1、湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科v概念概念v病因及发病机制病因及发病机制v病理病理v临床表现临床表现v诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断v治疗治疗肌营养不良疾病你知道多少湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科进行性肌营养不良症（进行性肌营养不良症（Progressive dystrophy,PMD）是一组遗传性肌肉）是一组遗传性肌肉变性病，临床以缓慢进行性加重的对变性病，临床以缓慢进行性加重的对称性肌无力和肌萎缩为特征，可累及称性肌无力和肌萎缩为特征，可累及肢体和头面部肌肉，少数可累及心肌肢体和头面部肌肉，少数可累及心肌。概念湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院
2、 血管外科血管外科病因与发病机制病因与发病机制v为遗传性疾病，但遗传方式各不相同。为遗传性疾病，但遗传方式各不相同。v假肥大型肌营养不良症（假肥大型肌营养不良症（DMD）基因）基因位点在于位点在于Xp21上。上。v抗肌萎缩蛋白（抗肌萎缩蛋白（dystrophin，Dys），起），起支架作用，可保护肌膜抵抗收缩时所产支架作用，可保护肌膜抵抗收缩时所产生的力量而不致受损。生的力量而不致受损。v患者因基因缺陷而肌细胞内缺乏患者因基因缺陷而肌细胞内缺乏Dys，造成功能缺失而发病。造成功能缺失而发病。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科vPMD的基本的的基本的肌肉病理肌肉病理变化为肌纤
3、维变化为肌纤维坏死和再生，肌膜核内移，出现肌细胞坏死和再生，肌膜核内移，出现肌细胞萎缩和代偿性增大相嵌分布萎缩和代偿性增大相嵌分布v肥大肌细胞横纹消失玻璃样变，肌细肥大肌细胞横纹消失玻璃样变，肌细胞坏死胞坏死v肌细胞内可见大量脂肪和结缔组织增肌细胞内可见大量脂肪和结缔组织增生肌活检免疫组化染色可见抗肌萎缩蛋生肌活检免疫组化染色可见抗肌萎缩蛋白大量缺失白大量缺失病理湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科肌细胞萎缩及代偿性增大肌细胞萎缩及代偿性增大湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科Duchenne型（型（DMD）vX性连隐性遗传，女性为基因携带者，性连隐性遗传，
4、女性为基因携带者，所生男孩约所生男孩约50发病，患病者罕见发病，患病者罕见v起病隐袭，起病隐袭，4岁前发病，岁前发病，鸭步鸭步。Gowers征征“翼状肩胛翼状肩胛”,心肌损害。心肌损害。90%伴双腓伴双腓肠肌肠肌假性肥大假性肥大v肌电图示典型的肌原性损害，肌电图示典型的肌原性损害，CPK、LD显著增高；醛缩酶和显著增高；醛缩酶和GOT可增高。尿可增高。尿中肌酸增加，肌酐减少。中肌酸增加，肌酐减少。临床表现假肥大型湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科假肥大型肌营养不良症湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科翼状肩胛湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血
5、管外科鸭步鸭步湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科Becker肌营养不良（BMD）性连隐性遗传，比DMD少见。发病年龄多为525岁间临床表现类似DMD，但进展缓慢；多不伴有心肌受累，或仅轻度受累。血清CPK及LDH也可显著增高病程可达25年以上。临床表现假肥大型湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科v常染色体显性遗传，为最常见的类型常染色体显性遗传，为最常见的类型v发病年龄自儿童至中年不等，青春期发病年龄自儿童至中年不等，青春期为多为多v早期症状为面部表情肌无力萎缩早期症状为面部表情肌无力萎缩,翼状翼状肩胛肩胛v一般不伴心肌损害一般不伴心肌损害v肌电图为肌原性
6、损害肌电图为肌原性损害v血清肌酶可正常或轻度增高血清肌酶可正常或轻度增高v病情进展缓慢。病情进展缓慢。临床表现面肩肱型肌营养不良 湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科v常染色体隐性遗传，散发病例并不少见常染色体隐性遗传，散发病例并不少见v发病年龄在发病年龄在1020岁之间岁之间v首发症状为骨盆带肌肉萎缩呈鸭步首发症状为骨盆带肌肉萎缩呈鸭步,肩胛肩胛带肌肉萎缩出现带肌肉萎缩出现“翼状肩胛翼状肩胛”,腓肠肌假性腓肠肌假性肥大。肥大。v血清肌酶常显著增高；肌电图呈肌原性损血清肌酶常显著增高；肌电图呈肌原性损害，心电图正常害，心电图正常v病情进展缓慢，平均于发病后病情进展缓慢，平均于
7、发病后20年左右丧年左右丧失行动能力。失行动能力。临床表现肢带型肌营养不良湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科v常染色体显性遗传常染色体显性遗传v发病年龄多在发病年龄多在40岁左右岁左右v首发症状为上脸下垂和眼球运动障碍首发症状为上脸下垂和眼球运动障碍，双侧对称。，双侧对称。vCPK 正常或轻度升高。正常或轻度升高。其他类型：眼肌型肌营养不良较为罕见其他类型：眼肌型肌营养不良较为罕见，病变主要限于眼外肌，病变主要限于眼外肌临床表现眼咽型肌营养不良湖 州 市 第 一 人 民 医 院湖州师范学院附属第一医院进行性肌营养不良进行性肌营养不良06护理一班护理一班 林纯林纯 06131
8、009湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科什么是进行性肌营养不良？什么是进行性肌营养不良？进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症(progressive muscula dystrophy，PMD)是一种原发横是一种原发横纹肌的遗传性疾病。临床上主要表现为由纹肌的遗传性疾病。临床上主要表现为由肢体近端开始的两侧对称性的进行性加重肢体近端开始的两侧对称性的进行性加重的肌肉无力和萎缩，个别病例尚有心肌受的肌肉无力和萎缩，个别病例尚有心肌受累。有人报道进行性肌营养不良约占神经累。有人报道进行性肌营养不良约占神经系统遗传病的系统遗传病的294，是神经肌肉疾病中，是神经肌肉疾病中最多见的
9、一种。最多见的一种。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科病因病理病因病理 病因尚未清楚。目前多数学者认为，肌营养不良症的病因尚未清楚。目前多数学者认为，肌营养不良症的发生是由于肌细胞结构和功能的异常，引起钙离子在发生是由于肌细胞结构和功能的异常，引起钙离子在细胞内沉积，细胞内酶的大量外溢，线粒体氧化异常，细胞内沉积，细胞内酶的大量外溢，线粒体氧化异常，变迁，肌纤维溶解等而致病。变迁，肌纤维溶解等而致病。Duchenne型肌营养不型肌营养不良症，病孩的红细胞膜生化功能异常即为例子，病理良症，病孩的红细胞膜生化功能异常即为例子，病理上可见受累骨骼肌变薄、质软、色泽变淡。光学显微上
10、可见受累骨骼肌变薄、质软、色泽变淡。光学显微镜下可见肌纤维粗细不匀，病变肌纤维人布于正常肌镜下可见肌纤维粗细不匀，病变肌纤维人布于正常肌纤维之间。受累肌纤维横纹水消失、空泡形成或淀粉纤维之间。受累肌纤维横纹水消失、空泡形成或淀粉样变性、肌膜核成串排列、内移、肌梭增大而含核仁。样变性、肌膜核成串排列、内移、肌梭增大而含核仁。肌质网溶解断裂，呈碱性。残留肌纤维间有结缔组织肌质网溶解断裂，呈碱性。残留肌纤维间有结缔组织和脂肪沉积。和脂肪沉积。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科分型及临床表现分型及临床表现一、假肥大型一、假肥大型
11、(Duchenne型型)由由Duchenne(1868年年)首先描述，是儿童中最常见的首先描述，是儿童中最常见的一类肌病。属性连隐性遗传，几乎均影响男孩，占活一类肌病。属性连隐性遗传，几乎均影响男孩，占活产男婴的产男婴的l3 00014 000(欧美欧美)和和l22 000(日日本本)。女性仅为异性染色体携带者，不发病。多于儿。女性仅为异性染色体携带者，不发病。多于儿童期起病，常以骨盆带肌无力、肌张力低、走路缓慢、童期起病，常以骨盆带肌无力、肌张力低、走路缓慢、易跌为首发症状。病情进展较迅速，可逐渐累及肩胛易跌为首发症状。病情进展较迅速，可逐渐累及肩胛带、四肢远端肌群及面肌。背部伸肌无力则站立
12、时腰带、四肢远端肌群及面肌。背部伸肌无力则站立时腰椎过度前凸，臀中肌无力则行走时骨盆向两侧摆动，椎过度前凸，臀中肌无力则行走时骨盆向两侧摆动，呈典型的呈典型的“鸭步鸭步”；患儿仰卧位站起时，先翻转为俯卧；患儿仰卧位站起时，先翻转为俯卧位，再用双手支持床面及下肢才能位，再用双手支持床面及下肢才能湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科 缓慢站起称缓慢站起称Gowers征；由于肩胛带肌及前锯肌无力，征；由于肩胛带肌及前锯肌无力，可呈现可呈现“游离肩游离肩”和和“翼状肩胛翼状肩胛”，以上为该型的特征性，以上为该型的特征性表现。约表现。约90的患儿有肌肉的假性肥大，以腓肠肌最的患儿有肌肉
13、的假性肥大，以腓肠肌最明显，三角肌、股四头肌、臀肌、冈下肌、肱三头肌明显，三角肌、股四头肌、臀肌、冈下肌、肱三头肌及舌肌等也可受累。多半患儿还伴有心肌损害，约及舌肌等也可受累。多半患儿还伴有心肌损害，约30患儿伴有不同程度的智能障碍，病情多呈进行性加患儿伴有不同程度的智能障碍，病情多呈进行性加重，是进行性肌营养不良症中预后最差的一个类型，重，是进行性肌营养不良症中预后最差的一个类型，多数在多数在15岁左右即不能行走，大部分患者在岁左右即不能行走，大部分患者在2530岁以前因呼吸感染、心力衰竭或慢性消耗而死亡。另岁以前因呼吸感染、心力衰竭或慢性消耗而死亡。另外，尚有一种与此型临床表现类似的类型，
14、称为良性外，尚有一种与此型临床表现类似的类型，称为良性假肥大型假肥大型(Becker型型)，由，由Becker(1957年年)首先报道，首先报道，常在常在525岁期间缓慢起病，病程较长，多在起病后岁期间缓慢起病，病程较长，多在起病后1520年才不能行走，占出生男孩的年才不能行走，占出生男孩的3610万，万，心肌受累少见，智力多正常。心肌受累少见，智力多正常。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科二、肢带型二、肢带型(Erb型型)呈常染色体隐性遗传形式，各年龄均可发呈常染色体隐性遗传形式，各年龄均可发病，但以病，但以1020岁期间起病较为多见，男岁期间起病较为多见，男女均可患病。
15、临床上肌无力及肌萎缩先出女均可患病。临床上肌无力及肌萎缩先出现在骨盆带与肩胛带的部分肌肉，初起时现在骨盆带与肩胛带的部分肌肉，初起时两侧常不对称，病情进展缓慢，但年幼起两侧常不对称，病情进展缓慢，但年幼起病者发展较快。以下肢无力开始的病人大病者发展较快。以下肢无力开始的病人大多多10年内累及上肢，腱反射减弱或消失。年内累及上肢，腱反射减弱或消失。心肌受累者少见。心肌受累者少见。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科三、面三、面-肩肩-肱型肱型(Landotlry-Dejerine型型)呈常染色体显性遗传，男女均可发病，患呈常染色体显性遗传，男女均可发病，患病率约为病率约为040
16、510万，多见于成年万，多见于成年人，通常在人，通常在20岁左右才出现临床症状，亦岁左右才出现临床症状，亦有从刚出生即出现症状者。病变主要侵犯有从刚出生即出现症状者。病变主要侵犯面肌、肩胛带及上臂肌群，也可累及胸大面肌、肩胛带及上臂肌群，也可累及胸大肌，呈特殊的肌，呈特殊的“苦笑面容苦笑面容”，见垂肩、，见垂肩、“翼状翼状肩肩”及及“游离肩游离肩”，但下肢受累较轻，偶尔见，但下肢受累较轻，偶尔见到腓肠肌和三角肌的假性肥大。影响心脏到腓肠肌和三角肌的假性肥大。影响心脏者甚少见。对寿命影响不大。者甚少见。对寿命影响不大。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科湖州市第一人民医院湖州市
17、第一人民医院 血管外科血管外科四、远端型四、远端型(Gower型型)由由Gower首先报道首先报道(1902年年)，甚少见。属，甚少见。属于常染色体显性遗传。通常在于常染色体显性遗传。通常在4060岁期岁期间发病，逐渐出现胫前肌、腓肠肌及手部间发病，逐渐出现胫前肌、腓肠肌及手部小肌肉的进行性无力和萎缩。病程进展缓小肌肉的进行性无力和萎缩。病程进展缓慢，逐步累及肢体近端。早期腱反射正常，慢，逐步累及肢体近端。早期腱反射正常，但晚期则出现腱反射消失。一般说，本病但晚期则出现腱反射消失。一般说，本病不发生严重残废，亦不影响生命寿期。不发生严重残废，亦不影响生命寿期。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医
18、院 血管外科血管外科五、眼肌型五、眼肌型(Kiloh-Nevin型型)1单纯眼肌型单纯眼肌型 又称慢性进行性核性眼肌麻又称慢性进行性核性眼肌麻痹或慢性进行性眼外肌麻痹，于青壮年起痹或慢性进行性眼外肌麻痹，于青壮年起病，主要侵犯眼肌，表现为上睑提肌及其病，主要侵犯眼肌，表现为上睑提肌及其他眼外肌的无力和萎缩，病情进展缓慢，他眼外肌的无力和萎缩，病情进展缓慢，上面部肌肉也可受累，经数年后延及颈部上面部肌肉也可受累，经数年后延及颈部和肩胛带肌肉。和肩胛带肌肉。2眼咽肌型眼咽肌型 由由Voctor首先描述首先描述(1902)，甚，甚少见。起病年龄不一。但以少见。起病年龄不一。但以3040岁起病岁起病多
19、见。主要侵犯眼肌及舌咽肌。以缓慢进多见。主要侵犯眼肌及舌咽肌。以缓慢进展的眼外肌、吞咽肌麻痹为特点，常在眼展的眼外肌、吞咽肌麻痹为特点，常在眼外肌麻痹后数年出现吞咽、构音困难，咽外肌麻痹后数年出现吞咽、构音困难，咽 湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科 部症状等。少数病例吞咽困难先于眼部症部症状等。少数病例吞咽困难先于眼部症状数月至数年。腱反射消失。眼外肌麻痹状数月至数年。腱反射消失。眼外肌麻痹和腱反射消失为本病主要特征。和腱反射消失为本病主要特征。3眼脑躯体神经肌病眼脑躯体神经肌病 极少见。多于极少见。多于15岁岁之前发病，表现为慢性进行眼外肌麻痹、之前发病，表现为慢性进行
20、眼外肌麻痹、生长缓慢、智能减退、视网膜色素层炎、生长缓慢、智能减退、视网膜色素层炎、耳聋、共济失调、心肌传导阻滞及心肌病耳聋、共济失调、心肌传导阻滞及心肌病等体征。脑脊液检查可见蛋白质增高，脑等体征。脑脊液检查可见蛋白质增高，脑电图、血清电图、血清PK多为正常。多为正常。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科湖 州 市 第 一 人 民 医 院湖州师范学院附属第一医院第二节：进行性肌营第二节：进行性肌营养不良养不良湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科概述概述v本病为原发肌肉病变，与遗传有关，大多本病为原发肌肉病变，与遗传有关，大多数的家族史。临床特征为缓慢进行性
21、加重数的家族史。临床特征为缓慢进行性加重的对称性肌无力，肌肉萎缩，或伴假性肥的对称性肌无力，肌肉萎缩，或伴假性肥大。大。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科病因与发病机制病因与发病机制v病因与病机：遗传性疾病，大多病因与病机：遗传性疾病，大多有家族史。因基因缺陷而造成。有家族史。因基因缺陷而造成。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科病理学病理学v基本的病理学改变为肌纤维的坏死与再生，基本的病理学改变为肌纤维的坏死与再生，肌膜核内移。随着病程进展，肌细胞大小肌膜核内移。随着病程进展，肌细胞大小差异不断增加。肥大肌细胞横纹消失，光差异不断增加。肥大肌细胞横纹消失
22、，光学显微镜呈玻璃样变。肌间质大量脂肪组学显微镜呈玻璃样变。肌间质大量脂肪组织与结缔组织增生。织与结缔组织增生。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科临床表现学临床表现学-1v不同类型临床表现不同。不同类型临床表现不同。v假肥大型：包括和。假肥大型：包括和。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科临床表现学临床表现学-2 Duchenne型肌营养不良（）：为性型肌营养不良（）：为性连锁隐性遗传。为连锁隐性遗传。为男性发病男性发病，多在岁以前发，多在岁以前发病。肌无力躯干及四肢近端始，再渐向全身发病。肌无力躯干及四肢近端始，再渐向全身发展。因腰椎前凸形成鸭步，展。因
23、腰椎前凸形成鸭步，征征，翼状肩胛。假性肌肥大，多数伴心肌受累，病翼状肩胛。假性肌肥大，多数伴心肌受累，病程呈进行性加重，多在岁前卧床，晚期可程呈进行性加重，多在岁前卧床，晚期可累及面肌，肢体裁远端肌肉，出现肌肉挛缩和累及面肌，肢体裁远端肌肉，出现肌肉挛缩和骨胳变形，智能减退多在岁前死亡。肌骨胳变形，智能减退多在岁前死亡。肌电图检查为肌原性损害。血清肌酶电图检查为肌原性损害。血清肌酶学显著异常学显著异常。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科临床表现学临床表现学-3vBecher型（）：为性连锁隐性遗传。发病型（）：为性连锁隐性遗传。发病年龄岁，平均岁。临床表现类似年龄岁，平均岁
24、。临床表现类似，但进展稍慢。多不伴心肌受累。病程，但进展稍慢。多不伴心肌受累。病程年以上。肌电图与肌酶学同。年以上。肌电图与肌酶学同。v面肩肱型：属常染色体显性遗传。多于青春面肩肱型：属常染色体显性遗传。多于青春期发病，受累肌肉从头面部开始，进一步向下发期发病，受累肌肉从头面部开始，进一步向下发展，较早出翼状肩胛。心肌多不受累。病情进展展，较早出翼状肩胛。心肌多不受累。病情进展慢。肌电图与肌酶学可轻度异常慢。肌电图与肌酶学可轻度异常。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科临床表现学临床表现学-4v肢带型：属常染色体隐性遗传。发病肢带型：属常染色体隐性遗传。发病年龄岁。骨盆带肌首
25、先受累，年龄岁。骨盆带肌首先受累，鸭步，以后才出现肩胛带肌萎缩鸭步，以后才出现肩胛带肌萎缩翼状肩胛。面部肌肉不受累。肌电图与肌翼状肩胛。面部肌肉不受累。肌电图与肌酶学显著异常。酶学显著异常。v眼咽型：眼、面、咽部肌受累常见。眼咽型：眼、面、咽部肌受累常见。v其他类型：其他类型：湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科诊断与鉴别诊断学诊断与鉴别诊断学v诊断与鉴别诊断：临床表现，遗传家族史，诊断与鉴别诊断：临床表现，遗传家族史，加是肌电图，肌酶学，以及肌肉活检。加是肌电图，肌酶学，以及肌肉活检。v鉴别少年型近端型脊髓性肌萎缩症：鉴别少年型近端型脊髓性肌萎缩症：临床表现相似，但呈神经源
26、性肌电图改变。临床表现相似，但呈神经源性肌电图改变。v鉴别慢性多发性肌炎：肌肉活检有助鉴别慢性多发性肌炎：肌肉活检有助于鉴别。于鉴别。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科治疗学治疗学v无特效疗法，以支持治疗为主。无特效疗法，以支持治疗为主。v加强遗传咨询，产前基因分析加强遗传咨询，产前基因分析湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科 肌营养不良肌营养不良湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科肌营养不良肌营养不良湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科肌营养不良肌营养不良Gowers氏征氏征湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外
27、科血管外科肌营养不良肌营养不良-腓肠肌假性肥大腓肠肌假性肥大湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科肌营养不良肌营养不良-肌纤维结缔组织化肌纤维结缔组织化湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科临床特点为遗传性和进行性加重的肌无力和萎缩临床特点为遗传性和进行性加重的肌无力和萎缩(包括肢带肌肉和颅神经支配的肌肉包括肢带肌肉和颅神经支配的肌肉)；组织学上；组织学上表现为进行性的肌纤维退行性变和再生，肌肉被表现为进行性的肌纤维退行性变和再生，肌肉被脂肪组织和结缔组织取代；神经电生理上表现为脂肪组织和结缔组织取代；神经电生理上表现为肌源性损害的一组疾病。肌源性损害的一组疾病
28、。分类：分类：1.根据遗传方式；根据遗传方式；2.受累及肌肉；受累及肌肉；3.发病年龄；发病年龄；4.进展程度等。进展程度等。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科1Duchennes muscular dystrophy(XR)2Becker muscular dystrophy (XR)3Facioscapulohumeral muscular (AD)4Oculopharygeal(AD)5Scapuloperoneal muscular dystrophy(AD)6Limb-girdle (AR,AD)7Myotonia (AD)8Congenital (AR)湖州市第
29、一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科一一Duchenne 型肌营养不良（型肌营养不良（DMD）vDMD是目前认为其化学、遗传学、临床及是目前认为其化学、遗传学、临床及病理学都比较清楚的肌营养不良。性链隐病理学都比较清楚的肌营养不良。性链隐性遗传，基因缺陷位于性遗传，基因缺陷位于Xp21，基因产物是，基因产物是Dystrophin（抗肌萎缩蛋白）。（抗肌萎缩蛋白）。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科（一）发病率（一）发病率n915/100,000，无种族和地区的差异，无种族和地区的差异n有明确的家族史，有明确的家族史，1/3基因突变所致基因突变所致n国内资料约国内资
30、料约50%63.4%没有家族史没有家族史湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科（二）病因及发病机制（二）病因及发病机制 Dystrophine是一种肌膜下骨架蛋白的主要成分是一种肌膜下骨架蛋白的主要成分,与多种基膜下糖蛋白紧密结合与多种基膜下糖蛋白紧密结合,这种蛋白使肌这种蛋白使肌细胞能与外基质蛋白（基膜层粘连蛋白）相连细胞能与外基质蛋白（基膜层粘连蛋白）相连接接,对维持肌肉细胞的完整性起重要作用。对维持肌肉细胞的完整性起重要作用。Dystrophin缺失或结构变异产生肌细胞膜形缺失或结构变异产生肌细胞膜形态和功能损害。态和功能损害。Dystrophin减少临床过程相减少临床过
31、程相对缓慢，为对缓慢，为Becker型。型。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科（三）临床表现（三）临床表现1骨骼肌骨骼肌l生后具有病理改变，行走较晚，不能跑步；生后具有病理改变，行走较晚，不能跑步；l35岁发病，近端及骨盆带肌肉受累，鸭步态，岁发病，近端及骨盆带肌肉受累，鸭步态，行走上楼困难，行走上楼困难，Gowers征，足尖走路。征，足尖走路。l78岁，脊柱前凸维持其平衡，跟腱挛缩，有岁，脊柱前凸维持其平衡，跟腱挛缩，有明显的肌肉萎缩明显的肌肉萎缩,膝反射可减弱或消失。膝反射可减弱或消失。l912岁岁,不能行走不能行走,轮椅车轮椅车,脊柱畸形加重脊柱畸形加重,影影响呼吸响
32、呼吸,肘和膝关节可出现挛缩肘和膝关节可出现挛缩。l1421岁岁,死于肺内感染死于肺内感染,用呼吸机可延长用呼吸机可延长25岁。岁。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科2.胃肠道：急性胃肠扩张，少见的并发症胃肠道：急性胃肠扩张，少见的并发症3.智力：智力：1/3患儿智力下降，大脑无特殊患儿智力下降，大脑无特殊 的病理改变。的病理改变。4.其它系统：其它系统：ECG可示可示R-S在胸部导联延在胸部导联延 长等。长等。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科（四
33、）实验室辅助检查四）实验室辅助检查1血生化：血生化：CK增高增高,达正常人达正常人200400倍倍,生后生后可以不正常。可以不正常。50%携带者可有携带者可有CK增高增高2肌电图：肌源性损害肌电图：肌源性损害3病理：肌纤维坏死和再生病理：肌纤维坏死和再生,渐减少和消失渐减少和消失,代代之以脂肪和结缔组织增多之以脂肪和结缔组织增多,可见异常再生纤维。可见异常再生纤维。晚期：肌纤维消失晚期：肌纤维消失,脂肪和结缔组织替代。脂肪和结缔组织替代。心肌：心室心肌：心室,多灶性纤维化和脂肪组织浸润多灶性纤维化和脂肪组织浸润。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科（五）诊断（五）诊断 1.家
34、族遗传史家族遗传史 2.临床症状及体征临床症状及体征 3.血清肌肉酶谱测定血清肌肉酶谱测定 CK,LDH,HBD 4.肌电图：典型的肌源性损害肌电图：典型的肌源性损害 5.肌肉活检肌肉活检湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科（六）治疗（六）治疗l无特殊治疗无特殊治疗l成肌细胞移植，产生正常的成肌细胞移植，产生正常的Dystrophine,一般仅有一般仅有1%的纤维可被替代。的纤维可被替代。l基因治疗基因治疗:1989年开始年开始,美国肌营养不良协会组织的美国肌营养不良协会组织的,将病人的成肌细胞提取将病人的成肌细胞提取,注注入新的入新的Dystrophine基因基因,将这种已
35、改变的细胞再埋入肌组织内。将这种已改变的细胞再埋入肌组织内。l遗传咨询遗传咨询l对症治疗对症治疗:夹板固定及外科矫型等。夹板固定及外科矫型等。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科 二二.肌强直性肌营养不良症肌强直性肌营养不良症(MD)肌强直指骨骼肌松弛障碍，目前认为是离肌强直指骨骼肌松弛障碍，目前认为是离子通道病。子通道病。MD肌膜对钠通透性增加，先肌膜对钠通透性增加，先天性肌强直氯离子通透性降低。天性肌强直氯离子通透性降低。MD为为AD遗传，遗传，19q13.2-13.3，基因产物，基因产物Myotoin；发病率为；发病率为1/8000活婴，基因外活婴，基因外显率为显率为1
36、00%。骨骼肌以外多系统受累。骨骼肌以外多系统受累。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科（四）临床表现症状和体征（四）临床表现症状和体征n成年、隐袭起病，缓慢进展成年、隐袭起病，缓慢进展n肌病表现：肌萎缩无力分布特点、肌病表现：肌萎缩无力分布特点、“斧型脸斧型脸”n肌强直：用力后放松困难、舌肌强直等肌强直：用力后放松困难、舌肌强直等n其它：白内障、内分泌、心脏、胃肠道、其它：白内障、内分泌、心脏、胃肠道、秃顶等秃顶等湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科（五）血生化（五）血生化 CK正常、糖耐量异常、睾丸萎
37、缩者促性正常、糖耐量异常、睾丸萎缩者促性腺激素腺激素（六）（六）EMG 肌强直放电（频率、波幅和声音特点）肌强直放电（频率、波幅和声音特点）（七）诊断（七）诊断 家族史、临床表现、家族史、临床表现、EMG肌强直放电肌强直放电湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科肌强直放电肌强直放电湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科（八）鉴别诊断（八）鉴别诊断先天性肌强直先天性肌强直lAD遗传，基因定位遗传，基因定位7q35l发生于婴儿和儿童发生于婴儿和儿童l肌强直，而无肌萎缩、肌无力和多系统症状肌强直，而无肌萎缩、肌无力和多系统症状l肌肉发达，似运动员体型肌肉发达，似运动员
38、体型 机制：肌膜对氯离子的传导性降低有关机制：肌膜对氯离子的传导性降低有关湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科（九）治疗（九）治疗l苯妥英钠苯妥英钠l卡马西平卡马西平l普鲁卡因酰胺等普鲁卡因酰胺等湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科 第四节第四节 炎性肌病炎性肌病n 炎性肌病分为特发性和感染性炎性肌病分为特发性和感染性n特发性包括：多发性肌炎、皮肌炎及包特发性包括：多发性肌炎、皮肌炎及包含体肌炎等含体肌炎等n感染性肌炎包括病毒、细菌及寄生虫感感染性肌炎包括病毒、细菌及寄生虫感染所致的肌炎染所致的肌炎湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科临床分
39、型临床分型1.单纯型多发性肌炎单纯型多发性肌炎(PM)2.皮肌炎皮肌炎(DM)3.儿童多发性肌炎或皮肌炎儿童多发性肌炎或皮肌炎4.多发性肌炎和皮肌炎合并结缔组织病多发性肌炎和皮肌炎合并结缔组织病5.多发性肌炎和皮肌炎合并恶性肿瘤多发性肌炎和皮肌炎合并恶性肿瘤湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科 一多发性肌炎一多发性肌炎（一）流行病学（一）流行病学 n性别：女性略多于男性性别：女性略多于男性n年龄：两个高峰年龄：两个高峰,儿童和儿童和4070岁岁n发病率：北美发病率：北美25/10,000湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科（二）病因与发病机制（二）病因与发病
40、机制l病毒感染：如感冒病毒感染可引起轻型的肌病毒感染：如感冒病毒感染可引起轻型的肌炎，炎，HIV(+)，HTLV-I感染者常伴感染者常伴PM，但未分，但未分离出病毒和离出病毒和 测出升高的抗病毒抗体。测出升高的抗病毒抗体。l免疫：免疫：PM主要细胞免疫主要细胞免疫,抗原性质不清；抗原性质不清；DM主要体液免疫，肌肉小血管壁可见免疫主要体液免疫，肌肉小血管壁可见免疫复合物复合物IgG、IgM和补体和补体C3等沉积。等沉积。l该病常合并胶原血管病该病常合并胶原血管病,如如Crolone氏病氏病,SLE,结节性肉芽肿结节性肉芽肿,类风湿类风湿,重症肌无力等重症肌无力等湖州市第一人民医院湖州市第一人民
41、医院 血管外科血管外科（三）临床表现（三）临床表现1隐袭、逐渐进展、几周或几个月达高峰；隐袭、逐渐进展、几周或几个月达高峰；2近端肌肉无力近端肌肉无力3颈部肌肉无力：抬头困难颈部肌肉无力：抬头困难,伸肌较屈肌受累重伸肌较屈肌受累重4球部肌肉：吞咽困难球部肌肉：吞咽困难(约约50%),构音障碍少见构音障碍少见5肌肉疼痛占肌肉疼痛占65%，晚期远端肌肉可有轻度萎，晚期远端肌肉可有轻度萎缩缩6合并其它结缔组织病可伴有其它症状合并其它结缔组织病可伴有其它症状7DM临床有皮肤受累的表现，肌痛较明显临床有皮肤受累的表现，肌痛较明显840岁后发病者岁后发病者10%可能伴有恶性肿瘤可能伴有恶性肿瘤湖州市第一人
42、民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科（四）辅助检查（四）辅助检查l血生化：血生化：CK等等,ESR异常异常,免疫球蛋白免疫球蛋白，部分，部分RF(+),恢复期可正常；恢复期可正常；l24小时尿肌酸增加小时尿肌酸增加lEMG：肌源性损害：肌源性损害l肌肉活检肌肉活检湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科PM和和DM病理病理lPM：肌纤维斑片状坏死和再生：肌纤维斑片状坏死和再生,血管周血管周围有围有LC浸润浸润(75%);组织化学证实为组织化学证实为CD8,T-淋淋 巴细胞巴细胞lDM：肌束膜结缔组织炎性：肌束膜结缔组织炎性C浸润，束周浸润，束周肌纤维萎缩。该病原发的病理改变
43、在血肌纤维萎缩。该病原发的病理改变在血管管湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科（五）诊断（五）诊断1.病史及临床表现病史及临床表现2.血清肌肉酶谱测定血清肌肉酶谱测定3.EMG提示肌源性损害提示肌源性损害4.肌肉活检肌肉活检:典型的病理改变典型的病理改变湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科（七）治疗（七）治疗 1.肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质激素治疗:强的松强的松6080mg 或或 氢考氢考 200300 mg 或地塞米松或地塞米松 1020 mg 静脉点滴静脉点滴2周后周后改为强的松口服症状好转后渐减量；改为强的松口服症状好转后渐减量；3个月内减至维持量个
44、月内减至维持量520mg/天天,维持维持25年。年。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科v临床表现和遗传方式临床表现和遗传方式v血清肌酶测定及肌电图血清肌酶测定及肌电图v基因检测基因检测v抗肌萎缩蛋白检测抗肌萎缩蛋白检测v肌肉病理检查肌肉病理检查 诊断湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科少年型近端型脊髓性肌萎缩症少年型近端型脊髓性肌萎缩症 v属常染色体显性和隐性遗传属常染色体显性和隐性遗传v青少年起病，表现为四肢近端对称性肌萎青少年起病，表现为四肢近端对称性肌萎缩，貌似肌病，但有肌束震颤缩，貌似肌病，但有肌束震颤v肌电图为神经原性损害，肌肉病理为群组肌电图为
45、神经原性损害，肌肉病理为群组性萎缩，符合失神经支配性萎缩，符合失神经支配鉴别诊断湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科慢性多发性肌炎慢性多发性肌炎 v无遗传病史，病情进展较缓慢无遗传病史，病情进展较缓慢。v血清肌酶正常或轻度升高血清肌酶正常或轻度升高v肌肉病理改变符合肌炎的表现肌肉病理改变符合肌炎的表现v皮质类固醇的治疗效果较好皮质类固醇的治疗效果较好鉴别诊断湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科v迄今为止尚无特效治疗。迄今为止尚无特效治疗。v以一般支持疗法为主。以一般支持疗法为主。v患者尽可能从事日常活动。患者尽可能从事日常活动。v避免过度劳累，防止继发感染。避免过度劳累，防止继发感染。治疗湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科v假肥大型肌营养不良应尽早检出病变假肥大型肌营养不良应尽早检出病变基因携带者基因携带者v已怀孕的基因携带者可用已怀孕的基因携带者可用DNA探针进探针进行产前检查行产前检查v如发现胎儿为如发现胎儿为DMD或或BMD，则应早，则应早期进行人工流产，可防止病儿的出生期进行人工流产，可防止病儿的出生。预防
