因子2023-1-192023-1-19临床表现临床表现
5、I I度：分娩期多见，胎盘剥离面积小度：分娩期多见，胎盘剥离面积小症状：症状：轻微腹痛或无腹痛。轻微腹痛或无腹痛。贫血不明显。贫血不明显。腹部检查：腹部检查：子宫软，大小与妊娠周数相符。子宫软，大小与妊娠周数相符。胎位清楚，胎心率多正常胎位清楚，胎心率多正常产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。2023-1-19临床表现临床表现II II度：胎盘剥离面积度：胎盘剥离面积1/31/3左右。左右。症状：症状：突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血正相关。程度与胎盘后积血正相关。无阴道流血或少量阴道流血。无阴
6、道流血或少量阴道流血。贫血程度与阴道流血量不相符。贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查：腹部检查：子宫大于妊娠周数子宫大于妊娠周数 胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显）胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显）宫缩有间歇。宫缩有间歇。胎位可及胎儿存活。胎位可及胎儿存活。2023-1-19临床表现临床表现度：胎盘剥离面积大于度：胎盘剥离面积大于1/21/2，临床表现较，临床表现较II II度加度加重重症状：症状：突然发生的持续性腹痛、腰背痛突然发生的持续性腹痛、腰背痛 休克症状休克症状腹部检查：腹部检查：子宫大于妊娠周数子宫大于妊娠周数 子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松。子宫硬如板状，有压痛，间歇
7、期不能放松。胎位触不清楚，胎心消失胎位触不清楚，胎心消失无凝血功能障碍属无凝血功能障碍属aa。有凝血功能障碍属。有凝血功能障碍属bb。2023-1-19辅助检查辅助检查 B B超检查超检查 （1 1）胎盘后方出现液性低回声区，界限不太清楚；）胎盘后方出现液性低回声区，界限不太清楚；（2 2）胎盘增厚；）胎盘增厚；（3 3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。凸向羊膜腔。（4 4）超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解）超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况胎儿的存活情况 B B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性型超声诊断胎盘早剥有一定的
8、局限性 2023-1-192023-1-19辅助检查辅助检查 化验检查化验检查 血常规血常规 有关有关DICDIC化验：筛选试验化验：筛选试验(血小板计数、凝血酶原时血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。肾功能：尿常规，肾功能与二氧化碳结合力。肾功能：尿常规，肾功能与二氧化碳结合力。2023-1-19诊断诊断症状和体征症状和体征B B超检查超检查试验室检查试验室检查2023-1-19临床特点临床特点胎盘早剥症状和体征变化较大，灵活掌握，认真
9、判断胎盘早剥症状和体征变化较大，灵活掌握，认真判断外出血型可能出血较多，但胎盘剥离面积不大，故有外出血型可能出血较多，但胎盘剥离面积不大，故有时尚未危及宫内胎儿时尚未危及宫内胎儿内出血型，虽然阴道出血少，但胎盘剥离面积大甚至内出血型，虽然阴道出血少，但胎盘剥离面积大甚至完全剥离，直接造成胎儿宫内死亡完全剥离，直接造成胎儿宫内死亡2023-1-19 前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂与发病有关因素经产妇多见常伴发于妊娠期高血压疾病或外伤史有头盆不称、分娩梗阻或剖宫史 腹痛无腹痛发病急，剧烈腹痛子宫收缩，烦燥不安阴道出血外出血，阴道出血量与全身失血症状成正比有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失
10、血症状不成正比，严重时也可出现血尿少量阴道出血、可出现血尿子宫子宫软，与妊娠月份一致子宫板样硬，有压痛，可比妊娠月份大可见病理缩复环，子宫下段有压痛胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失 胎位尚清楚，胎儿有宫内窘迫阴道检查于子宫口内可触及胎盘组织无胎盘组织触及无胎盘组织触及B超检查胎盘下缘低于胎先露部胎盘位置正常，胎盘后有时有血肿胎盘位置正常胎盘检查无凝血块压迹；胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内早剥部分有凝血块压迹无特殊变化2023-1-19并并 发发 症症 胎儿宫内死亡胎儿宫内死亡消耗性凝血障碍（消耗性凝血障碍（Consumptive coagulopathyConsumpt
11、ive coagulopathy）DICDIC产后出血产后出血急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭羊水栓塞羊水栓塞 2023-1-19对母儿的影响对母儿的影响 母亲：剖宫产率，贫血，产后出血率及母亲：剖宫产率，贫血，产后出血率及DICDIC发生率均增发生率均增高高 胎儿缺氧，新生儿窒息率，早产率，围生儿死亡率明胎儿缺氧，新生儿窒息率，早产率，围生儿死亡率明显升高显升高 2023-1-19治疗治疗 原则：及时诊断，一旦确诊胎盘早剥后，应及时终止妊娠原则：及时诊断，一旦确诊胎盘早剥后，应及时终止妊娠纠正休克：输血，输液纠正休克：输血，输液 及时终止妊娠及时终止妊娠:阴道分娩阴道分娩,剖宫产剖宫产 并发症处
12、理并发症处理 -产后出血产后出血 -凝血功能障碍凝血功能障碍 -肾功能衰竭肾功能衰竭 2023-1-19阴道分娩阴道分娩 适应症：适应症：以显性出血为主，宫口已开大，以显性出血为主，宫口已开大，度患者一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者度患者一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者 -人工破膜人工破膜 -静脉滴注催产素促进子宫收缩静脉滴注催产素促进子宫收缩 -密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况、胎心情况、胎心 -分娩后及时应用子宫收缩药分娩后及时应用子宫收缩药 2023-1-19剖宫产剖宫产 适用于：适用于：1.度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需
13、抢救胎儿者；度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；2.度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；3.度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；4.破膜后产程无进展者破膜后产程无进展者 2023-1-19剖宫产剖宫产 注意事项注意事项A:A:剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），控制出收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），控制出血；血；B:B:若卒中部位仍出血，可行若卒中部位仍出血，可行b-Lynch
14、缝合子宫.或用可吸收线大或用可吸收线大8 8字缝合浆肌层，子宫动脉上行字缝合浆肌层，子宫动脉上行支结扎，支结扎，髂内动脉结扎术,选择性动脉造影栓塞术,多能止血而保留子宫；多能止血而保留子宫；C:C:若属不能控制的出血，或发生若属不能控制的出血，或发生DICDIC，应行子，应行子宫切除宫切除2023-1-192023-1-19产后出血产后出血2525胎盘早剥患者发生产后出血胎盘早剥患者发生产后出血处理：处理：快速恢复血容量快速恢复血容量 催产素、麦角和前列腺素、欣母沛、加强宫缩、按催产素、麦角和前列腺素、欣母沛、加强宫缩、按摩、宫腔填塞、等摩、宫腔填塞、等 必要时打开腹腔，必要时打开腹腔，b-L
15、ynch缝合子宫.或用可吸收线或用可吸收线大大8 8字缝合浆肌层，子宫动脉上行支结扎，字缝合浆肌层，子宫动脉上行支结扎，髂内动脉结扎术,选择性动脉造影栓塞术,切除子宫切除子宫2023-1-19凝血功能障碍凝血功能障碍最终目标是迅速娩出胎儿和胎盘，阻止凝血物质进入最终目标是迅速娩出胎儿和胎盘，阻止凝血物质进入血管内，发生消耗性凝血血管内，发生消耗性凝血尽量用新鲜全血和新鲜血浆尽量用新鲜全血和新鲜血浆治疗治疗DICDIC2023-1-19凝血功能障碍凝血功能障碍 补充凝血因子补充凝血因子 新鲜血新鲜血 冷沉淀冷沉淀 纤维蛋白原纤维蛋白原 血小板悬液与其他凝血因子血小板悬液与其他凝血因子 抗凝治疗抗凝治疗-肝素肝素 纤溶抑制剂纤溶抑制剂 2023-1-19病例病例 一孕妇一孕妇3535岁，妊娠岁，妊娠3232周，经产妇。以周，经产妇。以“腹腹部撞伤后部撞伤后1010小时，腹痛伴阴道流血小时，腹痛伴阴道流血4 4小时小时”为为主诉入院。入院时，收缩压为主诉入院。入院时，收缩压为70mmHg70mmHg，舒，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B B超提超提示胎盘后血肿，胎心已消失示胎盘后血肿，胎心已消失问题问题:1 :1 诊断？诊断？2 2 如何处理？如何处理？3 3 病因？病因？2023-1-19谢谢！2023-1-19
