1、09糖尿病康复讲义糖尿病康复讲义疾病的概念疾病的概念w 糖尿病是一种遗传基因和环境因子相互糖尿病是一种遗传基因和环境因子相互作用所造成的全身性代谢综合症。作用所造成的全身性代谢综合症。w 体内胰岛素的相对或绝对不足而引起糖、体内胰岛素的相对或绝对不足而引起糖、脂肪、蛋白质代谢的紊乱脂肪、蛋白质代谢的紊乱.w 临床上表现为口渴、多尿、消瘦等高血临床上表现为口渴、多尿、消瘦等高血糖症状。糖症状。w 若不治疗会引起昏迷死亡。多数患者症若不治疗会引起昏迷死亡。多数患者症状较轻，甚至全无症状。状较轻，甚至全无症状。糖尿病病损的评估糖尿病病损的评估障碍障碍 评估方法评估方法评估目的和项目评估目的和项目视力
2、障碍视力障碍视力、视野、眼压、视力、视野、眼压、眼底检查眼底检查白内障、青光眼及网膜白内障、青光眼及网膜病的诊断和治疗经过的病的诊断和治疗经过的把握把握肾机能障碍肾机能障碍尿液检查尿液检查血液生化检查（血液生化检查（CrCr、BUNBUN、NaNa、蛋白等）、蛋白等）肾功能检查肾功能检查肾活检肾活检肾病的的诊断肾病的的诊断肾病严重程度的判断肾病严重程度的判断肾病严重程度的判断肾病严重程度的判断肾病的确诊肾病的确诊神经障碍神经障碍问诊问诊腱反射、感觉测腱反射、感觉测试、震动觉试、震动觉神经传导速度神经传导速度CVCVR-RR-R间隔（膀胱间隔（膀胱肌电图）、残余肌电图）、残余尿测定尿测定知觉异常
3、、体位性低血知觉异常、体位性低血压、或有排尿障碍的症压、或有排尿障碍的症状、消化道症状等状、消化道症状等末梢神经症的诊断末梢神经症的诊断末梢神经症的诊断末梢神经症的诊断自律神经症的诊断自律神经症的诊断循环系统障碍循环系统障碍血压测定血压测定心电图、胸部心电图、胸部X X片、片、心超心超血流测定血流测定高血压的诊断高血压的诊断冠心病、心律失常、冠心病、心律失常、心功能不全的有无心功能不全的有无闭塞性动脉硬化症的闭塞性动脉硬化症的诊断诊断障碍障碍评估方法评估方法评估目的和项目评估目的和项目 ADL ADL障碍障碍 Barthel indexBarthel index、FIMFIM 治疗计划的制定及
4、治疗计划的制定及训练效果的判断训练效果的判断步行障碍步行障碍步行速度、步行距离步行速度、步行距离异常步态有无异常步态有无调整负重，观察其摇调整负重，观察其摇摆度摆度步行能力的判断步行能力的判断判断下垂足装具的判断下垂足装具的适应性适应性自己管理能自己管理能力低下力低下 自己注射、自我血糖自己注射、自我血糖测定、手法的检查测定、手法的检查伴有视力障碍、神伴有视力障碍、神经障碍、脑血管障经障碍、脑血管障碍者自我管理方法碍者自我管理方法的的再设定的的再设定糖尿病活动受限的评估糖尿病活动受限的评估障碍障碍评估方法评估方法评估目的和项目评估目的和项目1.1.低血糖时容易发生危险的职业低血糖时容易发生危险
5、的职业（1 1）造成重大事故可能性的职业：）造成重大事故可能性的职业：职业驾驶员（飞行员、公共汽车或职业驾驶员（飞行员、公共汽车或出租车驾驶员等）出租车驾驶员等）（2 2）高空或危险场所的工作（建筑）高空或危险场所的工作（建筑工、潜水员等）工、潜水员等）糖尿病参与局限的评估糖尿病参与局限的评估2.2.生活不规则的工作生活不规则的工作（1 1）工作时间不规律的职业：有中）工作时间不规律的职业：有中夜班的工种（病房护士等）夜班的工种（病房护士等）（2 2）经常出差的工种（特别是国外）经常出差的工种（特别是国外旅行的乘务人员或陪同人员等）旅行的乘务人员或陪同人员等）3.3.要求饭量或劳动量不适当的职
6、业要求饭量或劳动量不适当的职业（1 1）必须多吃或肥胖的职业：专业）必须多吃或肥胖的职业：专业运动选手（相扑队员等）运动选手（相扑队员等）（2 2）剧烈的体力劳动）剧烈的体力劳动 糖尿病失能的原因糖尿病失能的原因原因原因人数人数%动脉硬化性疾病动脉硬化性疾病 脑卒中脑卒中 心疾患心疾患 末梢血管障碍末梢血管障碍网膜症网膜症高血压高血压肝硬变肝硬变30304 422224 423235 55 526.126.120.020.04.54.54.54.5原因原因人数人数%肾病肾病变形性关节炎变形性关节炎精神科疾患精神科疾患肺结核肺结核 心肺疾患心肺疾患呼衰呼衰其他其他3 3 3 33 32 22 2
7、2 237372.62.62.62.62.62.61.71.71.71.71.71.732.032.0并发症及其发生率并发症及其发生率w 并发症：并发症：tripathytripathy（视网膜病、肾病、（视网膜病、肾病、神经病）神经病）+动脉硬化（心、脑、末梢动动脉硬化（心、脑、末梢动脉）脉）w 并发症与患病年限的关系：并发症与患病年限的关系：1010年以上病年以上病程者并发症明显增多。程者并发症明显增多。康复治疗康复治疗w三架马车理论：三架马车理论：饮食疗法、运动疗饮食疗法、运动疗法、药物疗法法、药物疗法w现代五项治疗：现代五项治疗：饮食疗法、运动疗饮食疗法、运动疗法、药物疗法、血糖自我监
8、测、糖法、药物疗法、血糖自我监测、糖尿病教育尿病教育饮食治疗饮食治疗（1 1）营养及生活习惯的调查）营养及生活习惯的调查（2 2）基本原则：）基本原则：w 严格控制每日总热卡的摄取量；严格控制每日总热卡的摄取量；w 合理搭配三大营养素（糖：蛋白：脂肪合理搭配三大营养素（糖：蛋白：脂肪=50-60%=50-60%：15-20%15-20%：20-30%20-30%）；）；w 保证维生素和电解质的摄取量；保证维生素和电解质的摄取量；w 保持有规律的饮食时间；保持有规律的饮食时间；w 终身维持。终身维持。每日热卡计算每日热卡计算w 标准体重：身高标准体重：身高cm-100cm-100 0.90.9w
9、 BMI:BMI:身高身高 身高身高 2222w 每日热卡：每日热卡：30kcal/kg(30kcal/kg(成人成人)w 轻劳动（轻劳动（25-3025-30），中劳动（），中劳动（30-3530-35），），重劳动（重劳动（35-4035-40）w 碳水化合物（碳水化合物（50-60%50-60%），蛋白（），蛋白（15-15-20%20%），脂肪（），脂肪（20%20%）w 三餐分配：早中晚三餐分配：早中晚1/51/5，2/52/5，2/52/5（3 3）糖尿病肾病的饮食疗法的指导）糖尿病肾病的饮食疗法的指导w原则：低蛋白高热卡饮食。原则：低蛋白高热卡饮食。（4 4）高脂血症的饮食疗法指
10、导）高脂血症的饮食疗法指导w高胆固醇血症的饮食疗法高胆固醇血症的饮食疗法w高甘油三酯血症的的饮食疗法高甘油三酯血症的的饮食疗法饮食运动疗法前后饮食运动疗法前后体重体重体脂体脂 除脂肪体重除脂肪体重（肌肉、骨骼等）（肌肉、骨骼等）胰岛素敏感性胰岛素敏感性葡萄糖耐量葡萄糖耐量饮食饮食+运动运动饮食饮食糖尿病的运动危险性糖尿病的运动危险性低血糖低血糖高血糖和酮症酸中毒高血糖和酮症酸中毒诱发心脑血管意外诱发心脑血管意外加重糖尿病并发症加重糖尿病并发症骨关节软组织损伤骨关节软组织损伤糖尿病运动疗法适应证糖尿病运动疗法适应证绝对适应证：绝对适应证：无并发症和显著高血糖无并发症和显著高血糖NIDDMNIDD
11、M、IDTIDT、单纯、单纯性肥胖性肥胖相对适应证相对适应证有微量白蛋白尿、无眼底出血的单纯性视有微量白蛋白尿、无眼底出血的单纯性视网膜病、无明显自律神经障碍等轻度并发网膜病、无明显自律神经障碍等轻度并发症者症者无酮症酸中毒的无酮症酸中毒的IDDMIDDM糖尿病运动疗法禁忌证糖尿病运动疗法禁忌证酮症酸中毒酮症酸中毒空腹血糖空腹血糖 16.8 mmol/L 16.8 mmol/L增殖性视网膜病增殖性视网膜病肾病（肾病（Cr2 mg/dlCr2 mg/dl）严重心脑血管疾病严重心脑血管疾病合并急性感染合并急性感染运动处方运动处方处方原则：个体化处方原则：个体化运动种类：有氧运动，辅以力量运动运动种
12、类：有氧运动，辅以力量运动运动时间：运动时间：1010分钟以上分钟以上运动频率：每周运动频率：每周3 3次以上次以上运动强度：中等强度以下运动强度：中等强度以下运动实施时注意事项运动实施时注意事项必须在严格必须在严格控制饮食基础上控制饮食基础上达到最佳运动疗效达到最佳运动疗效运动实施前后要有运动实施前后要有准备运动准备运动和和放松运动放松运动运动疗法指导以运动疗法指导以集团教育指导集团教育指导为佳为佳避免低血糖发生避免低血糖发生定期测量代谢指标，评价运动疗效定期测量代谢指标，评价运动疗效运动原则持之以恒 量力而行 循序渐进以选择适量的、全身性的、有节奏的锻炼项目为宜糖尿病运动疗法是有氧运动（运
13、动分为有氧运动和无氧运动）有氧运动有氧运动指能增加体内氧气的吸入、运输及利用的耐久性运动。为低强度或中等强度的运动 效果：增加葡萄糖利用，动员脂肪，改效果：增加葡萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能善心肺功能无氧运动无氧运动n定义：主要靠肌肉爆发力完成，不消耗氧定义：主要靠肌肉爆发力完成，不消耗氧或耗氧很少的运动或耗氧很少的运动n效果：增加特定肌肉群的力量和容积，但效果：增加特定肌肉群的力量和容积，但携携O O2 2不足，乳酸生成增加，气促，肌肉酸痛不足，乳酸生成增加，气促，肌肉酸痛n常见的运动类型：举重或一百米赛跑、跳常见的运动类型：举重或一百米赛跑、跳高、跳远高、跳远n此种运动对糖尿病的代谢异
14、常无明显益处此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处运动量的估计与计算 n有氧运动的关键是运动的质与量 n“质”是指运动中要达到“有效心率范围”。n“量”指必须有足够长的运动时间。运动强度运动强度n强度决定效果，强度过低只起安慰作用，强度决定效果，强度过低只起安慰作用，但可改善主观感觉但可改善主观感觉n强度过大，无氧代谢比重增加，治疗作用强度过大，无氧代谢比重增加，治疗作用降低，且可引起心血管负荷过度或运动系降低，且可引起心血管负荷过度或运动系统损伤，应予避免统损伤，应予避免n能获得较好运动效果，又确保安全的心率能获得较好运动效果，又确保安全的心率称为有效心率称为有效心率有效心率范围n最高心率的6
15、0%85%,（最高心率220年龄）n简易法:运动中脉率=170-年龄运动量估计n极轻运动包括一般的家务劳动，散步，乘、坐电汽车等；n轻度运动包括体操、太极拳、快走、下楼梯、洗澡、踏车等；n中度运动包括慢跑、上楼梯、骑自行车、溜冰、滑雪、爬山、打球等；n重度运动包括跑步、游泳、跳绳、打篮球等运动强度运动强度n轻度轻度n重度重度30分钟分钟在平地上快步行走在平地上快步行走园艺园艺（修枝修枝,植树植树）拖地板拖地板擦窗擦窗钓鱼钓鱼,高尔夫球高尔夫球10分钟分钟骑车上坡骑车上坡搬重物搬重物较快跑步较快跑步游泳游泳足球足球篮球篮球中度中度20分钟分钟慢跑慢跑跳舞跳舞排球排球羽毛球羽毛球平地骑车平地骑车持
16、续时间 n开始有氧运动时间短些,可运动35分钟,间歇1分钟,以后间隔次数渐减，总时间由10分钟开始，逐步延长至3040分钟。n达到靶心率的累计时间在2030分钟方有效n目前认为从前推荐的每日目前认为从前推荐的每日3030分钟中等强度的体分钟中等强度的体育运动量仍不足育运动量仍不足n国家体重控制中心（国家体重控制中心（NWCR)NWCR)以那些体重减轻以那些体重减轻3030磅且保持至少一年的成年人为研究对象，他们磅且保持至少一年的成年人为研究对象，他们每周消耗平均每周消耗平均26822682大卡热量，即意味着每日步大卡热量，即意味着每日步行行4 4英里英里n更大强度的体育运动更大强度的体育运动6
17、060至至8080分钟分钟/日，减轻体日，减轻体重可能成功重可能成功n目前的数据尚不能明确推荐最小量，个体之间目前的数据尚不能明确推荐最小量，个体之间没有统一标准，然而毫无疑问增加体育运动可没有统一标准，然而毫无疑问增加体育运动可以减肥和预防肥胖的出现以减肥和预防肥胖的出现运动类型运动类型重点介绍重点介绍：步行：步行n简便易行、有效简便易行、有效n不受时间、地点限制不受时间、地点限制n运动强度较小，比较安全运动强度较小，比较安全n特别适合年龄较大、身体较弱的患者特别适合年龄较大、身体较弱的患者快速步行快速步行 90-100m/min 90-100m/min中速步行中速步行 70-90m/min
18、 70-90m/min慢速步行慢速步行 40-70m/min,40-70m/min,能量消耗能量消耗2-2.7kcal/min2-2.7kcal/minn建议从慢速步行开始，逐渐增加步行速度建议从慢速步行开始，逐渐增加步行速度n时间可从时间可从1010分钟逐渐延长至分钟逐渐延长至3030分钟分钟n距离可自距离可自500500米延长至米延长至1000100015001500米米n中间可穿插一些爬坡或登台阶等中间可穿插一些爬坡或登台阶等运动类型运动类型重点介绍重点介绍 ：慢跑：慢跑优点：优点：n较为轻松、跑步中不至于出现明显气促较为轻松、跑步中不至于出现明显气促n属中等强度，适合于较年轻、身体条件
19、较好、属中等强度，适合于较年轻、身体条件较好、有一定锻炼基础的糖尿病患者有一定锻炼基础的糖尿病患者n运动效果明显，运动量容易控制运动效果明显，运动量容易控制n不受时间、地点或器械限制不受时间、地点或器械限制缺点：缺点：n下肢关节受力较大，易引起膝关节和踝关节疼下肢关节受力较大，易引起膝关节和踝关节疼痛方式：痛方式：间歇跑：慢跑和步行交替进行的过渡性练习间歇跑：慢跑和步行交替进行的过渡性练习常规慢跑：速度一般为常规慢跑：速度一般为100100米米/30/304040秒秒室内活动n踮脚尖：手扶在椅背 上踮脚尖，左右交替提足跟分钟。n爬楼梯：背部要伸直，速度要依体力而定；n坐椅运动：屈肘，两手叉腰，
20、背部挺 直，椅上坐、立反复进行，时间以自己体力而定。n抗衡运动：双手支撑 在墙壁上，双脚并立使上体前倾，以增加肌肉张力，每次支撑秒左右，做 次。运动时间v避开胰岛素分泌的高峰期，或降糖药物作用的高峰期。v建议运动时间选择在早餐后或晚餐后1小时进行v“三定”的原则定时定量的饮食定时定量的运动定时定量地使用降糖药物型糖尿病的特殊问题型糖尿病的特殊问题 1)1)运动锻练的目标是为了运动锻练的目标是为了维持运动能力维持运动能力，改善生活质量改善生活质量 2)2)正确处理药物、饮食和运动三者关系。正确处理药物、饮食和运动三者关系。切不可随便降低药物治疗量切不可随便降低药物治疗量 3)3)经常检查血糖或尿
21、糖，调整治疗方案，经常检查血糖或尿糖，调整治疗方案，以取得最佳效果以取得最佳效果 4)4)应特别注意小强度、间断性运动。不应应特别注意小强度、间断性运动。不应有明显不适有明显不适 5)5)要特别注意注射胰岛素与运动的关系。胰要特别注意注射胰岛素与运动的关系。胰岛素注射后达到血液高峰浓度时运动容易岛素注射后达到血液高峰浓度时运动容易发生低血糖反应，因此要避免在胰岛素作发生低血糖反应，因此要避免在胰岛素作用高峰时运动用高峰时运动 6)6)注射部位注射部位参加运动有可能加快胰岛素的吸参加运动有可能加快胰岛素的吸收，提高其血液浓度，因此要避免活动注收，提高其血液浓度，因此要避免活动注射部位，必要时可将
22、注射部位改在不参加射部位，必要时可将注射部位改在不参加运动的部位运动的部位 7)7)任何酮症酸中毒先兆的患者应该禁止运动任何酮症酸中毒先兆的患者应该禁止运动 8)8)运动时血糖明显增高的病人如空腹血糖运动时血糖明显增高的病人如空腹血糖300mg%300mg%以上时不宜运动以上时不宜运动运动中低血糖预防对策运动中低血糖预防对策运动前运动前1-31-3小时进餐小时进餐长时间大强度运动时每长时间大强度运动时每3030分钟补充糖分分钟补充糖分运动前胰岛素或口服降糖药减量运动前胰岛素或口服降糖药减量胰岛素注射部位应避开运动肌群胰岛素注射部位应避开运动肌群口服降糖药的种类口服降糖药的种类 磺脲类磺脲类第一
23、代：第一代：D860D860、氯磺丙脲、乙酰磺、氯磺丙脲、乙酰磺环己脲等环己脲等 第二代：优降糖、达美康、美吡第二代：优降糖、达美康、美吡达等达等双胍类双胍类苯乙双胍、二甲双胍苯乙双胍、二甲双胍葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶抑制剂抑制剂阿卡波糖（阿卡波糖（acarboseacarbose）、）、vogibosevogibose胰岛素抵抗胰岛素抵抗改善药改善药troglitazonetroglitazone胰岛素的种类胰岛素的种类w超速吸收胰岛素超速吸收胰岛素w常规胰岛素（普通）常规胰岛素（普通）w中效胰岛素中效胰岛素w长效胰岛素长效胰岛素康复教育指导康复教育指导（1 1）对疾病的认识）对疾病的认识（2
24、2）慢性并发症的危害性及发生率）慢性并发症的危害性及发生率（3 3）饮食疗法指导）饮食疗法指导（4 4）运动疗法指导）运动疗法指导（5 5）药物的介绍）药物的介绍（6 6）胰岛素的种类、使用方法、自）胰岛素的种类、使用方法、自己注射手技己注射手技（7 7）血糖的自我监测）血糖的自我监测w空腹血糖每天测空腹血糖每天测w四段血糖每周一次四段血糖每周一次w有低血糖感觉时随时测有低血糖感觉时随时测wHbA1cHbA1c每月一次每月一次（8 8）糖尿病日记）糖尿病日记（9 9）应急情况的处理如低血糖）应急情况的处理如低血糖（1010）教育程序表介绍）教育程序表介绍康复效果的评价康复效果的评价（1 1）血糖）血糖（2 2）糖化血红蛋白）糖化血红蛋白（3 3）低血糖发生频度）低血糖发生频度（4 4）体重、血压）体重、血压（5 5）生活习惯）生活习惯复习要点复习要点w 糖尿病的康复问题、康复措施糖尿病的康复问题、康复措施 53 结束语结束语
