1、u酮症酸中毒护理查房四四 史史 现病史患者，王美，女性，现病史患者，王美，女性，12岁，学生，云南岁，学生，云南人。因人。因“口干、多饮、多尿一周，加重一天口干、多饮、多尿一周，加重一天”于于12月月02日日12:50平车推入病房。患者一周来无诱平车推入病房。患者一周来无诱因下出现口干、多饮、多尿，伴消瘦因下出现口干、多饮、多尿，伴消瘦,体重下降体重下降约约3公斤公斤,未予重视及就诊，一天来觉口干明显未予重视及就诊，一天来觉口干明显，饮水后无改善，有恶心，呕吐一次，为胃内，饮水后无改善，有恶心，呕吐一次，为胃内容物，乏力明显。今来我院急诊，查肾功能电容物，乏力明显。今来我院急诊，查肾功能电解质
2、示解质示K+6.2mmol/l,GLU45.5mmol/l，血气分，血气分析析PH 7.24，PCO2 21mmHg，PO2 183mmHg。急诊予。急诊予NS500ml+胰岛素胰岛素20u静滴后，以静滴后，以“糖糖尿病酮症酸中毒尿病酮症酸中毒”收住入院。收住入院。治疗和护理治疗和护理 入院后予告病重，一级护理，糖尿病饮入院后予告病重，一级护理，糖尿病饮食，监测血糖，血压，心电监护，大量食，监测血糖，血压，心电监护，大量补液，补充能量，胰岛素静脉输液降血补液，补充能量，胰岛素静脉输液降血糖，纠正电解质酸碱平衡紊乱等治疗。糖，纠正电解质酸碱平衡紊乱等治疗。12月月03号查电解质示钾号查电解质示钾
3、3.3mmol/L,予补予补钾处理。钾处理。12月月04日停病重，停心电监护日停病重，停心电监护，予皮下注射胰岛素每日四次。，予皮下注射胰岛素每日四次。12月月05号查电解质示号查电解质示3.5mmol/L.12月月10号患者号患者血糖控制稳定予以出院。血糖控制稳定予以出院。u既往史否认高血压，心脏病史，否认肝炎、结既往史否认高血压，心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史。预核等传染病史，否认手术、外伤、输血史。预防接种史不详。防接种史不详。u过敏史无食物及药物过敏史。过敏史无食物及药物过敏史。u u家族史家庭和睦，父母均体健，否认家族中存家族史家庭和睦，父母均体健，否认家
4、族中存在在“肝炎、结核、性病肝炎、结核、性病”等传染性疾病，否认等传染性疾病，否认家族中存在家族中存在“糖尿病、血友病糖尿病、血友病”等家族性遗传等家族性遗传性疾病史。性疾病史。u 五方面五方面u饮食患者日常生活规律，一日三餐，以饮食患者日常生活规律，一日三餐，以米饭为主，饮食规律。米饭为主，饮食规律。u睡眠睡眠睡眠睡眠78小时，平时锻炼身体较小时，平时锻炼身体较u 少，无烟酒嗜好。少，无烟酒嗜好。u排泄大便每日一次，小便每日排泄大便每日一次，小便每日56次，次，u心理社会患者性格开朗，家庭和睦心理社会患者性格开朗，家庭和睦u 合作医疗保险，积极配合治疗。合作医疗保险，积极配合治疗。u嗜好无烟
5、酒嗜好。嗜好无烟酒嗜好。体格检查体格检查 神志清楚，神志清楚，T38.0，P126次次/分，分，R24次次/分，分，Bp110/60mmHg，身高，身高156cm，体重体重49kg。体质指数。体质指数20.13。u12月10号患者血糖控制稳定予以出院。u2密切监测血电解质，酸碱平衡的变化u昨天小便5次，大便一次，今天早餐进食馒头一个，鸡蛋一个，牛奶一袋。u3患者呕吐后，及时清除呕吐物，协助漱口，以促进舒适和食欲。u5、注意观察低血糖反应心慌、出冷汗、脉速、饥饿、乏力等。u2、观察高血糖症状口干、多饮、多食、多尿有无改善。u向病人讲解糖尿病发生的原因，发展及转归u患者一周来无诱因下出现口干、多饮
6、、多尿，伴消瘦,体重下降约3公斤,未予重视及就诊，一天来觉口干明显，饮水后无改善，有恶心，呕吐一次，为胃内容物，乏力明显。u6观察患者进食状况，体重变化，精神状态，皮肤黏膜等变化。u5mmol/l，血气分析PH 7.u一、潜在并发症：猝死 与高钾血症有关。u护理目标患者住院期间一切生活需要得到满足。u入院时尿常规尿糖4+，尿酮体4+。u按时监测血糖，发现异常及时汇报医生。u2密切监测血电解质，酸碱平衡的变化u5mmol/l，血气分析PH 7.实验室检查实验室检查 入院时尿常规尿糖入院时尿常规尿糖4+，尿酮体，尿酮体4+。查肾。查肾功能电解质示功能电解质示K+6.2mmol/l,GLU45.5m
7、mol/l，血气分，血气分析析PH 7.24，PCO2 21mmHg，PO2 183mmHg，SO2 99mmHg。12月月02日日1600复查电解质示复查电解质示K+4.2mmol/l。12月月03日血气分析日血气分析PH 7.35，PCO2 33mmHg，PO2 112mmHg。12月月04日尿常规尿日尿常规尿糖阴性，尿酮体阴性。糖阴性，尿酮体阴性。入院时护理诊断入院时护理诊断一一、潜在并发症：潜在并发症：猝死猝死 与高钾血症有关。与高钾血症有关。护理目标：患者病重期间出现猝死征兆时护理目标：患者病重期间出现猝死征兆时能及时被发现。能及时被发现。护理措施：护理措施：1 1、热情接待新病人，
8、安置病人在安静的病、热情接待新病人，安置病人在安静的病 房。房。2 2、遵医嘱予心电监护。、遵医嘱予心电监护。3 3、密切观察和记录病人的生命体征、神志、密切观察和记录病人的生命体征、神志、24h24h补液量、血糖、心电监护的变化。补液量、血糖、心电监护的变化。4 4、密切监测电解质的变化。、密切监测电解质的变化。评价：评价：12-07 电解质电解质K+3.5mmol/l，未发，未发生猝死生猝死u二、营养失调低于机体需要量与胰岛素分泌缺陷、引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，机体需要量摄入少，恶心呕吐有关二、营养失调低于机体需要量与胰岛素分泌缺陷、引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，机体需要量摄入少，恶心
9、呕吐有关u护理目标患者三天内能按要求进食。护理目标患者三天内能按要求进食。u护理措施护理措施 u1、测量患者的身高、体重，根据患者的身高、体重、从事的职业，制定糖尿病饮食，总热量、测量患者的身高、体重，根据患者的身高、体重、从事的职业，制定糖尿病饮食，总热量1530千卡，严格限制各种甜食，多食含纤维素高食物千卡，严格限制各种甜食，多食含纤维素高食物.多饮水，每多饮水，每30004000ml.u2、根据患者的口味，在其饮食范围内给予可口的饭菜，刺激食欲。、根据患者的口味，在其饮食范围内给予可口的饭菜，刺激食欲。u3、提供良好的进食环境。、提供良好的进食环境。u4、密切观察和记录病人的生命体征、神
10、志、密切观察和记录病人的生命体征、神志、24h补液量、血糖等变化。补液量、血糖等变化。u5、建立静脉通路，遵医嘱予大量补液，补充能量，降血糖治疗。、建立静脉通路，遵医嘱予大量补液，补充能量，降血糖治疗。u6观察患者进食状况，体重变化，精神状态，皮肤黏膜等变化。观察患者进食状况，体重变化，精神状态，皮肤黏膜等变化。u评价评价12月月05日患者能按要求进食。日患者能按要求进食。u三、体液不足与血糖升高、尿渗透压增三、体液不足与血糖升高、尿渗透压增高有关。高有关。u护理目标患者三天内缺水得到纠正。护理目标患者三天内缺水得到纠正。u护理措施护理措施u1、建立静脉通路，遵医嘱予大量补液、建立静脉通路，遵
11、医嘱予大量补液u2、观察高血糖症状口干、多饮、多食、观察高血糖症状口干、多饮、多食、多尿有无改善。、多尿有无改善。u3、观察患者精神状态有无改善。、观察患者精神状态有无改善。u评价评价12月月05日患者缺水得到纠正。日患者缺水得到纠正。u四、潜在并发症高渗性昏迷四、潜在并发症高渗性昏迷u护理目标患者住院期间不发生高渗性昏迷护理目标患者住院期间不发生高渗性昏迷u护理措施护理措施u1为病人提供整齐、安静、舒适、安全的住院为病人提供整齐、安静、舒适、安全的住院环境。环境。u2遵医嘱遵予大量补液，补充能量，降血糖治遵医嘱遵予大量补液，补充能量，降血糖治疗。疗。u3.遵医嘱使用胰岛素，严格控制剂量。遵医
12、嘱使用胰岛素，严格控制剂量。u4.告知患者及家属胰岛素输入的意义及方法，告知患者及家属胰岛素输入的意义及方法，不要随意调节胰岛素的速度。不要随意调节胰岛素的速度。u5、密切观察血糖、血气分析、肾功能、电解、密切观察血糖、血气分析、肾功能、电解质、血、尿常规的变化，发现异常及时汇报医质、血、尿常规的变化，发现异常及时汇报医生。生。u6.密切观察病情及生命体征的变化、注意是否密切观察病情及生命体征的变化、注意是否出现高渗性昏迷等症状。出现高渗性昏迷等症状。u五、五、生活自理缺陷生活自理缺陷 与医源性限制有关与医源性限制有关u护理目标患者住院期间一切生活需要得护理目标患者住院期间一切生活需要得到满足
13、。到满足。u护理措施护理措施u 1.评估患者的自理能力，做好基础护评估患者的自理能力，做好基础护理理u 2.将呼叫器和常用物品放在患者伸手将呼叫器和常用物品放在患者伸手可及处，指导患者如有需要及时按铃。可及处，指导患者如有需要及时按铃。3.指导家属多陪患者，多与患者沟通，指导家属多陪患者，多与患者沟通，以满足患者的需求。以满足患者的需求。u护理措施1遵医嘱予补液、补充电解质治疗。u评价12月05日患者缺水得到纠正。u5、密切观察血糖、血气分析、肾功能、电解质、血、尿常规的变化，发现异常及时汇报医生。u3患者呕吐后，及时清除呕吐物，协助漱口，以促进舒适和食欲。u5mmol/l，治疗上继续予监测血
14、糖，使用胰岛素皮下注射降血糖，抗氧化应激等治疗。u一、潜在并发症：猝死 与高钾血症有关。u一、潜在并发症：猝死 与高钾血症有关。u12月02日1600复查电解质示K+4.u2密切监测血电解质，酸碱平衡的变化u三、体液不足与血糖升高、尿渗透压增高有关。u3mmol/L,予补钾处理。u密切观察病情及生命体征的变化、注意是否出现高渗性昏迷等症状。u护理目标患者三天内能按要求进食。u焦虑与糖尿病是慢性病、担心疾病预后有关u评价12月07日患者水电解质正常。u遵医嘱使用胰岛素，严格控制剂量。u1、测量患者的身高、体重，根据患者的身高、体重、从事的职业，制定糖尿病饮食，总热量1530千卡，严格限制各种甜食
15、，多食含纤维素高食物.u鼓励患者说出引起焦虑的原因。u1为病人提供整齐、安静、舒适、安全的住院环境。u六、水、电解质和酸碱平衡失调与患者六、水、电解质和酸碱平衡失调与患者恶心呕吐有关。恶心呕吐有关。u护理目标一周内患者水电解质紊乱得到护理目标一周内患者水电解质紊乱得到纠正。纠正。u 护理措施护理措施1遵医嘱予补液、补充电解质遵医嘱予补液、补充电解质治疗。治疗。u2密切监测血电解质，酸碱平衡的变化密切监测血电解质，酸碱平衡的变化u 3患者呕吐后，及时清除呕吐物，协助患者呕吐后，及时清除呕吐物，协助漱口，以促进舒适和食欲。漱口，以促进舒适和食欲。u评价评价12月月07日患者水电解质正常。日患者水电
16、解质正常。u12 07 09:00 患者口干，多饮，多尿症患者口干，多饮，多尿症状明显好转，无恶心、呕吐。尿常规尿状明显好转，无恶心、呕吐。尿常规尿糖阴性，尿酮体阴性。电解质示糖阴性，尿酮体阴性。电解质示K+3.5mmol/l，治疗上继续予监测血糖，治疗上继续予监测血糖，使用胰岛素皮下注射降血糖，抗氧化，使用胰岛素皮下注射降血糖，抗氧化应激等治疗。昨天小便应激等治疗。昨天小便5次，大便一次，次，大便一次，今天早餐进食馒头一个，鸡蛋一个，牛今天早餐进食馒头一个，鸡蛋一个，牛奶一袋。奶一袋。现存的护理诊断现存的护理诊断u潜在并发症低血糖与胰岛素使用不旦有关潜在并发症低血糖与胰岛素使用不旦有关u目标
17、患者住院期间不发生低血糖目标患者住院期间不发生低血糖u措施措施u1.遵医嘱使用胰岛素，严格控制剂量。遵医嘱使用胰岛素，严格控制剂量。u2.告知患者及家属胰岛素输入的意义及方法，告知患者及家属胰岛素输入的意义及方法，不要随意调节胰岛素的速度。不要随意调节胰岛素的速度。u3.按时监测血糖，发现异常及时汇报医生。按时监测血糖，发现异常及时汇报医生。u4.加强巡视，讲解引起低血糖的原因及症状，加强巡视，讲解引起低血糖的原因及症状，嘱患者备好食物以防发生低血糖。嘱患者备好食物以防发生低血糖。u5、注意观察低血糖反应心慌、出冷汗、脉速、注意观察低血糖反应心慌、出冷汗、脉速、饥饿、乏力等。肌肉颤抖、心悸、出
18、汗、饥、饥饿、乏力等。肌肉颤抖、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力、紧张，严重发生抽搐、昏迷饿感、软弱无力、紧张，严重发生抽搐、昏迷等。等。u知识缺乏与缺乏糖尿病知识有关。知识缺乏与缺乏糖尿病知识有关。u目标患者两天内能说出糖尿病的相关知识。目标患者两天内能说出糖尿病的相关知识。u措施措施1.讲解糖尿病相关知识讲解糖尿病相关知识u2.指导患者进糖尿病饮食，列出营养指南。指导患者进糖尿病饮食，列出营养指南。u3.指导患者阅读有关糖尿病的书。指导患者阅读有关糖尿病的书。u4.仔细听取患者的疑问，给予耐心解答，使之仔细听取患者的疑问，给予耐心解答，使之配合治疗。配合治疗。u 5.告知患者其他类似患者治疗的
19、方法及效果，告知患者其他类似患者治疗的方法及效果，以增强自信心。以增强自信心。u 6.告知患者所用药品的作用不良反应及各项检告知患者所用药品的作用不良反应及各项检查的意义。查的意义。u饮食患者日常生活规律，一日三餐，以米饭为主，饮食规律。u一、潜在并发症：猝死 与高钾血症有关。u3、观察患者精神状态有无改善。u昨天小便5次，大便一次，今天早餐进食馒头一个，鸡蛋一个，牛奶一袋。u患者一周来无诱因下出现口干、多饮、多尿，伴消瘦,体重下降约3公斤,未予重视及就诊，一天来觉口干明显，饮水后无改善，有恶心，呕吐一次，为胃内容物，乏力明显。u密切观察病情及生命体征的变化、注意是否出现高渗性昏迷等症状。u按
20、时监测血糖，发现异常及时汇报医生。u过敏史无食物及药物过敏史。u加强巡视，讲解引起低血糖的原因及症状，嘱患者备好食物以防发生低血糖。u加强巡视，讲解引起低血糖的原因及症状，嘱患者备好食物以防发生低血糖。u2密切监测血电解质，酸碱平衡的变化u5mmol/l，治疗上继续予监测血糖，使用胰岛素皮下注射降血糖，抗氧化应激等治疗。u今来我院急诊，查肾功能电解质示K+6.u合作医疗保险，积极配合治疗。u3mmol/L,予补钾处理。u既往史否认高血压，心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史。u2密切监测血电解质，酸碱平衡的变化u知识缺乏与缺乏糖尿病知识有关。u2、观察高血糖症状口干、多饮
21、、多食、多尿有无改善。u12月10号患者血糖控制稳定予以出院。u排泄大便每日一次，小便每日56次，u一、潜在并发症：猝死 与高钾血症有关。u昨天小便5次，大便一次，今天早餐进食馒头一个，鸡蛋一个，牛奶一袋。u评价12月07日患者水电解质正常。u护理目标患者三天内能按要求进食。u6观察患者进食状况，体重变化，精神状态，皮肤黏膜等变化。u仔细听取患者的疑问，给予耐心解答，使之配合治疗。u知识缺乏与缺乏糖尿病知识有关。u5mmol/l，未发生猝死u2、观察高血糖症状口干、多饮、多食、多尿有无改善。u护理目标患者住院期间一切生活需要得到满足。u指导家属多陪患者，多与患者沟通，以满足患者的需求。u按时监
22、测血糖，发现异常及时汇报医生。u护理目标一周内患者水电解质紊乱得到纠正。u2mmol/l,GLU45.u2、观察高血糖症状口干、多饮、多食、多尿有无改善。u按时监测血糖，发现异常及时汇报医生。u五方面u潜在并发症低血糖与胰岛素使用不旦有关u昨天小便5次，大便一次，今天早餐进食馒头一个，鸡蛋一个，牛奶一袋。u现病史患者，王美，女性，12岁，学生，云南人。u仔细听取患者的疑问，给予耐心解答，使之配合治疗。u5mmol/l，血气分析PH 7.u35，PCO2 33mmHg，PO2 112mmHg。u3患者呕吐后，及时清除呕吐物，协助漱口，以促进舒适和食欲。u3、密切观察和记录病人的生命体征、神志、2
23、4h补液量、血糖、心电监护的变化。u12月10号患者血糖控制稳定予以出院。u昨天小便5次，大便一次，今天早餐进食馒头一个，鸡蛋一个，牛奶一袋。u护理目标患者住院期间一切生活需要得到满足。u目标患者住院期间不发生低血糖u6观察患者进食状况，体重变化，精神状态，皮肤黏膜等变化。u六、水、电解质和酸碱平衡失调与患者恶心呕吐有关。u12月02日1600复查电解质示K+4.u加强巡视，讲解引起低血糖的原因及症状，嘱患者备好食物以防发生低血糖。u12月03号查电解质示钾3.u2遵医嘱遵予大量补液，补充能量，降血糖治疗。u2密切监测血电解质，酸碱平衡的变化u多饮水，每30004000ml.u评估患者的自理能
24、力，做好基础护理u2遵医嘱遵予大量补液，补充能量，降血糖治疗。u介绍病区环境，医疗水平，病室室友，治疗好转的病例，消除陌生感。u实验室检查u昨天小便5次，大便一次，今天早餐进食馒头一个，鸡蛋一个，牛奶一袋。u心理社会患者性格开朗，家庭和睦u急诊予NS500ml+胰岛素20u静滴后，以“糖尿病酮症酸中毒”收住入院。u告知患者所用药品的作用不良反应及各项检查的意义。u既往史否认高血压，心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史。u12 07 09:00 患者口干，多饮，多尿症状明显好转，无恶心、呕吐。u今来我院急诊，查肾功能电解质示K+6.u神志清楚，T38.u6观察患者进食状况，
25、体重变化，精神状态，皮肤黏膜等变化。u昨天小便5次，大便一次，今天早餐进食馒头一个，鸡蛋一个，牛奶一袋。u12月10号患者血糖控制稳定予以出院。u5mmol/l，未发生猝死u2密切监测血电解质，酸碱平衡的变化u2、观察高血糖症状口干、多饮、多食、多尿有无改善。u1、热情接待新病人，安置病人在安静的病 房。u指导患者阅读有关糖尿病的书。u密切观察病情及生命体征的变化、注意是否出现高渗性昏迷等症状。u焦虑与糖尿病是慢性病、担心疾病预后有关焦虑与糖尿病是慢性病、担心疾病预后有关u护理目标患者住院期间焦虑感减轻，能说出疾护理目标患者住院期间焦虑感减轻，能说出疾病发生发展的原因病发生发展的原因u护理措施护理措施u1.向病人讲解糖尿病发生的原因，发展及转归向病人讲解糖尿病发生的原因，发展及转归u 2.介绍病区环境，医疗水平，病室室友，治疗介绍病区环境，医疗水平，病室室友，治疗好转的病例，消除陌生感。好转的病例，消除陌生感。u3.鼓励患者说出引起焦虑的原因。鼓励患者说出引起焦虑的原因。u4、心理护理及健康教育向患者及家属介绍疾、心理护理及健康教育向患者及家属介绍疾病注意事项，获得患者家属的理解支持与配合病注意事项，获得患者家属的理解支持与配合，建立战胜疾病的信心。，建立战胜疾病的信心。
