1、&泌尿系损伤泌尿系损伤 泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见。由于肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官的良好保护，通常不易损伤。发生损伤的部位多见于男性尿道。发达地区或战时，则以肾脏损伤多见。泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。大约占全部急症损伤患者的10%。因此，当上述部位严重损伤时，也要注意有无合并其他脏器损伤。肾损伤肾损伤输尿管损伤输尿管损伤膀胱损伤膀胱损伤尿道损伤尿道损伤&泌尿系损伤泌尿系损伤 泌尿系统的损伤主要表现为出血和尿外渗。大出血可引起休克，血肿和尿外渗可继发感染，严重时导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄。尽早确定诊断，正确
2、合理的初期处理，对泌尿系统损伤的预后极为重要。&肾损伤肾损伤 肾脏深藏于肾窝，受到肋骨、腰肌、脊椎和前面的腹壁、腹腔内脏器、上面膈肌的保护，正常肾有一定的活动度，故不易受损。但肾质地脆，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击也可引起肾损伤，如肋骨的断端可穿入肾实质而受到损伤。肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。肾损伤的发生率在上升，其原因有交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加。肾损伤多见于成年男子。合并内脏损伤发病率，国外资料为60-80%，国内约为33%；合并骨折伤发生率为56%。发病率发病率交通事故-49.2%坠落伤-10.1%打击伤-12.9%刀刺伤-11.5%自发性肾损伤-6.4%医
3、院性肾损伤-8.7%发病率发病率 闭合性肾创伤 84.4 开放性肾创伤 15.6发病发病率率 男性发病率男性发病率 89.489.4 女性发病率女性发病率 10.610.62小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。尿外渗：可发生于损伤时或数日后，尿液由输尿管损伤处渗入后腹膜间隙，引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、包块及触痛。外形微扁，形似栗子，呈圆锥体状，底朝上，尖朝下。血块通过输尿管时发生肾绞痛。膀胱造瘘二期尿道修复前列腺位置固定者，尿道连续性可能存在，试行导尿。因此，当上述部位严重损伤时，也要注意有无合并其他脏器损伤。注意伤口有无漏尿、出血及敷料浸湿或脱
4、落，及时处理。（1）开放性肾损伤：原则上均需手术探查，特别是枪伤或从前面腹壁进入的锐器伤，需经腹部切口进行手术，清创、缝合及引流并探查腹部脏器有无损伤。磷酸铵结石、磷酸钙结石（酸化尿液）肾损伤的发生率在上升，其原因有交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加。术中和术后早期发现输尿管损伤，在清除外渗尿液后，按具体情况处理：膜部尿道损伤，凡有骨盆骨折者，均要考虑其可能，并需与腹膜外膀胱破裂相鉴别。输尿管损伤Ureteral Trauma无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水200-300ml病因：高钙尿、高草酸尿、高尿酸尿、低枸橼酸尿等肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡
5、。肾挫伤：85%，包膜完整或包膜下血肿，无尿外渗目的:使血液在肾内压力升高，形成压迫性止血状态，以达到止血膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难。发病率发病率中青年发病率较高中青年发病率较高4040岁以下岁以下 76.976.94040岁以上岁以上 23.123.1发病率发病率非手术治疗非手术治疗 86.786.7手术治疗手术治疗 13.313.3肾切除率肾切除率 7.87.8死亡率死亡率 5.55.5病因病因 闭合性损伤闭合性损伤直接暴力间接暴力 开放性损伤开放性损伤医源性损伤医源性损伤肾本身病变病因病因 开放性开放性 多见于战时弹片、子弹、刺刀多见于战时
6、弹片、子弹、刺刀伤，伤，80%80%伴有胸、腹腔脏器创伤。伴有胸、腹腔脏器创伤。闭合性闭合性 直接暴力直接暴力(撞击、跌打、挤撞击、跌打、挤 压、肋骨或横突骨折等）压、肋骨或横突骨折等）间接暴力（对冲伤、突然暴力间接暴力（对冲伤、突然暴力扭转等）扭转等）自发性肾破裂自发性肾破裂 医源性（肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治医源性（肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗时）疗时）自发性肾破裂自发性肾破裂定义：在无创伤或轻微的外力作定义：在无创伤或轻微的外力作用下发生的肾创伤。用下发生的肾创伤。肾血管平滑肌脂肪瘤肾血管平滑肌脂肪瘤-46.9%-46.9%流行性出血热流行性出血热-18.3%-18.3%肾癌肾癌-8
7、.0%-8.0%其余为肾结核、肾炎、肾囊性病其余为肾结核、肾炎、肾囊性病变、肾结石及肾积水。变、肾结石及肾积水。临床分类临床分类 按受伤机制分类按受伤机制分类 按肾创伤所致的病理改变分类按肾创伤所致的病理改变分类 按肾创伤程度分类按肾创伤程度分类病理病理临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为：的程度可分为：肾挫伤肾挫伤 肾部分裂伤肾部分裂伤 肾全层裂伤肾全层裂伤 肾蒂损伤肾蒂损伤肾挫伤肾挫伤损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿。损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿。肾包膜及肾盂粘膜完整。损伤涉及肾集合系统可有少量血尿
8、。肾包膜及肾盂粘膜完整。损伤涉及肾集合系统可有少量血尿。一般症状轻微，可以自愈。大多数病人数此类损伤。一般症状轻微，可以自愈。大多数病人数此类损伤。可可（巧克力）合理营养和膳食：胱氨酸结石、尿酸结石（碱化尿液）损伤后易被忽视，多在出现症状时才被发现，延误医治。由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。血液、尿液渗入腹腔或合并内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。输尿管梗阻：尿外渗所致，纤维压迫。出量入量：表示膀胱破裂疼痛 ：腰痛、腹痛尿道裂伤：留置导尿、尿道修补、膀胱造瘘一般早期出血发生在术后24小时内。像橙的果皮一样，前列腺的包膜在手术后将保留。血尿与
9、损伤程度不成比例，肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿，而严重的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等。外形微扁，形似栗子，呈圆锥体状，底朝上，尖朝下。待尿液转清后,遵医嘱可拔除尿管及膀胱造楼管.凝血机制差者，可给与适当补全血、血小板等，并备足量血待输。肾损伤的处理与损伤程度直接相关。交通事故-49.动静脉瘘和假性肾动脉瘤应予以修补，如在肾实质内则可行部分肾切除术。是诊断膀胱破裂最可靠的方法。开放性手术损伤：常发生在骨盆、后腹膜广泛解剖的手术如结肠、直肠、子宫切除术以及大血管手术，由于解剖较复杂，手术野不清，匆忙止血，大块钳夹、结扎致误伤输尿管
10、；尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易于处理，预后较好。肾部分裂伤肾部分裂伤肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可有明显的血尿、通常不需要手如肾盂肾盏粘膜破裂，则可有明显的血尿、通常不需要手术治疗，应绝对卧床，抗炎止血治疗，并注意观察病人的术治疗，应绝对卧床，抗炎止血治疗，并注意观察病人的生命体征，经积极治疗可多自行愈合。如病情恶化，仍需生命体征，经积极治疗可多自行愈合。如病情恶化，仍需手术治疗，有的病人可行选择性肾动脉栓塞术，（手术费手术治疗，有的病人可行选择性肾动脉栓塞术，（手术费用比较高，大概在一万多左右），以阻止
11、肾进一步出血。用比较高，大概在一万多左右），以阻止肾进一步出血。肾全层裂伤肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，肾实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。此类肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。此类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。在TURP过程中会发生什么？前后尿道损伤的比较输尿管损伤Ureteral Trauma大多数病人数此类损伤。前后尿道损伤的比较膀胱造瘘二期尿道修复 注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方
12、法。有尿意，不能自解小便。膀胱损伤的临床类型和表现：大多数病人数此类损伤。泌尿系梗阻疾病及肿瘤的护理输尿管被结扎：立即去除结扎线。注意预防肺部并发症,痰多时给与雾化吸入.常由血或尿外渗及继发性感染等引起。输尿管损伤Ureteral Trauma同位素肾图、B超：对梗阻病例有帮助。盆腔手术：术前作逆行插入输尿管导管，术中作为输尿管标志，可防止其损伤。肾损伤的处理与损伤程度直接相关。一般在12周内形成尿外渗或尿瘘，伴输尿管狭窄者可致肾积水。输尿管轻微的挫伤均能治愈，并不引起明显的输尿管狭窄。轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。肾蒂损伤肾蒂损伤肾蒂血管损伤比较少
13、见。肾蒂或肾段血管的部分或肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。突然减速或加速运动如车祸、从高处坠就死亡。突然减速或加速运动如车祸、从高处坠落，引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致弹落，引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致弹性差的内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。性差的内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。此类损伤多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊此类损伤多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊并施行手术。并施行手术。肾实质损伤：肾实质损伤：肾挫伤：肾挫伤：85%85%，包膜完整或包膜下血肿，无尿，包膜
14、完整或包膜下血肿，无尿外渗外渗 肾裂伤：肾裂伤：10%10%，包膜下血肿、肾周血肿可尿外，包膜下血肿、肾周血肿可尿外渗、血渗、血 尿尿 肾粉碎伤：肾粉碎伤：3%3%，明显肾周血肿、血尿、尿外，明显肾周血肿、血尿、尿外渗，多伴有合并症及渗，多伴有合并症及 休克休克 肾盂损伤：大量尿外渗，形成尿囊肿、尿素性腹肾盂损伤：大量尿外渗，形成尿囊肿、尿素性腹膜炎膜炎 肾蒂损伤：肾蒂损伤：2%2%，肾动、静脉主干或分支的部分或，肾动、静脉主干或分支的部分或全部撕裂，可伴有合并伤和休克，后果严重，死全部撕裂，可伴有合并伤和休克，后果严重，死亡率高亡率高.晚期病理改变晚期病理改变由于持久尿外渗形成的尿囊肿，血肿
15、、尿外渗引起由于持久尿外渗形成的尿囊肿，血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水；组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水；开放性肾损伤偶可发生动静脉瘘或假性肾动脉瘤，开放性肾损伤偶可发生动静脉瘘或假性肾动脉瘤，部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起肾血管性高血压。引起肾血管性高血压。肾损伤的病理及病理生理改变肾损伤的病理及病理生理改变肾实质和集合系统连续性破坏出血Hemorrhage尿外渗Urinary extravasation血 肿尿囊肿休 克感 染纤维化晚期肾积水肾部分缺血肾血管性高血压开放伤动静脉瘘假性肾动脉瘤 脓
16、 肿肾损伤的临床表现肾损伤的临床表现肾损伤的临床表现与损伤程度有关，常不相同，尤其肾损伤的临床表现与损伤程度有关，常不相同，尤其在合并其他器官损伤时，肾损伤的症状不易被察觉。在合并其他器官损伤时，肾损伤的症状不易被察觉。其主要症状有其主要症状有：休克休克 血尿血尿 疼痛疼痛 腰部瘀斑及肿块腰部瘀斑及肿块 发热发热肾损伤的临床表现肾损伤的临床表现 休克休克 大都发生在严重的肾断裂伤或合并严重的内脏大都发生在严重的肾断裂伤或合并严重的内脏损伤者，严重时可出血不止，休克逐渐加重。损伤者，严重时可出血不止，休克逐渐加重。肾挫伤时休克不多见。据国内资料：肾挫伤时休克不多见。据国内资料：8585例肾损例肾
17、损伤者就诊时血压低于伤者就诊时血压低于90mmHg90mmHg仅占仅占27.127.1。出血停止还可继发出血致休克。有患者停止出出血停止还可继发出血致休克。有患者停止出血一月后，因体力劳动再出血而被迫行肾切除。血一月后，因体力劳动再出血而被迫行肾切除。磷酸铵结石、磷酸钙结石（酸化尿液）引起尿频的原因早期是由于膀胱颈部充血导致膀胱逼尿肌反射亢进，后期是由于增生前列腺引起尿道梗阻，使膀胱内残余尿增多而膀胱的有效容量减少所致。观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。输尿管被结扎：立即去除结扎线。引流液的色、质、量的观察、记录恶性高血压要做血管修复或肾切除术。血尿与损伤程度不成比例，肾挫伤或轻微肾裂伤会导致
18、肉眼血尿，而严重的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等。体位、饮食无菌安放尿管，抽出残尿注入300ml造影剂充盈时摄片一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛采用。手术治疗 13.（2）闭合性损伤：一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂和肾蒂损伤：立即进行手术。恶性高血压要做血管修复或肾切除术。解剖：男性以尿生殖膈为界 前尿道：球部和阴茎部 后尿道：前列腺部和膜部肾损伤的发生率在上升，其原因有交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加。顺行或逆行造影，显示破裂情况。开放性肾创伤 15.自发性肾破裂紧急处理：平卧、抗
19、休克、膀胱造瘘代谢 种族肾损伤的临床表现肾损伤的临床表现 血尿血尿 肾损伤患者大多有血尿。肾挫伤时可出现少量血肾损伤患者大多有血尿。肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。血尿与损伤程度不成比例，肾挫伤或轻微肾尿路。血尿与损伤程度不成比例，肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿，而严重的肾裂伤可能只有轻裂伤会导致肉眼血尿，而严重的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形微血尿或无血尿，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等。部分病例血成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等。部分病例血尿可延续
20、很长时间，常与继发感染有关。尿可延续很长时间，常与继发感染有关。肾损伤的临床表现肾损伤的临床表现3.3.疼痛疼痛肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。并内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时发生肾绞痛。血块通过输尿管时发生肾绞痛。一般症状轻微，可以自愈。其厚度即前后径，约为2.盆腔脓肿：均为尿血外渗所致。开放伤 闭合伤发现此类现象要及时报告医生处理。梗阻 异物目的:使血液在肾内压力升高，形成压迫
21、性止血状态，以达到止血输尿管梗阻：尿外渗所致，纤维压迫。大约占全部急症损伤患者的10%。因此，当上述部位严重损伤时，也要注意有无合并其他脏器损伤。一般会引起该处缺血性坏死，需切除作对端吻合，并留置输尿管支架引流管34周。一般会引起该处缺血性坏死，需切除作对端吻合，并留置输尿管支架引流管34周。前后尿道损伤的比较肾包膜及肾盂粘膜完整。定义：在无创伤或轻微的外力作用下发生的肾创伤。一期会阴血肿清除、尿道吻合术。出量入量：表示膀胱破裂3751450输尿管完全断裂者，不一定有血尿出现。导管的护理与观察2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。泌尿系梗阻疾病及肿瘤的
22、护理患者因年事高，往往合并有心肺肾等脏器功能的损害，术前应充分估计病人对麻醉与手术的耐受性，对病人的心脑血管、呼吸、内分泌、及神经系统情况等进行全面仔细检查，治疗并发症，等病情稳定后再进行手术。试行导尿：有加重损伤的可能尿瘘：如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，形成尿瘘，经久不愈。经皮肾镜取石术(PCNL)1、输尿管狭窄：可试行输尿管插管、扩张或留置双J 型挫 伤 膀胱破裂解剖：男性以尿生殖膈为界 前尿道：球部和阴茎部 后尿道：前列腺部和膜部肾损伤的临床表现与损伤程度有关，常不相同，尤其在合并其他器官损伤时，肾损伤的症状不易被察觉。泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤
23、最少见。首要问题是要考虑到膀胱破裂，忽略这点再典型的病例也可能漏诊。开放性肾创伤 15.血尿：常见于器械损伤输尿管粘膜，一般血尿会自身缓解和消失。外形微扁，形似栗子，呈圆锥体状，底朝上，尖朝下。轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。肾损伤的处理与损伤程度直接相关。保持床铺整洁，皮肤清洁协助患者更换体位,减轻病人对疼痛的敏感性,必要时给与镇静药,做好晨晚间口腔护理.泌尿系梗阻疾病及肿瘤的护理尽早确定诊断，正确合理的初期处理，对泌尿系统损伤的预后极为重要。3751450（2）闭合性损伤：一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂和肾蒂损伤：立即进行手术。肾损伤的临床表现肾损伤
24、的临床表现4.4.腰腹部肿块腰腹部肿块血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。块，有明显触痛和肌强直。肾损伤的临床表现肾损伤的临床表现5.5.发热发热由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。肾损伤的诊断肾损伤的诊断诊断目的：诊断目的：q 明确有无肾损伤明确有无肾损伤q 判断肾损伤程度判断肾损伤程度q 了解对侧肾脏情况了解对侧肾脏情况q 明确有无合并伤明确有无合并伤q 估计全身的伤情估计全身的伤情 对任何腹部、
25、背对任何腹部、背部、下胸部外伤或部、下胸部外伤或受对冲力损伤者，受对冲力损伤者，均要注意肾损伤的均要注意肾损伤的可能。可能。应尽早收集尿液，应尽早收集尿液，行尿常规检查，以行尿常规检查，以免贻误诊断。免贻误诊断。肾损伤的诊断肾损伤的诊断1.1.病史与体检病史与体检2.2.化验化验3.3.特殊检查特殊检查 诊断诊断1.病史与体检病史与体检 任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的病任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，无论是否有典型的腰腹部疼痛、肿块、血块等，人，无论是否有典型的腰腹部疼痛、肿块、血块等，均要注意肾损伤的可能。有时症状与肾损伤的严重均要注意肾损伤的可能。有时症状与肾损
26、伤的严重程度并不平行。严重的胸腹部损伤时，往往容易忽程度并不平行。严重的胸腹部损伤时，往往容易忽视泌尿系统损伤的临床表现，应当尽早收集尿液标视泌尿系统损伤的临床表现，应当尽早收集尿液标本，作尿常规检查，以免贻误诊断。本，作尿常规检查，以免贻误诊断。诊断诊断2.2.化验化验尿中含多量红细胞。血红蛋白与血细胞比容持续降低尿中含多量红细胞。血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血。血白细胞数增多应注意是否存在提示有活动性出血。血白细胞数增多应注意是否存在感染灶。感染灶。诊断诊断2.2.特殊检查特殊检查早期积极的影响学检查可以发现肾损伤部位、程度、有无尿外早期积极的影响学检查可以发现肾损伤部位、程
27、度、有无尿外渗或肾血管损伤以及对侧肾情况。根据病情轻重，除需紧急手渗或肾血管损伤以及对侧肾情况。根据病情轻重，除需紧急手术者外，有选择地应用以下检查：术者外，有选择地应用以下检查：影像学检查影像学检查 B B超：能提示肾损伤的部位、程度，有无包膜下和肾周血肿、超：能提示肾损伤的部位、程度，有无包膜下和肾周血肿、尿外渗，其他器官损伤以及对侧肾情况。需注意肾蒂血管情尿外渗，其他器官损伤以及对侧肾情况。需注意肾蒂血管情况，如肾动静脉的血流等。况，如肾动静脉的血流等。CTCT：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活力的肾组织，并可了解与周围组
28、织和腹腔内其他脏器的关系，力的肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系，为首选检查。为首选检查。排泄性尿路造影：使用大剂量造影剂作静脉推注造影，可发排泄性尿路造影：使用大剂量造影剂作静脉推注造影，可发现造影剂排泄减少，肾、腰大肌影消失，脊柱侧突以及造影现造影剂排泄减少，肾、腰大肌影消失，脊柱侧突以及造影剂外渗等。可评价肾损伤的范围和程度。剂外渗等。可评价肾损伤的范围和程度。肾动脉造影：适宜于排泄性尿路造影未能提供肾损伤的部位肾动脉造影：适宜于排泄性尿路造影未能提供肾损伤的部位和程度，尤其是伤侧肾未显影，作选择性肾动脉造影可显示和程度，尤其是伤侧肾未显影，作选择性肾动脉造影可显示肾动脉和
29、肾实质损伤情况。肾动脉和肾实质损伤情况。逆行肾盂造影易招致感染，不宜应用。逆行肾盂造影易招致感染，不宜应用。表1 富含草酸的食物肾挫伤：85%，包膜完整或包膜下血肿，无尿外渗肾粉碎伤：3%，明显肾周血肿、血尿、尿外渗，多伴有合并症及 休克男性尿道损伤常见，多发于男性，青壮年居多。肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。按肾创伤所致的病理改变分类突然减速或加速运动如车祸、从高处坠落，引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致弹性差的内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。因此，当上述部位严重损伤时，也要注意有无合并其他脏器损伤。一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘肾挫伤：85%，包膜完整或包膜下血肿，无尿外渗肾挫伤：85
30、%，包膜完整或包膜下血肿，无尿外渗外形微扁，形似栗子，呈圆锥体状，底朝上，尖朝下。代谢 种族病因：高尿酸血/尿症(痛风)急诊尿道修补、端-端吻合术（3）保守治疗中出现以下情况者，需施行手术治疗：轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。在TURP过程中会发生什么？夜间熟睡时，盆底肌肉松弛，更易使尿液自行流出而发生遗尿。尿瘘：如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，形成尿瘘，经久不愈。因此，手术不会切除整个前列腺，但会切除足够的组织以提供良好的排尿通道。不新不旧、不粗不细、不软不硬肾脏损伤的治疗肾脏损伤的治疗：肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤经短期休息可
31、以康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。肾脏损伤的治疗肾脏损伤的治疗：肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。1.紧急治疗：有大出血、休克的病人需迅速给以抢救措施，观察生命体征，进行输血、复苏、同时明确有无合并其他器官损伤，做好手术探查的准备。肾脏损伤的治疗肾脏损伤的治疗：2.保守治疗（1）绝对卧床休息24周，病情稳定，血尿消失后才可以允许病人离床活动，通常损伤后46周肾挫伤才趋于愈合，过早过多离床活动，有可能再度出血，恢复后23个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。（2）密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰
32、、腹部肿块范围有无增大。观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。定期检测血红蛋白和血细胞比容。（3）及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。必要时输血。（4）早期应用广谱抗生素以预防感染。（5）适量使用止痛、镇静剂和止血药物。3 3、手术治疗、手术治疗 （1 1）开放性肾损伤：原则上均需手术探查，特别是枪伤或从前面腹壁进入开放性肾损伤：原则上均需手术探查，特别是枪伤或从前面腹壁进入的锐器伤，需经腹部切口进行手术，清创、缝合及引流并探查腹部脏器有无损伤。的锐器伤，需经腹部切口进行手术，清创、缝合及引流并探查腹部脏器有无损伤。（2 2）闭合性损伤：一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂和肾蒂损伤：
33、立即进行手术。）闭合性损伤：一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂和肾蒂损伤：立即进行手术。（3 3）保守治疗中出现以下情况者，需施行手术治疗：）保守治疗中出现以下情况者，需施行手术治疗：输血补液后仍不能纠正休克者输血补液后仍不能纠正休克者 2424小时内血尿不断加重，血红蛋白降低小时内血尿不断加重，血红蛋白降低 腰部肿块进行性增大腰部肿块进行性增大 X X线提示肾脏严重损伤破坏线提示肾脏严重损伤破坏 疑有合并内脏损伤者疑有合并内脏损伤者肾脏损伤的治疗肾脏损伤的治疗手术方式手术方式肾修补术肾修补术肾部分切除术肾部分切除术肾脏套包术肾脏套包术自体肾移植术自体肾移植术肾血管修补术或肾血管重建术肾血管修补术或
34、肾血管重建术肾切除术肾切除术肾切除指征肾切除指征 肾脏严重碎裂伤，大量出血无法肾脏严重碎裂伤，大量出血无法控制控制 严重肾蒂裂伤或肾血管破裂无法严重肾蒂裂伤或肾血管破裂无法修补或重建修补或重建 肾内血管已有广泛血栓形成者肾内血管已有广泛血栓形成者 肾创伤后感染、坏死及继发性大肾创伤后感染、坏死及继发性大出血出血并发症：并发症：常由血或尿外渗及继发性感染等引起。腹膜后尿囊肿或肾周脓肿常由血或尿外渗及继发性感染等引起。腹膜后尿囊肿或肾周脓肿要切开引流。输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除术。恶要切开引流。输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除术。恶性高血压要做血管修复或肾切除术。动静脉瘘和假性肾
35、动脉瘤应性高血压要做血管修复或肾切除术。动静脉瘘和假性肾动脉瘤应予以修补，如在肾实质内则可行部分肾切除术。持久性血尿可施予以修补，如在肾实质内则可行部分肾切除术。持久性血尿可施行选择性肾动脉造影及栓塞术。行选择性肾动脉造影及栓塞术。输尿管损伤输尿管损伤输尿管位于腹膜后间隙，受到周围组织输尿管位于腹膜后间隙，受到周围组织的良好保护，且有相当的活动范围。因的良好保护，且有相当的活动范围。因此外界暴力所致的输尿管损伤很少见，此外界暴力所致的输尿管损伤很少见，多为医源性损伤。损伤后易被忽视，多多为医源性损伤。损伤后易被忽视，多在出现症状时才被发现，延误医治。在出现症状时才被发现，延误医治。病因病因1.
36、1.开放性手术损伤：常发生在骨盆、后腹膜广泛解剖的手术如结肠、直肠、子开放性手术损伤：常发生在骨盆、后腹膜广泛解剖的手术如结肠、直肠、子宫切除术以及大血管手术，由于解剖较复杂，手术野不清，匆忙止血，大块宫切除术以及大血管手术，由于解剖较复杂，手术野不清，匆忙止血，大块钳夹、结扎致误伤输尿管；肿瘤将输尿管推移或粘连，后腹膜纤维化等会使钳夹、结扎致误伤输尿管；肿瘤将输尿管推移或粘连，后腹膜纤维化等会使手术发生困难，较容易误伤。术时不一定发现损伤。手术发生困难，较容易误伤。术时不一定发现损伤。由于肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官的良好保护，通常不易损伤。病因：高钙尿、高草酸尿、高尿酸尿、低
37、枸橼酸尿等应尽早收集尿液，行尿常规检查，以免贻误诊断。由于持久尿外渗形成的尿囊肿，血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水；发现此类现象要及时报告医生处理。合并内脏损伤发病率，国外资料为60-80%，国内约为33%；肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。肾损伤的发生率在上升，其原因有交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加。开放性手术损伤：常发生在骨盆、后腹膜广泛解剖的手术如结肠、直肠、子宫切除术以及大血管手术，由于解剖较复杂，手术野不清，匆忙止血，大块钳夹、结扎致误伤输尿管；肾裂伤：10%，包膜下血肿、肾周血肿可尿外渗、血 尿（3）及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持
38、足够尿量。五、膀胱损伤的并发症：恶性高血压要做血管修复或肾切除术。在TURP过程中会发生什么？膜部尿道损伤，凡有骨盆骨折者，均要考虑其可能，并需与腹膜外膀胱破裂相鉴别。大出血可引起休克，血肿和尿外渗可继发感染，严重时导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄。挫 伤 膀胱破裂泌尿系梗阻疾病及肿瘤的护理出院前应测定膀胱残余尿量,检查肾功能,如34周仍有排尿不畅或尿失禁者,查明原因,进行必要处理.前列腺会产生营养精子的液体。23日后，如引流液颜色转清，可调慢冲洗速度，或遵医嘱停止膀胱冲洗。应尽早收集尿液，行尿常规检查，以免贻误诊断。病因病因2.2.腔内器械损伤腔内器械损伤 经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、
39、套石、擦刷活检，输尿管经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、套石、擦刷活检，输尿管镜检查、取（碎）石等操作均可发生输尿管损伤。当输尿管有狭窄、扭曲、镜检查、取（碎）石等操作均可发生输尿管损伤。当输尿管有狭窄、扭曲、粘连或炎症时，可能发生输尿管被撕裂、甚至被拉断，务必慎重处理。粘连或炎症时，可能发生输尿管被撕裂、甚至被拉断，务必慎重处理。病因病因3.3.放射性损伤：见于宫颈癌、前列腺等放疗后，使输尿管管壁水肿、出血、坏放射性损伤：见于宫颈癌、前列腺等放疗后，使输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成，造成输尿管梗阻。死、形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成，造成输尿管梗阻。病因病因4.4.外伤：外界
40、暴力引起输尿管损伤多见于枪击伤所致，偶见于锐器刺伤，以及外伤：外界暴力引起输尿管损伤多见于枪击伤所致，偶见于锐器刺伤，以及交通事故、从高处坠落引起输尿管撕裂，常伴有大血管或腹腔内脏器损伤。交通事故、从高处坠落引起输尿管撕裂，常伴有大血管或腹腔内脏器损伤。病理病理依损伤类型、处理时间不同而异，可有挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或断开、依损伤类型、处理时间不同而异，可有挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或断开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。输尿管轻微的挫伤均能治愈，并不撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。输尿管轻微的挫伤均能治愈，并不引起明显的输尿管狭窄。输尿管损伤后发生腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感
41、引起明显的输尿管狭窄。输尿管损伤后发生腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感染后可发生脓毒症。输尿管被结扎或切断，近端被结扎可致该侧肾积水，若染后可发生脓毒症。输尿管被结扎或切断，近端被结扎可致该侧肾积水，若不及时解除梗阻，会造成肾萎缩。双侧均被结扎则发生无尿。输尿管被钳夹、不及时解除梗阻，会造成肾萎缩。双侧均被结扎则发生无尿。输尿管被钳夹、外膜广泛剥离或被缝在阴道残端时，则可发生缺血性坏死。一般在外膜广泛剥离或被缝在阴道残端时，则可发生缺血性坏死。一般在1212周内周内形成尿外渗或尿瘘，伴输尿管狭窄者可致肾积水。形成尿外渗或尿瘘，伴输尿管狭窄者可致肾积水。临床表现临床表现根据损伤的类型和性质，其临床表
42、现不尽相同，如有其他重要脏器同时损伤，根据损伤的类型和性质，其临床表现不尽相同，如有其他重要脏器同时损伤，常可掩盖输尿管损伤的症状：常可掩盖输尿管损伤的症状：1.1.血尿：常见于器械损伤输尿管粘膜，一般血尿会自身缓解和消失。输尿管完血尿：常见于器械损伤输尿管粘膜，一般血尿会自身缓解和消失。输尿管完全断裂者，不一定有血尿出现。故损伤后血尿有无或轻重并不与输尿管损伤全断裂者，不一定有血尿出现。故损伤后血尿有无或轻重并不与输尿管损伤程度一致。程度一致。临床表现临床表现2.2.尿外渗：可发生于损伤时或数日后，尿液由输尿管损伤处渗入后腹膜间隙，尿外渗：可发生于损伤时或数日后，尿液由输尿管损伤处渗入后腹膜
43、间隙，引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、包块及触痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、包块及触痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹腔，则会产生腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现脓毒血症如寒颤、高热。腔，则会产生腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现脓毒血症如寒颤、高热。临床表现临床表现3.3.尿瘘：如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，形成尿瘘，经久不愈。尿瘘：如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，形成尿瘘，经久不愈。4.4.梗阻症状：输尿管被缝扎、结扎后可引起完全梗阻，因肾盂压力增高，可有梗阻症状：输尿管被缝扎、结扎后可引起完全梗阻，因肾盂压力增高，可有患侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩
44、痛及发热等。如孤立肾或双侧输尿管被结患侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等。如孤立肾或双侧输尿管被结扎，则可发生无尿。输尿管狭窄者可致不完全梗阻，也会产生腰部胀痛及发扎，则可发生无尿。输尿管狭窄者可致不完全梗阻，也会产生腰部胀痛及发热等症状。热等症状。诊断 静脉肾盂造影：90%以上患者可得到诊断 伤口流液者：静脉注入印度兰5mg+12.5ml甘露醇有兰色液体流出，诊断准确性高。逆行肾盂造影：帮助确定损伤范围和部位。同位素肾图、B超：对梗阻病例有帮助。盆腔手术：术前作逆行插入输尿管导管，术中作为输尿管标志，可防止其损伤。治疗治疗处理原则先抗休克，处理其他严重的合并损伤，而后处理输尿管损伤。只要
45、病处理原则先抗休克，处理其他严重的合并损伤，而后处理输尿管损伤。只要病情允许，输尿管损伤应尽早修复，以利尿液通畅，保护肾功能。尿外渗应彻情允许，输尿管损伤应尽早修复，以利尿液通畅，保护肾功能。尿外渗应彻底引流，避免继发感染。输尿管挫伤和逆行性插管所致的小穿刺伤可不作特底引流，避免继发感染。输尿管挫伤和逆行性插管所致的小穿刺伤可不作特殊处理。术中和术后早期发现输尿管损伤，在清除外渗尿液后，按具体情况殊处理。术中和术后早期发现输尿管损伤，在清除外渗尿液后，按具体情况处理：处理：1.1.钳夹伤或小穿孔：双钳夹伤或小穿孔：双J J管，近端插入肾盂，远端插入膀胱，留置管，近端插入肾盂，远端插入膀胱，留置
46、7 71010天后经膀胱镜拔除。天后经膀胱镜拔除。2.2.输尿管被结扎：立即去除结扎线。一般会引起该处缺血性坏死，需切除作对输尿管被结扎：立即去除结扎线。一般会引起该处缺血性坏死，需切除作对端吻合，并留置输尿管支架引流管端吻合，并留置输尿管支架引流管3434周。周。3.3.输尿管断离、部分缺损：部位较高时作对端吻合、下输尿管断离、部分缺损：部位较高时作对端吻合、下1/31/3段损伤作输尿管膀段损伤作输尿管膀胱吻合，对输尿管中段或下段部分缺损难以施行上述手术者，也可以将断离胱吻合，对输尿管中段或下段部分缺损难以施行上述手术者，也可以将断离的输尿管与对侧输尿管作端侧吻合等。的输尿管与对侧输尿管作端
47、侧吻合等。晚期并发症治疗晚期并发症治疗1 1、输尿管狭窄：可试行输尿管插管、扩张或留置双、输尿管狭窄：可试行输尿管插管、扩张或留置双J J 型型肾蒂损伤：2%，肾动、静脉主干或分支的部分或全部撕裂，可伴有合并伤和休克，后果严重，死亡率高.肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。凝血机制差者，可给与适当补全血、血小板等，并备足量血待输。解剖：男性以尿生殖膈为界 前尿道：球部和阴茎部 后尿道：前列腺部和膜部肾血管修补术或肾血管重建术轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。肾裂伤：10%，包膜下血肿、肾周血肿可尿外渗、血 尿膀胱造瘘二期尿道修复5ml甘露醇有兰色
48、液体流出，诊断准确性高。常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗，前列腺会产生营养精子的液体。医院性肾损伤-8.一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘567肾挫伤：85%，包膜完整或包膜下血肿，无尿外渗请想像前列腺是一个橙，而尿道是穿透橙延伸的果核。试行导尿：有加重损伤的可能由于肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官的良好保护，通常不易损伤。拔管后仍要观察病情,拔管当天避免下床。原因多与术中止血不彻底、气囊导尿管压迫不够或创面渗血有关。血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血。膀胱损伤的发生：膀胱损伤的发生：膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约约80%80%为钝
49、性伤。为钝性伤。钝性伤患者钝性伤患者70%70%合并骨盆骨折，但仅合并骨盆骨折，但仅10-15%10-15%骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。膀胱破裂是需要急诊处理的外科疾病，否则膀胱破裂是需要急诊处理的外科疾病，否则有可能发生严重的并发症。有可能发生严重的并发症。手术或器械检查也可引起膀胱损伤。手术或器械检查也可引起膀胱损伤。一、膀胱损伤的临床类型和表现：一、膀胱损伤的临床类型和表现：开放性损伤闭合性损伤膀胱损伤 膀胱腹壁漏 膀胱阴道瘘 直肠膀胱瘘 钝性伤膀胱破裂 特殊性挫伤 产伤 腹膜内型 腹膜外型 腹膜内外联合伤 膀胱损伤的临床类型和表现：膀胱损伤的临床类型和表
50、现：膀胱破裂膀胱破裂q 腹膜内型腹膜内型：常发生在膀胱充盈时常发生在膀胱充盈时可引起尿性腹膜炎。可引起尿性腹膜炎。q 腹膜外型：腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗，周围血肿及尿外渗，可引起盆腔组织炎。可引起盆腔组织炎。q 腹膜内外联合伤：腹膜内外联合伤：逆行肾盂造影：帮助确定损伤范围和部位。可可（巧克力）患者因年事高，往往合并有心肺肾等脏器功能的损害，术前应充分估计病人对麻醉与手术的耐受性，对病人的心脑血管、呼吸、内分泌、及神经系统情况等进行全面仔细检查，治疗并发症，等病情稳定后再进行手术。肾粉碎伤：3%，明显肾周血肿、血尿、尿外渗，多伴有合并症及 休克常伴骨盆骨折
