1、原发原因继发原因微小病变肾病局灶节段肾小球硬化膜性肾病遗传性肾病糖尿病肾病系统性红斑狼疮淀粉样变性病和副蛋白血症病毒感染(如乙肝病毒、丙肝病毒、人类免疫缺陷病毒)先兆子痫http:/ B,et al.Physiol Rev.2008;88:451-87.2.何文兵,刘光陵.中国全科医学.2010;13(30):3461-3.3.张敬京,杨霁云.中华儿科杂志.2004;42(10):753-5.肾小球基底膜尿液足细胞血液肾小球屏障示意图1有孔内皮细胞内皮细胞表层肾小球滤过率=125ml/min白蛋白=4mg/L血浆流率=700ml/min白蛋白=40g/Ln NS的致病因素涉及免疫、环境、遗传等
2、，其中免疫因素是主要的致病因素，包括体液免疫机制、细胞免疫机制和肾脏固有细胞参与的免疫机制2儿童青少年成人3g/d的患者所占百分比(%)31.http:/ 2.张艳玲,段惠军.临床荟萃.2000;15(23):1104,F003.n 抗生素出现以前，感染是影响NS患者病死率的一个主要因素1n 对NS及其并发症的治疗已经大大降低了患病率和病死率，目前NS患者的预后主要取决于导致NS的原因2Cattran DC,et al.Kidney International.2007;72:1429-47.Canaud G,et al.Transplantation Reviews.2010;24:121-
3、8.CsAT细胞足细胞免疫机制非免疫机制B细胞循环因子机制探讨DAgati VD.Kidney Int.2008;73(4):399-406.足细胞损伤结构完整结构消失可逆持续损伤二次打击不可逆性足细胞应激足细胞剥离或凋亡肾小球硬化滤过膜窗孔机制探讨Faul C,et al.Nat Med 2008;14:931-8.n CsA通过抑制足细胞骨架调节蛋白synaptopodin去磷酸化，减少其降解 而稳定足细胞骨架，减轻足细胞损伤SynaptopodinSynaptopodinPCsASyna pto podin肾小球滤过膜完整蛋白尿CaN14-3-314-3-3Cathepsin机制探讨王伟
4、铭.中国医学前沿杂志(电子版).2011;3(2):18-21.n 对于初治的NS患者，推荐采用激素治疗(1C)n 建议对大剂量激素有使用禁忌或不耐受者口服CTX或CNI类药物(2D)CsA在MCD中的应用王伟铭.中国医学前沿杂志(电子版).2011;3(2):18-21.Matsulnoto H,et alIntern Med.2004;43:668-73 CsA剂量为2-3mg/kg/d，血药浓度维持在150ng/ml以下，治疗12个月，每2个月减量25mg直至停药 平均观察43个月后，CsA单药组42%患者无需进行药物治疗，CsA联合激素组66.7%患者无需进行药物治疗020406080
5、完全缓解率(%)75%100100%CsA单药 n=12CsA+激素 n=12激素 n=1292%CsA在MCD中的应用基线复发6例基线复发2例基线复发2例前瞻性、随机、平行、开放性研究：52例使用激素治疗后首次复发的成年MCD患者疗效结果Aya Eguchi,et al.Nephrol Dial Transplant.2010;25:124-9.CsA在MCD中的应用CsA+泼尼松组：CsA C2为600-800ng/ml，平均剂量1.80.4mg/kg/d；泼尼松起始剂量0.8mg/kg/d泼尼松单药组：起始剂量1.0mg/kg/d，每4周减量10mg直至剂量减至10mg泼尼松 n=26C
6、sA+泼尼松 n=262周患者完全缓解率(%)76.9%42.3%020406080100p0.0513.120.50510152025至完全缓解的时间(天)0.51.8012 2周24小时尿蛋白(g/d)p=0.02p=0.006对照研究：CsA和CTx在28例儿童激素抵抗型MCD中的疗效比较CTx：500mg/m2，1次/月，连续6-8次，累积量150 mg/kg；CsA：部分为CTx无效后转为CsA治疗，初始剂量3-5mg/kg/d，维持血药谷浓度100-200g/L，起效6-9个月减量，1年后1-3mg/kg维持血药谷浓度在40-70g/L，总疗程2年。两组均联合泼尼松龙1mg/kg/
7、d，并随后减量，共随访12个月饶佳等.中南大学学报(医学版).2007;32:958-63p0.0593.8%36.3%02040608010012个月治疗有效率(%)CsA n=16CTx n=22CsA在MCD中的应用CsA在FSGS中的应用王伟铭.中国医学前沿杂志(电子版).2011;3(2):18-21.Cattran DC,et al.Appel GB.Kidney Int.1999 Dec;56(6):2220-6.一项前瞻性、单盲、随机、安慰剂对照、多中心研究，49例强的松1mg/kg/d治疗8周后蛋白尿未缓解的激素抵抗型FSGS患者随机分为CsA组(CsA+小剂量强的松，n=2
8、6)和安慰剂组(安慰剂+小剂量强的松，n=23)，治疗26周，平均随访200周治疗药物剂量：强的松0.15mg/kg/d，最大日剂量15mg，26周后递减，4周减为原剂量1/3，8周停药；CsA 3.5mg/kg/d，26周后递减，4周停药CsA在FSGS中的应用安慰剂(部分缓解)CsA(部分缓解)CsA(完全缓解)49例激素抵抗性FSGS患者的随机对照研究p0.001p0.0512 26 52 78 104 (周)缓解率(%)020408060Cattran DC,et al.Appel GB.Kidney Int.1999 Dec;56(6):2220-6.一项前瞻性、单盲、随机、安慰剂对
9、照、多中心研究，49例强的松1mg/kg/d治疗8周后蛋白尿未缓解的激素抵抗型FSGS患者随机分为CsA组(CsA+小剂量强的松，n=26)和安慰剂组(安慰剂+小剂量强的松，n=23)，治疗26周，平均随访200周治疗药物剂量：强的松0.15mg/kg/d，最大日剂量15mg，26周后递减，4周减为原剂量1/3，8周停药；CsA 3.5mg/kg/d，26周后递减，4周停药CsA在FSGS中的应用Ccr降低50%的患者比例(%)(周)p20%)现象，建议对CNI血药浓度进行监测(未分级)n对初始治疗方案抵抗IMN的治疗，如对以烷化剂为基础的初始治疗方案抵抗者，建议使用CNI治疗(2C)CsA在
10、MN中的应用王伟铭.中国医学前沿杂志(电子版).2011;3(2):18-21.n 推荐表现为NS(1C)且具备以下条件之一的MN患者，才考虑使用皮质激素和免疫抑制剂 治疗：-至少经过6个月的降蛋白尿治疗，但尿蛋白仍持续4g/d或维持在高于基线水平50%以上，且无下降 趋势(1B)-存在NS相关的严重、致残或者威胁生命的临床症状(1C)-6-12个月内血清肌酐升高30%，但估算肾小球滤过率不低于25-30ml/min/1.73m2，且上述改变非 NS并发症所致(2C)Cattran DC et al.Kidney Int.1995 Apr;47(4):1130-5.前瞻性、安慰剂对照研究：Cs
11、A有效改善进行性MN患者肾功能64例MN患者(近期(24个月)活检证实，蛋白尿1g/d，18-65岁)经过限制蛋白饮食密切随访12个月后，17例进展性MN(Ccr下降8ml/min，以及持续NS范围的蛋白尿)患者随机分为CsA组与安慰剂组治疗12月。CsA剂量3.5mg/kg/d，维持谷浓度110-170ug/L安慰剂，n=8Ccr斜率(ml/min/月)CsA，n=9Ccr斜率(ml/min/月)治疗12月后，Ccr斜率的改变分别为CsA组+2.1 vs.安慰剂组+0.5，p0.02CsA在MN中的应用Cattran DC et al.Kidney Int.2001 Apr;59(4):14
12、84-90.020406080缓解率(%)75%21.7%13%39.3%46.4%13%265278p=0.001p=0.004周CsA组 n=28安慰剂组 n=23p=0.007CsA 3.5mg/kg/d，目标谷浓度125-225mg/L；泼尼松0.15mg/kg/d，最大剂量15mg，26周后逐渐减量停药，平均随访78周CsA在MN中的应用Goumenos DS,et al.Am J Nephml.2007;27(3):226-31.CsA起始为2-3mg/kg/d，调整维持药物谷浓度为1g/L达18个月，然后以0.5mg/kg/月的速度在6个月内减量，同时联合甲泼尼龙起始0.4mg/
13、kg/d口服，12个月渐减量至4mg/d；细胞毒药物组予甲泼尼龙1g/d静脉注射，共3d，续以0.4 mg/kg/d口服，分别于第1、3、5个月进行，苯丁酸氮芥0.2mg/kg/d或CTx 1.5mg/kg/d则于第2、4、6个月给药。完全缓解：蛋白尿0.3g/24h，部分缓解：蛋白尿0.3-3g/24hCsA组 n=46 细胞毒药物组 n=3185%55%020406080100完全+部分缓解率(%)p0.01严重不良反应需停药发生率(%)4%10%0246810CsA在MN中的应用n 治疗期间CsA对不同病理或临床类型的缓解率：微小病变型(75.36%)显著高于局灶节段硬化型(44.83%
14、)，激素依赖型(82.74%)显著高于 激素抵抗型(48.74%)，但停止治疗6-10个月后不同病理或临床类型的缓解率无明显差别。治疗期间 缓解率(%)73.42%14.29%020406080停止治疗12-21个月后 缓解率(%)38.36%9.23%10203040p0.05p0.05CsA组 对照组(治疗方案中无环孢素等细胞毒性药物)n=79n=70n=73n=65马祖祥等.中国实用儿科杂志.2005;20(5):307-10.0新山地明简介新山地明(环孢素软胶囊)处方信息.环孢素A在肾内科应用专家协作组.中华肾脏病杂志.2005;21(9):556-7.成人儿童备注起始剂量4-5mg/kg/d150mg/m2/d，最大剂量200mg/m2/d治疗前血肌酐较基值升高30%，应考虑减量(每次调整0.5-1mg/kg/d)疗程3-6个月少数患者可小剂量(3mg/kg/d)长期维持n 我国文献报道，CsA常用剂量(儿童和成人)为2-5mg/kg/d新山地明简介新山地明(环孢素软胶囊)处方信息.
