1、2015.06.25 2015.06.25 许慧许慧老年科护理查房老年科护理查房01病例导入情景模拟情景模拟下肢静脉血栓压疮肺部感染基本信息基本信息u姓名：张凤兰u性别：女u年龄：81岁u入院日期：2015.06.16u入院诊断：1.左下肢静脉血栓形成；2.压疮；3.肺部感染；4.下肢动脉硬化伴斑块 形成；5.脑动脉供血不足简要病史简要病史u入院方式：轮椅推入u意识状态：清楚u自主能力：完全不能自理u 患者于1月前左下肢外伤后未予治疗,一直卧床，20天前患者开始出现下肢浮肿，左下肢明显活动受限，疼痛明显，稍感头晕，无头痛，左上肢肢体明显活动障碍，无言语不清及口角歪斜，无饮水反呛及吞咽困难，无昏
2、迷、抽搐，未予重视，下肢浮肿进一步加重，今天来我院求治。身体评估身体评估uT:36.5，P:78次/分，R:24 次/分，BP:125/79 mmHgu右侧臀部可见5.3cm*10cmIII期压疮，有淡黄色脓性分泌物渗出伴有臭味。右侧髋部可见2.5cm*4.5cmII期压疮，肉芽组织呈鲜红色，无渗出。u右下肢轻度浮肿，左下肢重度浮肿，末梢循环差，左下肢活动受限，触痛，皮温增高，左下肢皮肤色素沉着，双侧下肢周径差1cm。社会支持及心理评估社会支持及心理评估u家庭支持：一般u经济支持：良好u患者心理：痛苦貌、焦虑、恐慌实验室检查实验室检查uDX检查报告：左侧股骨粗隆间骨折u血管超声检查报告：双下肢
3、动脉粥样硬化伴散在小斑块形成左侧髂外静脉、左下肢股总、股深、股浅、腘及部分胫后静脉血栓形成左下肢皮下软组织水肿。u血常规示中性粒细胞百分比79.8%，查超敏C反应蛋白23.19mg/L，二氧化碳32.1mmol/L，D-D二聚体5.58mg/L，N端脑利钠肽1340.0pg/ml。查肝肾功能、电解质、血糖、血凝分析、肌钙蛋白未见明显异常。诊疗计划诊疗计划1.一级护理，病重，吸氧、心电监护，给予心理护理，防坠床。2.完善相关检查：血常规、肝肾功能、电解质等。3.给予左氧沙星抗感染、氨溴索止咳化痰、依诺肝素抗凝、血塞通、舒血宁活血化瘀、奥美拉唑护胃、呋塞米利尿、营养支持对症处理。4.请示上级医师指
4、导诊疗。5.告知家人病情，感染进一步加重，并发呼吸、循环多器官衰竭潜在风险，家人表示理解已知，签知情同意书及病重通知单。接诊医生：李前前入院处置入院处置1、遵医嘱予一级护理病重，氧气2L/MIN吸入，心电监护应用，建立静脉通路，给予抗感染、止咳化痰、抗凝等对症处理，抽血完善相关检查。2、压疮处给予换药护理，予气垫床应用，指导翻身拍背。3、予左下肢给予抬高，指导家属勿按摩，禁热敷患肢。4、加用床栏看护，防坠床防跌倒，告知家属留2人陪护，给予心理疏导，缓解紧张情绪，做好入院宣教，家属表示理解，积极配合治疗。接诊护士：马春艳02临床护理主要护理问题一主要护理问题一 疼痛、肿胀 与深静脉回流受阻有关。
5、疼痛、肿胀症状好转1、观察患者皮肤的温度、色泽、弹性和感觉，评估压痛的部位、程度和动脉搏动情况，及时记录和分析患肢肿胀情况，每天定时、定人、定部位测量下肢周径，做好记录并与前一天的数据对比。（来时右下肢轻度浮肿，左下肢重度浮肿，末梢循环差，左下肢活动受限，触痛，皮温较高，左下肢皮肤色素沉着，双侧下肢周径差1cm。）2、抬高患肢：用软枕垫于双下肢，高于心状水平面2030cm，功能位摆放，禁忌按摩、禁忌冷热敷患肢，禁忌患侧输液，选择合适部位静脉穿刺，规范留置针使用。3、非药物措施：治疗时多与患者沟通，抚摸患者的手，鼓励家属多与患者交流，转移其注意力。4、遵医嘱给予活血化瘀等对症治疗。护理诊断护理诊
6、断护理目标护理目标护理措施护理措施主要护理问题一主要护理问题一测量腿围测量腿围抬高双下肢抬高双下肢规范穿刺部位规范穿刺部位进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差处。双侧相差1cm即考虑有临床意义。即考虑有临床意义。主要护理问题一主要护理问题一护理评价。日期日期06.18192021222324左小腿围（CM）32.53232漏测313130左大腿围（CM）48.54848漏测474746.5右小腿围（CM）3130.530漏测292928右大腿围（CM）38.53837.5漏测373737
7、护理评价护理评价主要护理问题一主要护理问题一u06.1606.18 疼痛评分4分,06.1906.24 疼痛评分2分u左侧下肢皮肤温度逐渐下降，色素沉着减轻，弹性良好。主要护理问题二主要护理问题二护理诊断：有继发感染的风险 与带入性创面有关 感染得到控制1、气垫床、翻身枕、浴巾应用。2、压疮创面按需换药，观察伤口情况。3、Q2H轴线翻身叩背，教会患者家属正确的叩背手法，指导患者有效咳嗽咳痰。鼓励患者多饮水，清淡易消化饮食。4、保持床单元及皮肤清洁干燥，及时更换病号服。患者尿失禁，于6.18予保留导尿，高举平台法妥善固定，告知家属定时夹闭、防拔管脱管。5、按时执行各项治疗，严格控制滴速。护理诊断
8、护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施主要护理问题二主要护理问题二翻身扣背翻身扣背压疮换药压疮换药高举平台固高举平台固定尿管定尿管主要护理问题二主要护理问题二护理护理评价评价6.176.206.236.25左侧臀部压疮左侧髋部压疮主要护理问题二主要护理问题二护理评价06.16实验室检查示中性粒细胞百分比79.80%,06.20实验室检查示中性粒细胞百分比76.61%.06.23患者主诉痰较前减少、自主咳痰困难。加强翻身叩背，指导患者有效咳嗽咳痰，指导家属正确叩背方法。护理评价护理评价主要护理问题三主要护理问题三护理诊断：知识缺乏 与缺乏疾病的相关知识有关 患者及家属掌握相关疾病注意事项及基本
9、的日常 护理措施。1.向病人及家属介绍疾病相关知识，加强家属的疾病认知。2.教会患者家属护理长期卧床患者的日常护理措施及注意事项，动态评估患者及家属的掌握及依从情况。3.做治疗和抽血化验、彩超检查、DX检查前向患者及家属做好解释工作。4.安慰体贴病人，认真倾听取主诉并及时给予反馈，使其树立战胜疾病的信心。.护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 护理措施护理措施 主要护理问题三主要护理问题三 健康宣教健康宣教 有效沟通有效沟通主要护理问题三主要护理问题三u患者儿女较多，陪护更换频繁，加强宣教，建议固定陪护，嘱陪护如有更换做好交接班，通知护士。u 部分陪护已知晓住院规章制度，掌握翻身叩背、患者饮食注
10、意事项、双下肢注意事项、尿管的护理安全防护措施。u6.23随姜医师查房，家属诉患者吃饭无呛咳，自主口服药物困难。怀疑患者有吞咽功能障碍，建议做吞咽功能评估试验，患者家属委婉拒绝。u6.24告知家属噎呛的危害，嘱其吃饭时摇高床头，饭后不要立刻躺下，鼓励患者细嚼慢咽，进食易消化软食，如有呛咳立刻停止进食，患者家属表示理解并同意做吞咽功能评估试验吞咽功能评估试验。结果显示患者吞咽功能良好。护理评价护理评价准备用物准备用物评估量表、注射器、听诊器、水、汤勺、纸巾试验步骤试验步骤意识水平周边功能饮水试验噎呛评估噎呛评估根据最终评分判断患者是否存在吞咽功能障碍，做好干预措施。噎呛，常为“噎食”或“食噎”，
11、是指食物阻塞咽喉部或卡在食道的某一狭窄处，甚至误入气管而引起的呛咳、呼吸苦难、窒息。主要护理问题三主要护理问题三主要护理问题四主要护理问题四 潜在并发症 肺栓塞、败血症、重症感染、呼吸心 脏骤停 、猝死。避免并发症发生1、嘱患者绝对卧床休息。2、抬高双下肢2030CM,观察患者皮肤的温度、色泽、弹性和感觉，评估压痛的部位、程度和动脉搏动情况，及时记录和分析患肢肿胀情况，每天定时、定人、定部位测量下肢周径，做好记录并与前一天的数据对比。3、患肢保暖，严禁冷热敷；禁止按摩、拍打患肢，以免栓子脱落造成肺栓塞，规范留置针使用，保护血管。4、严格遵医嘱用药，于6.17随丁医师查房，改低分子肝素钙H.q1
12、2h,准时准量执行低分子肝素钙，指导患者家属正确按压穿刺部位，观察有无不良反应。护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 护理目标护理目标 主要护理问题四主要护理问题四准确执行执行单规范操作观察不良反应主要护理问题四主要护理问题四u目前患者症状趋向好转，无并发症发生。u6.24随姜医师查房，嘱家属轻柔按摩双下肢皮肤，禁忌用力过度，刘娟护士予示范并指导。护理评价护理评价03问题思考问题思考问题思考u1、对于该患者为什么医生不采取口服抗凝药物药（如法华林）治疗？u2、老年女性患者保留导尿需要注意哪些问题？u 3、还有哪些护理问题需要解决？04出院指导出院指导出院指导u1.患肢功能锻炼，避免负重，逐渐进行
13、股四头肌，扶双拐下地行走。u2.继续抗凝治疗,如口服拜阿司匹林。u3.每月1次定期随访，若出现头痛、意识不清或呼吸急迫、咳嗽等症状时速到医院就诊。u4.下床活动时穿弹力袜、软底鞋包扎弹性绷带，以促进静脉回流。u5.早期患者禁忌久站及久坐，并抬高患肢3个月，这样可以促使下肢建立侧肢循环以减轻水肿。u6.日常生活中注意防跌倒、防坠床。u7.鼓励病人自主翻身，掌握有效咳嗽咳痰方法。u8.鼓励病人家属多与患者进行交流，做到有效沟通。05信息前沿信息前沿信息前沿信息前沿信息前沿u重庆医学2015年3月第44卷发表的论文下肢静脉血栓形成多种因素的临床分析和研究中写道：“Hanson等研究认为，未进行血栓预
14、防的严重创伤患者，则可能大于50%会出现LEDVT。针对肥胖患者，高脂血症可能也是LEDVT发生的危险因素之一。对于恶性肿瘤患者，LEDVT形成以腺癌多见，并且大多数为近心端深静脉血栓，肺栓塞比例较高。LEDVT是恶性肿瘤并发症之一，也是导致死亡的原因之一。当恶性肿瘤患者出现LEDVT，大多提示肿瘤有进展甚至转移。”信息前沿信息前沿u中国现代药物应用2015年4月第9卷发表的论文彩色多普勒超声技术在术前筛查下肢深静脉血栓及深静脉瓣膜功能不全中的应用及临床价值写道：“彩色多普勒超声诊断下肢静脉血栓形成及下肢深静脉血栓瓣膜功能不全，能够成为临床完善患者术前病情评估，预测术中风险，预测术后并发症，提
15、供重要的诊断信息和依据。”信息前沿信息前沿u河北医药2015年3月第37卷发表的论文医护合作策略用于药物治疗下肢深静脉血栓的疗效研究中写道：“在低分子肝素联合疏血通治疗骨折患者DVT的疗效研究中也收到了良好效果。护士充分掌握研究目的、程序、对象、风险，制定规范的护理操作计划和观察指标，保证患者安全有效的治疗，并为临床药物试验采集客观观察指标数据。”信息前沿信息前沿u基层医学论坛2015年3月第19卷发表的论文预防性护理干预对老年骨折下肢深静脉血栓形成的影响中写道：“护理人员采用针对性预防护理措施，从心理、饮食、体位、功能锻炼、器械及药物等多方面实施干预 护理干预可降低老年骨折患者下肢静脉血栓形
16、成风险，减轻术后下肢肿胀程度，提高护理服务满意程度。”THANKS谢谢聆听护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一
17、患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现
18、错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书老师或值班注册护士审阅、
19、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:u顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日顶格写年月、日、时间。年份只写
20、一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟u第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。u另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，
21、准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地
22、制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。u入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归指导必须保持记录的完整，
23、使之了解病情发展和转归。u各班交接的连续性各班交接的连续性u护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当
24、与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须
25、同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。护人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶
26、段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录周至少记录3 3次，并视病情变化随时进行病情记录。次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情变化应及次，若有病情变化应及时记录。时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患
27、对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。，避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内容包括：内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及
28、执行医嘱等情况理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处
29、置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，
30、如转入时间科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行出院指导，天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录
31、日期、时间、出入量、体温、脉（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。特殊需要设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、患者一旦发生病情
32、变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患
33、者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总
34、结12h12h出入量，在出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在横线下病情记录栏内出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状
35、、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料
36、：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而而引起排便困难引起排便困难失眠
37、失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小小时时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引流次分钟，左腹腔引流管流出血性液达管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关小板降低有关术中顺利、一般情况好、术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也
38、不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰
39、如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封
40、存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2
41、ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主
42、诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患
43、者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与
44、患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄
45、 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继
46、续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入
47、4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求
